Gases irritantes y Asfixiantes

Dr. Jos Valle Bayona

Jefe de Certificacin en SSO
jvalle@isem.org.pe
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Gases

C LA S IFIC A C I N

Segn el mecanismo de accin por el

que produzcan su toxicidad, se

distinguen dos grupos:
IRRITANTES

NO IRRITANTES

Ejercen su efecto irritando la va area.

Su accin irritante la efectan no slo
sobre el tracto respiratorio sino sobre
todas las mucosas con las que entra en
contacto.

Sin accin local. Se absorben hacia la

sangre, ejerciendo su efecto a nivel
sistmico, interfiriendo en la cadena
respiratoria tisular, provocando hipoxia.
Se les denomina Gases Asfixiantes.
Otros desplazan el O2 del aire inspirado.
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Dixido de Azufre
Gas irritante incoloro.
Mecanismo de accin:
En contacto con membranas hmedas SO2 forma cido
sulfuroso, resultando en grave irritacin. Casi el 90 % de SO2
inhalado es absorbido en el tracto respiratorio superior; causa
bronco-constriccin.
Exposicin a 5-10 ppm causa grave broncoespasmo en
pulmones normales, 10-20 % de individuos sanos presentan
dificultades respiratorias en las exposiciones inferiores,
asmticos estn particularmente en riesgo.
Existen evidencias que la exposicin industrial crnica produce
adaptacin.
Sntomas:
Irritacin de los ojos, nariz y garganta; reflejo broncoconstriccin.
Con la exposicin severa puede ocurrir edema pulmonar de
aparicin tarda. La exposicin crnica se ha asociado con la
agravacin de la enfermedad cardiopulmonar.

Dixido de Azufre
Otros efectos
Irritacin y dao en piel.
Ojos (kerato-conjuntivitis, ulceraciones
profundas de la crnea, lesiones en los
prpados).

Dixido de Azufre
Evaluaciones
TWA 2,0 ppm, 5 mg/m3
STEL/VALOR TECHO: 5 ppm, 10 mg/m3

Dixido de Azufre

Monxido de Carbono
T X IC O C IN TIC A Y FIS IO PATO LO G A
Absorcin directamente proporcional a:

tiempo de exposicin y a la velocidad de

ventilacin alveolar y del ejercicio
realizado.
CO se une con la Hb con afinidad 210-270
veces superior a la del O2
(carboxihemoglobina).
15-20% del CO se une a otras hemoprotenas (tisular): mioglobina, citocromo
oxidasa, citocromo P450 ehidroperoxidasa.
Mioglobina cardaca afinidad 40 veces.

Monxido de Carbono

CLNICA

Est ms relacionada con la unin del CO a los

citocromos que a los niveles de carboxihemoglobina.
Sntomas clnicos segn los niveles de carboxihemoglobina

10-20%

20-30%

30-40%
de la

50-60%

--- Dolor de cabeza, disnea de esfuerzo, debilidad.

----Intensa migraa y nauseas.
----Intensa migraa, nauseas y vmitos, alteracin
visin y alteracin del nivel de conciencia.
--- Confusin, sncope, convulsiones y coma.
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Monxido de Carbono

SINTOMAS

SNC: cefalea, fotofobia, vrtigo, nauseas,

irritabilidad, alteraciones cognitivas, ataxia,

convulsiones, alteracin de conciencia.
CV: arritmias, angina y/o infarto, disnea de
esfuerzo, hipotensin ,taquicardia, insuficiencia
cardiaca.
Pulmn: respiracin superficial, taquipnea y
disnea, son los ms frecuentes. Edema pulmonar no
cardiognico y hemorragia pulmonar.
Rin: por rabdomiolisis y mioglobinuria produce
necrosis tubular e IRA.
Otros: Cianosis, alteraciones visuales, hemorragias
retinianas, hipoacusia, nistagmus y acfenos.
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Monxido de carbono

D IA G N S TIC O

Antecedentes y cuadro clnico.

Determinacin de niveles de

carboxihemoglobina, previa a la
administracin de O2.
GSA, poco ayudan.
Pruebas de funcin renal.
ELP y orina.
Hemograma y pruebas de coagulacin.
Rx de trax.
ECG.
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Monxido de carbono
Evaluaciones
Carboxihemoglobina en sangre. Al final del
turno del ltimo da de la semana de trabajo
3,5% de Hemoglobina
CO en la ltima parte del aire exhalado. Al
final del turno. 1,5% de Hemoglobina.
TWA 35 ppm, 40 mg/m3; CL 200ppm, 229
mg/m3

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11

Monxido de carbono

TR ATA M IEN TO

Debe iniciarse a nivel extrahospitalario.

RETIRAR DE LA FUENTE
DE EXPOSICIN

O2 HIPERBRICO
Vida media del CO

OXGENO AL 100%

ANTIARRITMICOS

OJO con Tto acidosis, efectos del CO.

Se trata slo con aporte de O2
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Monxido de carbono

C R ITER IO S D E H O S P ITA LIZ A C I N

Historia
de disminucin
del nivel de conciencia.
(C
h ale,
S .)

Alteraciones neurolgicas que no mejoran con tratamiento con

oxgeno al 100%.

Dficits neurolgicos
neuropata.

Evidencia clnica o ECG de isquemia o arritmias cardacas.

Acidosis metablica.

Radiografa de trax anormal.

Pacientes
embarazadas
con
algn
carboxihemoglobinemia superior a 10%.

Intoxicacin como intento de suicidio.

Niveles de carboxihemoglobina por encima del 40%.

Niveles
clnico.

importantes,

ataxia,

convulsiones

sntoma

con

de carboxihemoglobina entre 25-39% segn juicio

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Monxido de carbono

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Cianuro

T X IC O C IN TIC A

Vas de ingreso: oral, respiratoria y

cutnea.
Absorcin rpida, segundos por va
respiratoria y 30 minutos por va digestiva
(pH alcalino la retarda).
Efectos rpidos, excepto en los precursores
del cianuro.
Un 60% se transporta unido a protenas
plasmticas, una pequea parte a hemates
y el resto en forma libre.
Se elimina en un 80% en forma de
tiocianato(hgado, es menos txico), por va
renal. El otro 20% por va renal y pulmonar
unido a cianocobalamina, cistena y

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Cianuro
CN

FIS IO PATO LO G A

se une con enzimas mitocondriales del

complejo citocromo oxidasa A3, inhibiendo la
cadena respiratoria celular al impedir el transporte
de electrones, que provoca finalmente el bloqueo
del ultimo paso de la fosforilacin oxidativa, base
del metabolismo aerbico celular. Inicialmente el
cianuro se une a la porcin proteica de la enzima y
finalmente al in frrico.
El efecto final es un acmulo de piruvato al
bloquearse el ciclo de Krebbs, que debe ser
metabolizado hacia lactato, lo que conduce a una
acidosis lctica.
Tambin puede unirse a otras protenas como la
nitrato reductasa, catalasa y mioglobina, que
intervienen en el metabolismo lipdico y en el16

Cianuro

MECANISMO

CN deteriora la actividad de la citocromo oxidasa resultante

en la disminucin de la produccin de ATP, la disminucin
de uso de O2 e hipoxia celular. CN tambin es
directamente neurotxico.
Efectos :
Disminucin del metabolismo oxidativo
Mayor gluclisis
Disminucin de la actividad GABA (a travs de la
disminucin de produccin de GABA ).
Dao SNC se produce en el cuerpo calloso, corpus striata,
hipocampo y sustancia negra.
Sntomas:
CNS: dolor de cabeza, ansiedad, agitacin, confusin,
letargo y coma
CV: bradicardia, hipotensin
GI: dolor abdominal, nuseas, vmitos debido a gastritis
hemorrgica.

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Cianuro
Efectos
La exposicin a gases
de CN y CO a menudo
se produce
simultneamente y por
separado en las mismas
circunstancias. La
toxicidad a CN se debe
sospechar en una
intoxicacin con CO si
el paciente no responde
al oxgeno a 100 % . La
toxicidad de CN & CO
es sinrgica.
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18

Cianuro

D IA G N S TIC O

Se sospecha por antecedentes, la clnica es

inespecfica.
La determinacin de los niveles de cianuro da el
diagnstico definitivo, pero requiere de tcnicas
complejas y de larga duracin, poco til en el
manejo urgente del intoxicado.
Test de Lee Jones, rpido pero inespecfico.
Determina la existencia de cianuro en el
contenido gstrico. Sera til para las
intoxicaciones con sales de cianuro o amigdalina
cuya va de entrada es la digestiva.Es tambin
positivo en intoxicaciones con salicilatos,
barbitricos, antidepresivos, fenotiacinas y
benzodiacepinas.
pO2 sangre venosa extremadamente alta.

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Cianuro

C LN IC A

La aparicin de los sntomas depende de la velocidad de absorcin

y de la gravedad de la intoxicacin.
Exposiciones respiratorias >270ppm-- muerte en menos de un
minuto.
Los rganos ms afectados son el SNC y el sistema cardiovascular.
No existen sntomas especficos, el diagnstico se basa en la
sospecha de la intoxicacin. Existen slo dos hallazgos que pueden
orientarnos y que son clsicos: el olor a almendras amargas y la
desaparicin de la diferencia entre arterias y venas a nivel de la
retina, por a una disminucin en la diferencia arteriovenosa de
oxgeno, al disminuir la extraccin tisular de oxgeno.
Inicialmente: cefalea, vrtigo, ansiedad, disnea, taquicardia,
hipertensin, nauseas, vmitos. En casos graves: alteracin de
conciencia,
trismus,
opisttono,
convulsiones,
arritmias,
bradicardia e hipotensin.

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Cianuro

TRATAMIENTO

Kit de antdoto ante la sospecha de exposicin .

Contiene nitrato amilo, nitrito de sodio y tiosulfato de sodio.
Genera methahemoglobina; CN tiene una mayor afinidad por
methahemoglobina que por el citocromo oxidasa.
La cyanohemoglobina formada reacciona con un grupo de
sulfato de forma tiocianato.
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Cianuro

U S O Y D O S IS D EL N ITR ITO D E
Se abre una ampolla y se moja una gasa
A Mque
ILOse

coloca en la entrada de la va area, para ser

inhalado durante 30 segundos cada minuto, con
ello se consigue una metahemoglobinemia del
5%. Una vez que se dispone de va venosa, se
inicia administracin de nitrato sdico en
solucin al 3% a una dosis de 0.9 Mg./Kg./gr. de
hemoglobina, hasta una dosis mxima de 300450 Mg, a una velocidad de 2-5 ml/min. En caso
de no producirse respuesta repetir el
tratamiento a los 30 minutos, pero con la mitad
de dosis. Con ello se consiguen niveles de
metahemoglinemia del 20-30%, los cuales

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Cianuro

TR ATA M IEN TO (I)

Soporte vital avanzado.

Tratamiento sintomtico de las complicaciones.
Ingreso por va digestiva: SNG, lavado gstrico,

carbn activado, catrtico.

Lavado intenso de la piel, si el ingreso es por esta
va.
Tratamiento especfico con Nitrito de Amilo,
inicialmente por va inhalatoria, luego seguir por
va IV con Nitrato Sdico. Se basa en la produccin
iatrognica de meta hemoglobina, que compite
con la citocromo oxidasa por su unin con el
cianuro, extrayndolo de la clula, lo lleva al
hgado, donde se une al tiosulfato para la
produccin de tiocianato, que se elimina por el
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Cianuro

TR ATA M IEN TO (II)

Luego del antdoto, administrar Tiosulfato Sdico,

como dador de grupos sulfuros, que facilitan la

conversin del cianuro en tiocianato a nivel heptico.
Dosis: 12,5gr en solucin al 25%, es decir 50ml IV.
Hidroxicobalamina (Vit. B12), posible antdoto, al
tener ms afinidad por el cianuro que la citocromo
oxidasa. Al unirse al cianuro, se forma
cianocobalamina que se elimina por el rin. Dosis:
4grs IV. Tiene la ventaja de no producir
metahemoglobinemia ni hipotensin como los
nitratos.
Otros tratamientos no han demostrado ser efectivos,
como el uso del EDTA-Cobalto (es cardiotxico), O2
hiperbrico.
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Cianuro
Evaluaciones
TWA 5 mg/m3 (OSHA); CL 4,7 ppm, 5
mg/m3 (NIOSH)

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Cianuro

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Sulfuro de Hidrgeno
Inflamable, incoloro y ms denso que el aire,

tiende a acumularse en las zonas bajas y en

espacios reducidos.
A niveles bajos olor de huevos podridos y a un
nivel ligeramente ms alto es una de las vas
respiratorias superiores e irritante pulmonar.
Fatiga olfativa y riesgo de inhalacin txica,
particularmente en rescatadores.
Mecanismo:
H2S es inhibidor de citocromo oxidasa (similar
al cianuro)
La hipoxia tisular conduce a la hipoxia celular
y acidosis lctica
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Sulfuro de Hidrgeno

Efectos vs C on cen tracion es

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Sulfuro de Hidrgeno
C LN IC A (I)
El

sntoma ms frecuente es la disminucin

transitoria del nivel de conciencia, que aparece en
el 75 % de los casos, de forma brusca y que se
suele acompaar de recuperacin espontnea,
sobretodo si se retira rpidamente al intoxicado
de la fuente de exposicin.
Las manifestaciones neurolgicas ms frecuentes
son
sincope,
coma,
focalizacin,
cefalea,
agitacin, somnolencia, convulsiones, opisttonos,
mareo.
Apnea (centro respiratorio) y riesgo de paro
cardaco y muerte.
Cianosis
por
la
insuficiencia
respiratoria
secundaria al edema pulmonar, hipoperfusin 29

Sulfuro de Hidrgeno
C LN IC A (II)
Por

efecto irritativo sobre la mucosa

respiratoria hay tos, disnea, hemoptisis,
dolor torcico, edema pulmonar.
Secundariamente
a
la
hipoxia:
alteraciones cardiovasculares (arritmias,
isquemia miocrdica, hipotensin)
Otros sntomas: nuseas y vmitos por
efecto irritativo sobre la mucosa
gastrointestinal;
queratoconjuntivitis,
fotofobia, alteraciones de la visin. A
nivel cutneo adems de cianosis
pueden aparecer reas eritematosas.

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Sulfuro de Hidrgeno
TR ATA M IEN TO
Retirar del ambiente contaminado. Proteccin

del personal de rescate.

Soporte vital. O2 100%.
Volmen e intropos para el manejo de la
hipotensin.
Furosemida, nitratos y ventilacin mecnica en
caso EPA.
Lavado copioso piel y ojos.
Diazepam y fenitona en caso convulsiones.
O2 hiperbrico, uso controvertido.
Nitrito de amilo y nitrato sdico, idem cianuro,
no se ha demostrado mayor beneficio v/s
soporte vital slo.

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Sulfuro de Hidrgeno
EV A LU A C IO N ES
Hg inorgnico total en orina . Antes del
turno 35 ug/g creatinina
Hg inorgnico total en sangre. Al final del
turno del ltimo da de la semana de
trabajo 15 ug/L
TWA 0,05 mg/m3

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32

Sulfuro de Hidrgeno

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