DOLOR:

FISIOPATOLOGA Y
TRATAMIENTO
M. Cs. ERNESTO PAUL MEDINA PAREDES
MEDICINA INTERNA
ESSALUD - CAJAMARCA

INTRODUCCIN
GENERALIDADES

INTRODUCCIN
Los objetivos de la medicina son mantener y restablecer la

salud y aliviar los sufrimientos.

El dolor es un signo de enfermedad, y es tambin el motivo
que con mayor frecuencia lleva al paciente a consultar al
mdico.
La funcin del sistema sensorial es proteger al cuerpo y
conservar la homeostasis; realiza esa funcin al detectar,
localizar e identificar elementos nocivos para los tejidos.

SISTEMA SENSORIAL
El

dolor es una sensacin desagradable que se concentra en

alguna parte del cuerpo. Se describe a menudo como un
proceso penetrante o destructivo de los tejidos o como una
reaccin emocional o corporal.
Estas caractersticas se corresponden con la dualidad del dolor,
que es tanto una sensacin como una emocin.
Se caracterizan por producir un estado de excitacin y de estrs
que conlleva una mayor PA, de la FC, del pupilar y de
[cortisol] sricos. Suele haber contracciones musculares locales.

El nociceptor aferente primario

En los nervios perifricos se encuentran los axones de tres clases

distintas de neuronas: las neuronas sensoriales aferentes, las

neuronas motoras y las neuronas simpticas posganglionares.
Los cuerpos celulares de las neuronas aferentes primarias estn
situados en los ganglios de las races dorsales.
Las fibras ms gruesas: A-beta (A), producen respuestas
mximas frente a los roces ligeros (tacto superficial) o ante los
estmulos del movimiento; estas fibras se encuentran
principalmente en los nervios que se distribuyen por la piel. En
personas normales, la excitacin de estas fibras no produce dolor.

El nociceptor aferente primario

Las fibras A mielnicas y finas, y las fibras amielnicas tipo C. Se

encuentran en nervios de la piel y en estructuras somticas y

viscerales profundas. Algunos tejidos, como la crnea, slo
poseen fibras aferentes A y C.
La mayora de fibras aferentes A y C slo producen respuestas
mximas con estmulos intensos (dolorosos) y despiertan la
sensacin subjetiva de dolor cuando se las somete a estmulos
elctricos; esto las define como nociceptores aferentes primarios
(receptores del dolor). La capacidad para detectar los estmulos
dolorosos desaparece por completo al bloquear los axones A y C.

Componentes de un nervio cutneo tpico. Se advierten dos categoras

funcionales bien definidas de los axones: aferentes primarios con pericarin en el
ganglio de la raz dorsal y fibras posganglionares simpticas con pericarin en el
ganglio simptico. Entre los aferentes primarios estn los axones de gran
dimetro mielnicos (A), los mielnicos de dimetro fino (A) y los amielnicos
(C). Todas las fibras posganglionares simpticas son amielnicas.

El nociceptor aferente primario

Cada

uno de los nociceptores aferentes primarios puede

responder a distintas clases de estmulos nocivos. Por
ejemplo, la mayora de los nociceptores responden al calor; a
los estmulos mecnicos intensos, como un pellizco; y a la
aplicacin de sustancias qumicas irritantes.

Sensibilizacin
Aplicando

estmulos intensos, repetidos, o prolongados a un

tejido lesionado o inflamado se observa que el umbral de
excitacin de los nociceptores aferentes primarios sufre un
descenso y que la frecuencia de descarga aumenta
cualquiera que sea la intensidad del estmulo. Este proceso,
llamado sensibilizacin, est favorecido por los mediadores
de la inflamacin.

Sensibilizacin
En

los tejidos sensibilizados, los estmulos normalmente

innocuos pueden producir dolor. La sensibilizacin tiene
importancia clnica, ya que contribuye al dolor provocado por
el contacto o la presin, al dolor de la inflamacin y a la
hiperalgesia.
La sensibilizacin adquiere particular importancia en el caso
del dolor espontneo y el originado por la palpacin de
tejidos profundos.

Sensibilizacin
Gran parte de fibras aferentes A y C que inervan las vsceras

son completamente insensibles en los tejidos normales, no

lesionados ni inflamados. Es decir, no responden a los
estmulos mecnicos o trmicos conocidos ni producen
espontneamente ningn impulso. Sin embargo, cuando
aparecen mediadores de la inflamacin, estas fibras aferentes
se vuelven sensibles a los estmulos mecnicos.

Inflamacin inducida por los

nociceptores

En general, los nociceptores contienen mediadores

polipeptdicos que se liberan cuando las terminales

perifricas se estimulan.

Inflamacin inducida por los

nociceptores
La

sustancia P que liberan los nociceptores aferentes

primarios desempea muchas actividades biolgicas: es un
potente vasodilatador, produce desgranulacin de los
mastocitos y quimiotaxis de los leucocitos, y aumenta la
produccin y la liberacin de los mediadores de la
inflamacin.

Fenmenos que culminan en activacin,

sensibilizacin
y
propagacin
de
la
sensibilizacin de terminaciones nociceptoras
aferentes primarias.
A. Activacin directa por presin intensa y
lesin celular consecutiva. La lesin celular
induce disminucin del pH (H1), es decir la
acidificacin del medio, y origina la liberacin
de
potasio
(K1)
y
la
sntesis
de
prostaglandinas
(PG)
y
bradicinina
(bradykinin,
BK).
Las
prostaglandinas
intensifican la sensibilidad de la terminacin
a la bradicinina y otras sustancias algenas.
B. Activacin secundaria. Los impulsos
generados en la terminacin estimulada se
propagan no slo a la mdula espinal, sino
tambin a otras ramas terminales, en las que
inducen la liberacin de pptidos, incluida la
sustancia P (SP). Esta ltima origina
vasodilatacin y edema neurgeno, con
mayor acumulacin de bradicinina. La
sustancia P tambin induce la liberacin de

VIAS CENTRALES DEL DOLOR

La mdula espinal y el dolor irradiado

Los axones de los nociceptores aferentes primarios penetran a

travs de las races dorsales en la mdula espinal y terminan
en las astas posteriores de la sustancia gris medular.
Las terminales de los axones aferentes primarios contactan
con neuronas medulares que transmiten las seales dolorosas
a las regiones del encfalo encargadas de la percepcin del
dolor. El axn de cada neurona aferente primaria se pone en
contacto con muchas neuronas medulares, y en cada neurona
medular confluyen los impulsos procedentes de muchas fibras
aferentes primarias.

Hiptesis de convergencia-proyeccin del dolor irradiado ("referido"). Segn

esta hiptesis, los nociceptores aferentes viscerales convergen en las
mismas neuronas de proyeccin del dolor que las aferentes de estructuras
somticas en que ste es percibido. El encfalo no tiene forma de saber
cul fue el punto real de origen de los estmulos que recibe y "proyecta"
errneamente la sensacin a la estructura somtica.

VIAS CENTRALES DEL DOLOR

Vas ascendentes del dolor
La

mayor parte de neuronas medulares que reciben impulsos

procedentes de los nociceptores aferentes primarios envan
sus axones al tlamo contralateral.
Estos axones forman el haz espinotalmico contralateral que
ocupa la sustancia blanca anterolateral de la mdula espinal,
el borde externo del bulbo raqudeo, y la porcin lateral de la
protuberancia y el mesencfalo.
El haz espinotalmico resulta esencial para conducir las
sensaciones dolorosas del ser humano; su interrupcin
provoca un dficit permanente de la discriminacin del dolor y
la temperatura.

VIAS CENTRALES DEL DOLOR

Modulacin del dolor

La poderosa influencia que ejercen los factores psicolgicos y la

misma expectativa del dolor sobre la intensidad con que se
perciben las sensaciones dolorosas indica claramente que existen
circuitos cerebrales capaces de modular la actividad de las vas
transmisoras del dolor.
Uno de estos circuitos tiene conexiones con el hipotlamo, el
mesencfalo y el bulbo raqudeo, y que controla selectivamente a
las neuronas medulares que transmiten el dolor a lo largo de una
va descendente

VIAS CENTRALES DEL DOLOR

Dolor Neuroptico
Las

sensaciones dolorosas pueden desaparecer o disminuir

cuando existen lesiones del sistema nervioso central y perifrico.
Paradjicamente, las lesiones o trastornos funcionales del
sistema nervioso pueden producir dolor.
Por ejemplo, las lesiones de los nervios perifricos (como ocurre
en la neuropata diabtica) o de las neuronas aferentes primarias
(como en el herpes zoster) producen dolores irradiados en la
regin del cuerpo que normalmente est inervada por los
nervios lesionados.

VIAS CENTRALES DEL DOLOR

Dolor Neuroptico
Tambin,

aunque con menor frecuencia, hay dolores que se

vinculan a ciertas lesiones del sistema nervioso central,
especialmente las del tlamo y el haz espinotalmico. Estos
dolores neuropticos suelen ser intensos y bastante
refractarios a los tratamientos habituales del dolor.

VIAS CENTRALES DEL DOLOR

Dolor Neuroptico
El

dolor neuroptico tiene propiedades extraas; semeja un

hormigueo, quemazn o descarga elctrica, y los roces muy
suaves pueden desencadenarlo, datos todos que son diferentes
en otras clases de dolor.
En la exploracin, es caracterstico que se descubra un dficit
sensorial en el territorio del dolor. La hiperpata tambin es un
signo caracterstico del dolor neuroptico; la persona suele
quejarse de que los estmulos cinticos ms insignificantes
desencadenan dolor intenssimo (alodinia).
Es de inters clnico el hecho de que la lidocana tpica al 5%,
aplicada en la forma de parches, sea eficaz en individuos con
neuralgia posherptica cuyo signo sobresaliente es la alodinia.

DOLOR MANTENIDO POR EL SISTEMA

SIMPTICO
Cierto

nmero de pacientes que padecen una lesin de los

nervios perifricos sufren dolores quemantes (causalgia) en el
territorio de distribucin de esos nervios. Por lo comn, el
dolor aparece horas, das o incluso semanas despus de la
lesin, y conlleva hinchazn del miembro, osteoporosis
periarticular y lesiones artrticas en las articulaciones distales.

DOLOR MANTENIDO POR EL SISTEMA

SIMPTICO
El

bloqueo de la inervacin simptica de la extremidad

afectada alivia de manera impresionante e inmediata el dolor.
Los nociceptores aferentes primarios lesionados adquieren
sensibilidad adrenrgica y es posible activarlos por
estimulacin de la corriente simptica centrfuga.

DOLOR AGUDO
MEDIDAS TERAPUTICAS

DOLOR AGUDO
Tratamiento
El

tratamiento ptimo de cualquier tipo de dolor sera

eliminar su causa; en esa situacin siempre se hara en
primer lugar el diagnstico antes de formular planes
teraputicos. A veces la correccin del cuadro primario no
alivia inmediatamente el dolor.

DOLOR CRNICO
RETOS TERAPUTICOS

DOLOR CRNICO
Hay varios factores que pueden generar, perpetuar, o agravar

el dolor crnico. En primer lugar, el paciente puede tener slo

una enfermedad que sea singularmente dolorosa e incurable
en el momento actual. La artritis, el cncer, las jaquecas, la
fibromialgia y la neuropata diabtica son ejemplos de esto.
En segundo lugar, puede haber factores secundarios de
cronicidad que se inician con la enfermedad y que perduran
una vez curada sta, ejemplo las lesiones de los nervios
sensoriales, los impulsos simpticos eferentes y las
contracciones musculares reflejas dolorosas. Por ltimo, hay
varios procesos psicolgicos que pueden agudizar o incluso
originar el dolor.

DOLOR CRNICO
Hay que prestar una atencin

especial a ciertos aspectos de

los antecedentes mdicos. Como la depresin es el trastorno
afectivo que con mayor frecuencia afecta a los pacientes con
dolores crnicos , es necesario preguntarles sobre su estado
de nimo, el apetito, los hbitos del sueo y las actividades
diarias.

DOLOR CRNICO
En

la exploracin, conviene observar especialmente si el

paciente protege la regin dolorosa y evita ciertas posturas o
movimientos a causa del dolor. El dato de un componente
mecnico del dolor puede tener utilidad diagnstica y
teraputica.
En las zonas dolorosas hay que explorar la sensibilidad
profunda al dolor, para ver si se localiza en los msculos, las
estructuras ligamentosas o las articulaciones.

DOLOR CRNICO
El

dolor miofascial crnico es muy frecuente y, en estos

pacientes, la palpacin profunda puede poner de manifiesto
puntos desencadenantes bien delimitados, en forma de
bandas o ndulos musculares duros.
Se pensar en un componente neuroptico del dolor cuando
haya signos de lesin de un nervio, como son: una zona de
hipoestesia, sensibilidad intensa de la piel, debilidad y atrofia
muscular o abolicin de los reflejos tendinosos profundos.

DOLOR CRNICO
Las

pruebas que sugieren una participacin del sistema

nervioso simptico son: la presencia de hinchazn difusa, los
cambios de coloracin y temperatura de la piel y la
hipersensibilidad cutnea y articular en comparacin con el
lado normal. Adems, tiene valor diagnstico el alivio del
dolor con un bloqueo del simptico.

ALGUNAS CARACTERSTICAS
DIFERENCIALES DEL DOLOR
MISCELANEAS DIAGNOSTICAS EN EL TRAX