Alteraciones cognitivas y

conductuales en las Enfermedades

Neurolgicas ( I Parte)
Demencias degenerativas
Dra Cecilia M Serrano
Neurloga Universitaria UBA

Laboratorio de Investigacin de la Memoria

Hospital Abel Zubizarreta (GCBA)
CONICET

Neuropsiquiatra en Enfermedades Neurolgicas

Principios

de la Neuropsiquiatra y Neurologa cognitiva

Metodologa diagnstica de un trast. cognitivo-conductual

Patologas asistidas:

Paciente
Paciente

Neurologo
Neurologooopsiquiatra
psiquiatra

Evaluacin
Evaluacinneuropsicolgica
neuropsicolgica

Informe
Informefinal
final

diagnstico

Mdico
derivante

Etapas diagnsticas de la demencia

Etapa 1:
1: Identificacin
Identificacin del
del
Etapa
sndrome demencial
demencial
sndrome
Etapa 2:
2: Chequeo
Chequeo diagnstico
diagnstico en
en
Etapa
bsqueda de
de la
la causa.
causa.
bsqueda

Demencia (DSM IV)

A1.
A1. Deterioro
Deteriorode
dela
lamemoria
memoria
A2.
A2.Al
Almenos
menosuno
unode
delos
lossiguientes
siguientestrastornos
trastornos
cognitivos:
cognitivos:
afasia,
afasia, agnosia,
agnosia, apraxia,
apraxia,yy
alteraciones
alteracionesen
enelelfuncionamiento
funcionamientoejecutivo
ejecutivo

B.
B.El
Eldficit
dficitcognitivo
cognitivodebe
debeser
serlo
losuficientemente
suficientementesevero
severo
como
comopara
paracausar
causardeterioro
deterioroen
enelelfuncionamiento
funcionamientosocial
social
uuocupacional
ocupacionalyydebe
deberepresentar
representaruna
unadeclinacin
declinacinen
en
relacin
relacinal
alnivel
nivelprevio.
previo.

Exmen breve del estado mental

1.-Instrumentos
1.-Instrumentosde
deevaluacin
evaluacindel
delrendimiento
rendimientocognitivo:
cognitivo:
a)a)Mini
Minimental
mentalstate
stateexamination
examination(Folstein)
(Folstein)
b)b)Test
TestReloj
Reloj
c)c)Mini
MiniBNT
BNT
d)d)Tests
Testsgrficos
grficosseriales/
seriales/loops
loops

2.-Instrumentos
2.-Instrumentospara
paradeterminar
determinarelelnivel
nivelooestado:
estado:
a)a)Clinical
Clinicaldementia
dementiarating
ratingscale
scale(CDR)
(CDR)

4.-Escalas
4.-Escalaspara
paralos
lossntomas
sntomasdepresivos:
depresivos:
a)a)Hamilton
Hamiltondepression
depressionscale
scale
b)b)escala
escalade
deBeck
Beck/ /GDS
GDS

55-Escala
Escalapara
parasntomas
sntomasconductuales
conductuales
a)a)NPI
NPI

Exmen breve del estado mental

1.-Instrumentos
1.-Instrumentosde
deevaluacin
evaluacindel
delrendimiento
rendimientocognitivo:
cognitivo:
a)
a)Mini
Minimental
mentalstate
stateexamination
examination(Folstein)
(Folstein)
b)
b)Test
TestReloj
Reloj
c)c)Mini
MiniBNT
BNT
d)
d)Tests
Testsgrficos
grficosseriales/
seriales/loops
loops

2.-Instrumentos
2.estado
2.-Instrumentos
Instrumentospara
paradeterminar
determinarelelnivel
nivelooestado:
estado:
2.-Instrumentos
estado::
b)
b)Clinical
Clinicaldementia
dementiarating
ratingscale
scale(CDR)
(CDR)

3.-Escalas
3.depresivos
3.-Escalas
Escalaspara
paralos
lossntomas
sntomasdepresivos:
depresivos:
3.-Escalas
depresivos::
a)a)Hamilton
Hamiltondepression
depressionscale
scale
b)
b)escala
escalade
deBeck
Beck//GDS
GDS

Exmen breve del estado mental

Folstein (1975), adaptacin BsAs.

Orientacin Ao, estacin, mes, fecha, y da

Pas, ciudad, calle, lugar, piso

Fijacin
Atencin
Recuerdo
Lenguaje

Visuoconstruccin

Pelota, bandera, rbol

MUNDO
) (
) (
)
(
Repetir: el flan tiene frutillas y frambuesas
Ordenes
Lectura / Escritura
Denominacin
2 pentgonos

Exmen breve del estado mental

1.-Instrumentos
1.-Instrumentosde
deevaluacin
evaluacindel
delrendimiento
rendimientocognitivo:
cognitivo:
a)a)Mini
Minimental
mentalstate
stateexamination
examination(Folstein)
(Folstein)
b)
b)Test
TestReloj
Reloj
c)c)Mini
MiniBNT
BNT
d)
d)Tests
Testsgrficos
grficosseriales/
seriales/loops
loops

2.-Instrumentos
2.-Instrumentospara
paradeterminar
determinarelelnivel
nivelooestado:
estado:
a)a)Clinical
Clinicaldementia
dementiarating
ratingscale
scale(CDR)
(CDR)

3.-Escalas
3.-Escalaspara
paralos
lossntomas
sntomasdepresivos:
depresivos:
a)a)Hamilton
Hamiltondepression
depressionscale
scale
b)
b)escala
escalade
deBeck
Beck//GDS
GDS

VISUOCONSTRUCCION
Test del reloj: total ..../7
1) realice un crculo grande
2) coloque los nmeros de las horas como van en un reloj
3) coloque las agujas en las cuatro menos veinte
Puntuacin: 7 puntos en total
1 punto por cada respuesta correcta:
1..nmeros 1-12 presentes ( arbicos o romanos)
2..nmeros en rden correcto
3..nmeros en posicin correcta ( 4 cuadrantes)
4..2 agujas presentes.
5..que indique las 4
6..que indique las 8 como menos 20
7..agujas en proporcin correcta.

Exmen breve del estado mental

1.-Instrumentos
1.-Instrumentosde
deevaluacin
evaluacindel
delrendimiento
rendimientocognitivo:
cognitivo:
a)a)Mini
Minimental
mentalstate
stateexamination
examination(Folstein)
(Folstein)
b)
b)Test
TestReloj
Reloj
c)c)Mini
MiniBNT
BNT
d)
d)Tests
Testsgrficos
grficosseriales/
seriales/loops
loops

2.-Instrumentos
2.-Instrumentospara
paradeterminar
determinarelelnivel
nivelooestado:
estado:
a)a)Clinical
Clinicaldementia
dementiarating
ratingscale
scale(CDR)
(CDR)

3.-Escalas
3.-Escalaspara
paralos
lossntomas
sntomasdepresivos:
depresivos:
a)a)Hamilton
Hamiltondepression
depressionscale
scale
b)
b)escala
escalade
deBeck
Beck//GDS
GDS

Exmen breve del estado mental

1.-Instrumentos
1.-Instrumentosde
deevaluacin
evaluacindel
delrendimiento
rendimientocognitivo:
cognitivo:
a)a)Mini
Minimental
mentalstate
stateexamination
examination(Folstein)
(Folstein)
b)
b)Test
TestReloj
Reloj
c)c)Mini
MiniBNT
BNT
d)
d)Tests
Testsgrficos
grficosseriales/
seriales/loops
loops

2.-Instrumentos
2.-Instrumentospara
paradeterminar
determinarelelnivel
nivelooestado:
estado:
b)
b)Clinical
Clinicaldementia
dementiarating
ratingscale
scale(CDR)
(CDR)

3.-Escalas
3.-Escalaspara
paralos
lossntomas
sntomasdepresivos:
depresivos:
a)a)Hamilton
Hamiltondepression
depressionscale
scale
b)
b)escala
escalade
deBeck
Beck//GDS
GDS

copia

Tests seriales grficos

perseveraciones

Exmen breve del estado mental

1.-Instrumentos
1.-Instrumentosde
deevaluacin
evaluacindel
delrendimiento
rendimientocognitivo:
cognitivo:
a)a)Mini
Minimental
mentalstate
stateexamination
examination(Folstein)
(Folstein)
b)b)Test
TestReloj
Reloj
c)c)Mini
MiniBNT
BNT
d)d)Tests
Testsgrficos
grficosseriales/
seriales/loops
loops

2.-Instrumentos
2.-Instrumentospara
paradeterminar
determinarelelnivel
nivelooestado:
estado:
b)b)Clinical
Clinicaldementia
dementiarating
ratingscale
scale(CDR)
(CDR)

3.-Escalas
3.-Escalaspara
paralos
lossntomas
sntomasdepresivos:
depresivos:
a)a)Hamilton
Hamiltondepression
depressionscale
scale
b)b)escala
escalade
deBeck
Beck/ /GDS
GDS

4-4-Sintomas
Sintomasconductuales:
conductuales:
a)a)NPI
NPI

Exmen Extenso del estado mental

1.-Evaluacin
1.-Evaluacin Neuropsicolgica
Neuropsicolgica
--Memoria
MemoriaVerbal
Verbal/Visual
/Visual
--Atencin
Atencinpasiva/
pasiva/
--Lenguaje:
Lenguaje:Denominacin.
Denominacin.
Comprensin
Comprensin
Repeticin
Repeticin
fluencia
fluenciaverbal
verbal
Lecto-escritura
Lecto-escritura
--Ejecutivas
Ejecutivas
--Visuoespaciales
Visuoespaciales

Etapas diagnsticas de la demencia

Etapa
11:
Etapa1:
Identificacindel
del
1::Identificacin
sndrome
sndromedemencial
demencial
Etapa
Etapa2:
2:Chequeo
Chequeodiagnstico
diagnsticoen
en
bsqueda
bsquedade
delalacausa.
causa.

Diagnstico de la demencia
Etapa
Etapa2:
2:Diagnstico
Diagnsticoetiolgico
etiolgico
Laboratorio:
Laboratorio:Rutina,
Rutina,VDRL,
VDRL,Serologa
SerologaHIV,
HIV,test
testde
defuncin
funcin
tiroidea
tiroideayynivel
nivelde
devit
vitB12.
B12.

Neuroimgenes:
Neuroimgenes:Tomografa
Tomografacomputada
computada(TAC),
(TAC),
Resonancia
ResonanciaMagntica
Magntica(IRM).
(IRM).SPECT,
SPECT,PET
PET

El rol del mdico en el equipo de Neurologa del

comportamiento
Neuroimgenes

Neurofisiologa
Exmen Neuropsicolgico

Exmen Psiquitrico

Tests de
laboratorio

Exmen clnico

Exmen Neurolgico

Neuropsiquiatra en Enfermedades Neurolgicas

Cuando slo se tiene en cuenta una sla parte

de stas,
el diagnstico adquiere
un alto nivel de
VULNERABILIDAD O ERROR.

Neuropsiquiatra en Enfermedades Neurolgicas

Principios

de la Neuropsiquiatra y Neurologa cognitiva

Metodologa diagnstica de un trast. cognitivo-conductual

Patologas asistidas:
1) degenerativas corticales( focales o difusas)
2) degenerativas subcorticales
3) vasculares
4) infecciosas

Neuropsiquiatra en Enfermedades Neurolgicas

Demencia
- criterios del DSM IV
Deterioro cognitivo
- dficit cognitivo sin implicancia funcional social
u ocupacional

Declinacin cognitiva
- declinacin cognitiva relacionada a la edad

Neuropsiquiatra en Enfermedades Neurolgicas

Dos patrones bsicos de rasgos neuroconductuales

han sido observados de acuerdo a la regin
neuroanatmica predominantemente comprometida
- patrn cortical

Demencia Cortical
Produccin
Verbal
oLenguaje
oHabla

Estado Mental
oMemoria

Afsico
Normal

Normal
Anormal (hipofnico,
disrtrico, mudo)

oCognicin

Anormal (deteriorada)

oVisuoespac

Anormal

Olvido
(dficit en el mecanismo de
recuperacin)
Anormal (lenta,
dilapidada)
Anormal

Anormal (indiferente,
desinhibido)
Normal

Anormal (aptico,
deprimido)
Anormal

Humor
Sistema motor
o

Amnesia
(dficit en el archivo)

Demencia Subcortical

Neuropsiquiatra en Enfermedades Neurolgicas

DETERIOROS COGNITIVOS CORTICALES

- Enfermedad de Alzheimer
- Demencias frontotemporales
- Enfermedad por cuerpos de Lewy

Demencia segn tipos

Demencia
tipo
Alzheimer

Otros

30.5%
Demencia
Vascular

53.7%

15.8%

Otros (DV+DtA, Lewy body, FTD, desconocido)

Lobo et al. Neurology 2000

Deterioros cognitivos
corticales

Neuropsiquiatra en Enfermedades Neurolgicas

DETERIOROS COGNITIVOS CORTICALES
DEMENCIAS DEGENERATIVAS

CLNICO

NEUROPATOLGICO

HETEROGNEAS
COGNITIVO

CONDUCTUAL

Neuropsiquiatra en Enfermedades Neurolgicas

DEMENCIAS DEGENERATIVAS

NEUROPATOLOGA
PREDILECCIN ANATMICA
MANIFESTACIN CLNICA
PERFIL NEUROPSICOLGICO
IDENTIFICACIN NOSOLGICA

DEMENCIAS DEGENERATIVAS
SINDROME
CLNICO

ANATOMA

TRASTORNO
COMPORTAMENTAL
PROGRESIVO/
EJECUTIVO

FRONTAL
(TEMPORAL)

NEUROPATOLOGA

ATROFIA
FOCAL

AFASIA
DISFUNCIN TRASTORNO
PROGRESIVA VISUO AMNSICO
PRIMARIA
ESPACIAL
PROGRESIVO
PROGRESIVA

PERISILVIANA
(FRONTALTEMPORAL)

ENFERMEDAD
DE
PICK

PARIETAL
(OCCIPITAL)

LEWY
BODY

LMBICA
(PARALMBICA)
(PARALMBICA

ENFERMEDAD
DE
ALZHEIMER

Enfermedad de
Alzheimer
Epidemiologa

Alois
Alois
Alzheimer
Alzheimer
(18641915)
(18641915)

Epidemiologayycostos
costos
Declinacin
DeclinacinCognitiva
Cognitiva
Clnica
Clnica
Fisiopatologa
Fisiopatologa
Metodologa
Metodologadiagnstica
diagnstica
Tratamiento
Tratamiento

Augusta D.

La Enfermedad de Alzheimer contina siendo la

principal causa de demencia en el adulto mayor
Las intervenciones farmacolgicas son cada vez ms
importantes, en particular cuando hablamos de la
enfermedad de Alzheimer.
Sin embargo, la importancia del diagnstico no es slo
para encaminar el tratamiento mdico, sino para
reconocer que el deterioro cognitivo y su causa subyacente
resultan esenciales para definir el pronstico e iniciar el
apoyo familiar y social precozmente

La Enfermedad de Alzheimer (EA) afecta

aproximadamente 15 millones de personas en todo el
mundo.
Se ha constituido un problema para la salud pblica
mundial debido al aumento de la expectativa de vida de
la poblacin.
La EA es un trastorno neurodegenerativo progresivo
con una duracin promedio de sobrevida estimada en
8,5 aos , entre el desarrollo de los sntomas clnicos y
la muerte.

Epidemiologa y
hechos relacionados
Prevalencia:aproximadamente 4 millones de sujetos
con demencia en EEUU
EA afecta: 1 en 10 en mayores de 65 aos
1 en 5 en mayores de 75 aos
1 en 2 en mayores de 85 aos
Incidencia: relacionada a la edad.
Cuarta causa de muerte entre los sujetos adultos en
EEUU 100,000 muertes por ao

Fisiopatologa de la Enfermedad
de ALZHEIMER

Gentica y Enf. de Alzheimer

Mutaciones que causan EA

Factores de riesgo para EA

Mutaciones que causan EA

Cromosoma 21
Sndrome de Down
Mutaciones APP

aumento en la produccin de PPA

aumento en la generacin de A
se altera el procesado de PPA hay
aumento en la produccin de A

Cromosoma 14
Mutacin de PS1

Cromosoma 1

aumento de la produccin de A

Mutacin de PS2

aumento de la produccin de A

Factores de riesgo para EA

Cromosoma 19
ApoE-4

Cromosoma 12
Receptor lipoproteico

Cromosoma 6
HLA-A2

Cromosoma 17

aumento en la agregacin de A
mediador del efecto molecular de
la ApoE-4
Alelo de histocompatibilidad HLA
regulador de la respuesta inflamatoria
Bleomycin hidrolasa, implicada en el
procesamiento de la PPA

Enfermedad
Enfermedad de
de Alzheimer
Alzheimer
Fisiopatologa
Fisiopatologa
Alteraciones
Gentica
1, 14, 21,
19 (ApoE)

Alteraciones
Neuropatolgicas
Placas Amiloideas
Deg.Neurofibrilar
Proteina Tau
CEMIC

Envejecimiento
Apoptosis

Alteraciones
Neurotxicas

Cascada Patolgica

Alteraciones
Neuroinmunolgicas

Alteraciones
Neuroqumicas
Neurotransmisores
Acetilcolina
etc...

Mutaciones PS

Mutaciones APP

Trisoma 21
Apo E4

Edad

ONF
PLASTICIDAD
NEURONAL

DTA
A

ECV
TEC

DEGENERACIN
NEUROFIBRILAR

PLACAS
SENILES

Placas seniles en la corteza

Estructuras comprometidas
Placa
Senil

1. hipocampo (memoria
episdica)
2. reas asociativas
(memoria semntica)
3. zonas frontales
(memoria de trabajo)

Estructuras respetadas
1. zonas subcorticales
(memoria procedural)
2. reas primarias
(priming perceptivo)


Cambios neuroqumicos e histopatolgicos en neuronas
colinrgicas y no colinrgicas en la Enfermedad de Alzheimer.
se caracteriza neuropatolgicamente por placas extracelulares
compuestas primariamente por protena b-amiloide y ovillos
neurofibrilares intraneuronales formados por fosforilaciones
anormales de la protena Tau.
Existe adems, prdida neuronal progresiva que comienza a nivel de
estructuras preferentemente colinrgicas como los ncleos basalis,
septales y la corteza entorrinal .
La prdida de la inervacin colinrgica en esta regin se asocia con
niveles reducidos de las enzimas colinrgicas como la colina
acetiltransferasa y acetil colinesterasa , que se correlacionan
prcticamente en forma paralela con la declinacin de las funciones
cognitivas (Perry EK 1978).

Enfermedad de Alzheimer
Hiptesis Colinrgica:
Dficit cortical de ColinaAcetil-Transferasa
(ChAT).
Prdida de neuronas colinrgicas en el ncleo
basal de Meynert.
Correlacin entre dficit colinergico y
deterioro cognitivo

la alteracin de la acetilcolina ocupa un lugar primordial .

hiptesis colinrgica de la Enfermedad de Alzheirmer.
+
concentraciones alteradas de glutamato,

Esos hallazgos indican que neuronas piramidales y su transmisor

glutamato, ( y/o aspartato) juegan parte en los sintomas cognitivos de
la EA y pueden representar un target terapeutico adicional.( Chessell IP
1995) .

Enfermedad de Alzheimer
CON EL AVANCE DEL TIEMPO....
Pacientes con Enf. de Alzheimer leve (media 3.5
aos).
Reduccin de la actividad de la ChAT y de la sntesis de Ach.
Marcadores Serotoninrgicos y Noradrenrgicos alterados.
GABA, dopamina y somatostatina no estn alterados.

Pacientes con Enf. de Alzheimer severa.

Afectados todos los sistemas neurotransmisores.

Enfermedad de Alzheimer
CON EL AVANCE DEL TIEMPO....
Desde el punto de vista macroscpico

Anatoma patolgica en
Enfermedad de Alzheimer

Atrofia cerebral

Cerebro normal

Paciente con EA

Clnica de la Enfermedad de
Alzheimer

Presentacin
clnica
(1)
Presentacin
clnica
El paciente es usualmente trado a la consulta por sus
familiares, quienes han notado problemas en la
memoria o cambios en la personalidad.

Tendencia a mirar a los familiares cuando se le hace

alguna pregunta (Signo del giro cefalico)

Presentacin clnica

Comenz lentamente hace 1 ao o ms

Dificultad con la memoria reciente
Buena memoria remota
Faltan las palabras

Presentacin
clnica
(3)
Presentacin
clnica

Tendencia a minimizar lo que describe el

familiares
El paciente no parece enfermo
El examen clnico/neurolgico es normal salvo
por las funciones cognitivas.

CARACTERSTICAS NEUROPSICOLGICAS
DE LA DTA SEGN EL ESTADO
ESTADO 1 ( 1 A 3 AOS)
AOS
MEMORIA ( APRENDIZAJE DE NUEVA INFORMACIN
HABILIDADES VISUOESPACIALES ( DESORIENTACIN
TOPOGRFICA , VISUOCONSTRUCCIN)

LENGUAJE ( LISTA PALABRAS, ANOMIAS)

PERSONALIDAD

DTA

ESTADO 2 ( 2 A 10 AOS)

MEMORIA ( >MEMORIA RECIENTE Y RECUERDO REMOTO)

HABILIDADES VISUOESPACIALES ( VISUOCONSTRUCCIN
DESORIENTACIN ESPACIAL.
LENGUAJE ( AFASIA FLUENTE-ANOMIAS- PARAFASIASCOMPRENSIN)
CLCULO ( ACALCULIA)
PRAXIAS ( APRAXIA IDEOMOTORA)
PERSONALIDAD ( IRRITABILIDAD-APATA- INDIFERENCIA)
PSIQUITRICOS ( DELIRIOS-ALUCINACIONES)

DTA
ESTADO 3 (8 A 12 AOS)
FUNCIONES INTELECTUALES
( SEVERAMENTE DETERIORADAS)

LENGUAJE
( ECOLALIA, PALILALIA, DISARTRIA,
MUTISMO TERMINAL

Historia natural de la Enf. de Alzheimer

MMSE
30
25

INCIPIENTE

LEVE-MODERADA

SEVERA

Sntomas Cognitivos
Diagnstico

20

Prdida de la independencia funcional

15

Problemas de conducta

10

Institucionalizacin

Muerte

0
1

aos

DETERIORO DE MEMORIA EN ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

IMGENES

Cerebro normal

Institute of Psychiatry, London, UK

Institute
Psychiatry,
London,
UK
Institute
of of
Psychiatry,
London,
UK

Tomografa computada
Cerebro EA

Cerebro normal

Institute of Psychiatry, London, UK

Institute of Psychiatry, London, UK

Resonancia Magntica
Paciente con EA

Diagnsticos diferenciales
conducta
conducta

Demencia
Demenciafrontotemporal
frontotemporal
+
Obsesiones
Cambios alimentarios
Desinhibicion
apata

Demencia
Demenciapor
porcuerpos
cuerpos
de
deLewy
Lewy
+
Parkinsonismo
alucinaciones visuales precoces

uchas Gracias