Estudio de hipertensin

arterial y
Aldosteronismo primario
DRA. I. FABIOLA RODRIGUEZ TINOCO

Prevalencia de la hipertensin
arterial
La prevalencia se sita alrededor de 30-40% de la poblacin general, con un marcado
aumento a edades ms avanzadas (Gua Europea)
En el mundo cada ao ocasiona 7.6 millones de fallecimientos (13 a 15% del total)
(Harrison)
La prevalencia actual en Mxico es 31.5% y es ms alta en adultos con obesidad que en
adultos con IMC normal y en DM (GPC IMSS)
El 47.3% de los pacientes desconocen que padeca de HTA
Solo 73.6% reciben tratamiento farmacolgico
Encuesta nacional de salud y nutricin. ENSANUT, 2012
Fauci A, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo, DL, Jameson JL, Loscalzo J:HARRISON Principios De Medicina
Interna. 18a Ed. Mcgraw-hill; 2012.

Definicin y clasificacin de la
hipertensin arterial
La HTA se define como una PAS >= 140 mm Hg o una PAD >=90 mm Hg

Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):880.e1-880.e64e2

Definiciones
Drogas que pueden elevar la presin arterial
Estrgenos
Hierbas

Clase de
droga
HTA
resistente
3 frmacos
1 de ellos diurtico

Ilicitas
AINES

PseudoHTA
PsiquitricosTAD
15mmHgmanguito
Esteroides
>intraarterial.
Simpaticomimticos

Ejemplos comunes
HTA refractaria
Anticonceptivos
orales
4 frmacos
Efedra, ginseng, ma huang
Anfetaminas, cocana

COX-2, ibuprofeno, naproxeno

Pseudoresistencia
Bata blanca
Tcnica inadecuada
Buspirona,carbamacepina, clozapina,
5 min reposo
fluoxetina, litio, antidepresivos tricclicos
Hipertensin
Manguito
Metilprednisolona, prednisona
enmascarada
inadecuado
Descongestionantes, pldoras de dieta

Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):880.e1-880.e64e2

Am Fam Physician. 2010;82(12):1471-1478.

Estudio del paciente:

Hipertensin
Interrogatorio:
Asintomticos.
Cefalea: hipertensin
grave (maana,
Identificar otros factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares
occipital)

Anamesis y exploracin fsica completas

Buscar causa secundaria de hipertensin

Detectar complicaciones

Cuadros coexistentes del aparato cardiovascular

Estilo de vida

Mareos
Palpitaciones
Fatiga fcil
Impotencia

Identificar posibilidades de intervenciones.

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Interna. 18a Ed. Mcgraw-hill; 2012.

Antecedentes importantes del paciente

Duracin de la hipertensin
Tratamientos previos: reacciones efectos adversos
Antecedente familiar de hipertensin y enfermedades cardiovasculares
Antecedentes alimentarios y psicosociales
Otros factores de riesgo: cambio ponderal, dislipidemia, tabaquismo, diabetes,
inactividad fsica
Datos de hipertensin arterial secundaria: antecedentes de nefropata; cambios de
aspecto; debilidad muscular; crisis de sudacin, palpitaciones y temblores; sueo
errtico, ronquidos, somnolencia diurna, sntomas de hipertiroidismo o
hipotiroidismo; empleo de agentes que pueden ser hipertensores
Signos de dao en rgano efector: antecedente de TIA, accidente vascular
cerebral, amaurosis transitoria; angina, infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca
congestiva; funcin sexual
Otros cuadros coexistentes
Fauci A, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo, DL, Jameson JL, Loscalzo J:HARRISON Principios De Medicina
Interna. 18a Ed. Mcgraw-hill; 2012.

Medicin de la presin arterial.

Las mediciones fiables de la presin arterial (TA) dependen de cuidar detalles
de la tcnica y de las circunstancias que privan en la evaluacin.
Normas recientes prohben el uso de esfigmomanmetros de mercurio.
Las mediciones en el consultorio se hacen con instrumentos aneroides.

Fauci A, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo, DL, Jameson JL, Loscalzo J:HARRISON Principios De Medicina
Interna. 18a Ed. Mcgraw-hill; 2012.

Medicin de la presin arterial.

Antes de medir la TA el sujeto debe estar sentado y tranquilo durante 5
minutos en un sitio quieto y aislado con una temperatura ambiental cmoda
JNC7 recomienda cuantificar
El centro del aparato debe estar
a nivel
del coraznlay la anchura del manguito
en
El monitor
forma
ambulatoria
ambulatorio,
inflable debe equivaler a resistencia
40%
mnimo
de la circunferencia
del brazo,
usacomo
tcnica
al oscilometrca
tratamiento,
la
dicho manguito debe abarcar
80%15-30
de lasintomtica,
circunferencia
hipotensin
cada
min
y no se la de esa zona.
utiliza
insuficiencia
sistemticamente
del sistema
autnomo
en la practica
y la hipertensin
diaria
La velocidad con que se desinfla (2episdica.
mmHg/seg)

La presin sistlica es el primero de dos ruidos de Korotkoff regulares de

golpeteo y la diastlica es el ltimo ruidos regular de Korotkoff
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Interna. 18a Ed. Mcgraw-hill; 2012.
Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):880.e1-880.e64e2

Exploracin fsica
Complexin (peso y talla)

Cuantificar en ambos brazos la TA, decbito, sedente y de pie (en busca de

hipotensin postural)

Aun si el pulso femoral es normal, habr que medir la TA en extremidad

plvica <30 aos

Frecuencia cardiaca (sujetos hipertensos tienen mayor prevalencia de

fibrilacin auricular

Cuello: agrandamiento de glndula tiroides, pulsos y soplos en cartida y

femoral

Palpacin de pulsos: femoral y pedio

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Interna. 18a Ed. Mcgraw-hill; 2012.

Exploracin fsica
Fondo de ojo: reflejo luminoso arteriolar, defectos en los cruces
arteriovenosos, hemorragias y exudados, papiledema
(hipertensin maligna)
Corazn: segundo ruido intenso por cierre de la vlvula artica,
cuarto ruidos (galope S4) atribuidos a que la aurcula se contrae
contra un VI poco flexible
HVI se detecta por el impulso apical agrandado, sostenido y
desplazado en sentido lateral. Datos de insuficiencia cardiaca
Soplo abdominal en especial que se lateraliza y se extiende la
sstole a parte de la distole, plantea la posibilidad de
hipertensin renovascular
En el abdomen es posible palpar los riones de individuos con
nefropata poliqustica
Exploracin del sistema nervioso
Fauci A, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo, DL, Jameson JL, Loscalzo J:HARRISON Principios De Medicina
Interna. 18a Ed. Mcgraw-hill; 2012.

Mtodos de laboratorio
Pruebas bsicas de laboratorio para evaluacin inicial
rgano o sistema

Estudios

Riones

Anlisis microscpico de orina, excrecin

de albmina, BUN, creatinina o ambas en
suero

Aparato endocrino

En suero, sodio, potasio, calcio, TSH??

Metabolismo

Glucemia con sujeto en ayunas, colesterol

total, colesterol HDL y LDL, triglicridos

Otro

Valor hematocrito, electrocardiograma

Fauci A, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo, DL, Jameson JL, Loscalzo J:HARRISON Principios De Medicina
Interna. 18a Ed. Mcgraw-hill; 2012.

Clasificacin etiolgica.
Hipertensin
arterial
primaria o
esencial

Hipertensin
arterial
secundaria

Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):880.e1-880.e64e2

Hipertensin arterial secundaria

La hipertensin secundaria es un tipo de

hipertensin con una causa subyacente,
potencialmente corregible.

Am Fam Physician. 2010;82(12):14711478.

Sospecha de HTA secundaria

Edad <30 aos, sin factor de riesgo
Subida marcada de la PA
Aparicin o empeoramiento repentino de la HTA
Mala respuesta de la PA al tratamiento farmacolgico
Dao orgnico desproporcionado para la duracin de la
HTA

Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):880.e1-880.e64e2

Signos y sntomas que sugieren causa especfica de hipertensin secundaria

Signo/sntoma

Posible causa secundaria

Test diagnostico

Diferencia de presin arterial >20 mm

Hg entre brazo y pierna. Retraso o
ausencia de pulsos femorales

Coartacin de la aorta

IRM (adultos)
Ecocardiografa transtorcica (nios)

Incremento de creatinina srica (>0.51 mg/dl) despus de iniciar IECA o

ARA. Soplo renal

Estenosis de la arteria renal

AngioTAC. USG doppler de arterias renales. IRM

con gadolinio

Taquicardia/bradicardia
Intolerancia al calor o frio
Constipacin o diarrea
Ciclos menstruales irregulares o
ausentes

Desordenes tiroideos

TSH

Hipokalemia

Aldosteronismo

Niveles de renina y aldosterona para calcular el

ndice aldosterona/renina

Somnolencia diurna
Ronquidos
Apnea obstructiva del sueo

Apnea obstructiva del sueo

Polisomnografia
Score clnico de apnea obstructiva con oximetra
de pulso nocturno

Flushing, Cefalea
Presin sangunea lbiles, Hipotensin
ortosttica, Palpitaciones
Transpiracin, Sncope

Feocromocitoma

Metanefrinas en orina de 24 hrs

Giba de bfalo
Obesidad central
Fascies de luna
estras

Sndrome de Cushing

Cortisol en orina de 24 hrs

Cortisol saliva nocturno
Supresin con dexametasona

Am Fam Physician. 2010;82(12):1471-

Causas de Hipertensin por edad, ms comunes

Grupo de edad

Porcentaje de
hipertensin con una
causas subyacente

Etiologas ms comunes

Nios (nacimiento a 12
aos)

70-85%

Enfermedad renal
parenquimatosa,
coartacin de la aorta

Adolescentes (12-18 aos)

10-15%

Enfermedad
parenquimatosa renal,
coartacin de la aorta

Adultos jvenes (19-39

aos)

5%

Disfuncin tiroidea,
displasia fibromuscular,
Enfermedad renal
parenquimatosa

Adultos de edad media

(40-64 aos)

8-12%

Aldosteronismo, disfuncin
tiroidea, apnea obstructiva
del sueo, feocromocitoma

Otros adultos (645 aos y

ms)

17%

Estenosis de la arteria
por aterosclerosis,
Am renal
Fam Physician.
2010;82(12):1471insuficiencia renal,
1478.
hipotiroidismo

Am Fam Physician. 2010;82(12):1471-

Aldosteronismo
primario

Epidemiologa.
Incidencia 1% hasta el 15% de personas hipertensas
Ms frecuente en mujeres
Mayor incidencia entre la 4ta y 5ta dcada de la vida

Corteza suprarrenal e hipertensin arterial de origen endocrino. Williams tratado de endocrinologa. H Kronen
530-536

Corteza suprarrenal e hipertensin arterial de origen endocrino. Williams tratado de endocrinologa. H Kronen
530-536

Hipertensin
Clnic
a

Hipokalemia
Adenomas adrenales 30%
Etiolog
a

Asociacin con:
Feocromocitoma
Hiperparatiroidismo
Acromegalia

Hiperplasia adrenal 70%

Raramente carcinomas o causas
genticas
Cncer ectpico (arrenoblastoma de
ovario)

Corteza suprarrenal e hipertensin arterial de origen endocrino. Williams tratado de endocrinologa. H Kronen
530-536

Diagnstico
Hipertensin refractaria (>3 frmacos antihipertensivos)
Hipokalemia espontnea (<3.5 mEq/L)

En conjuncin con la imposibilidad

de normalizar los niveles de K
Hipokalemia severa durante terapia diurtica (<3 mEq/L)
despus de 2
a 4 semanas de haber suspendido
el diurtico y que no mejora con la
adicin de suplementos de potasio

Corteza suprarrenal e hipertensin arterial de origen endocrino. Williams tratado de endocrinologa. H Kronen
530-536

Sospecha clnica
Estudios de imagen

Medicin de 18
hidroxicorticosterona

Raznbajo
>30:1de
Nivel
IRC:
aldosterona
>20ng/100
renina:
Disminuye
ml
Afroestadouniden
Sensibilidad 90%
eliminacin
de
ses
Especificidad 91%
aldosterona
adenoma
Ancianos

Antagonis
tas de la
aldostero
na
IECA
ARA

Prueba de
supresin salina
para determinar
niveles de
aldosterona Goteo
en
orina de 24 hrs
Medicin de la
actividad
plasmtica
aldosterona/ren
ina

Increment
an nivel
de renina

TAC
RMN
Gammagra
ma

Medicin selectiva
en venas adrenales
(confirmacin del dx
y diferenciacin
entre adenoma e
hiperplasia)

Razn
aldosterona
ipsolateral/co
ntralateral
>10

endovenoso de 2
L de sol salina
isotnica en un
lapso de 4 hrs

Corteza suprarrenal e hipertensin arterial de origen endocrino. Williams tratado de endocrinologa. H Kronen
530-536

Corteza suprarrenal e hipertensin arterial de origen endocrino. Williams tratado de endocrinologa. H Kronen
530-536

Tratamiento
Adenoma= ciruga (mejora hipertensin, no en hiperplasia)
Extirpacin de suprarrenal curacin 40-70% en adenoma
Qx solo cuando se controla da hipertensin y la hipopotasemia
90 das despus de la qx puede haber hipoaldosteronismo transitorio que origine
hiperpotasemia= diurtico o fludrocortisona
Hiperplasia de ambas suprarrenales: tx mdico, antagonista de aldosterona y otros diurticos
que ahorren potasio

Corteza suprarrenal e hipertensin arterial de origen endocrino. Williams tratado de endocrinologa. H Kronen
530-536

Hiperaldosteronismo remediable
con glucocorticoides
Trastorno raro
Autosmico dominante
Monognico
Hipertensin moderada o intensa desde edades tempranas
Hipopotasemia comn es leve o no aparece
Por medio de un gen quimrico en el cromosoma 8, la ACTH tambin regula la secrecin de
aldosterona en la zona fasciculada = la zona fasciculada hay produccin excesiva de
aldosterona y esteroides hbridos (18-hidroxicortisol y 18-oxicortisol) por la oxidacin de
cortisol
Dx: cifras de excrecin de esteroides hbridos en orina, que son 20-30 veces mayores que la
normal
Tx supresin de ACTH con dosis bajas de glucocorticoides corrige el hiperaldosteronismo, la
hipertensin y la hipopotasemia. Espironolactona otra opcin teraputica