UNIDAD DEL PACIENTE

LIC.FANY ADELA CONDORI CARDOZA

CONCEPTO

Es el conjunto formado por el espacio de la

habitacin , el mobiliario y el material
que
utiliza el paciente durante su estancia
en
el centro hospitalario. Por lo tanto, el
nmero de unidades del paciente ser
igual
al nmero de camas que tenga el
hospital.

Es el rea fsica donde se encuentra el mobiliario

y equipo necesario para la atencin del enfermo
durante su estancia en una institucin hospitalaria

Las habitaciones
individuales deben
preservarse para
el aislamiento de los
pacientes que presenten gravedad en su
estado general,
patologas
infectocontagiosas, operados con riesgo de ser
contagiados,inmunodeprimidos,pacientes

CARACTERISTICAS

Dotada de medidas de seguridad correctas: fcil acceso,

amplitud para traslado, sistemas comunicacin control
enfermera, ventanas con dispositivo de seguridad, evitar
alfombras o suelos deslizantes.

Proporcionar intimidad al paciente: biombos, mobiliario

propio para cada enfermo.

Ordenacin funcional del mobiliario: accesible para

paciente, no dificulte el paso, facilite el trabajo de
enfermera.

Higiene: La higiene de la unidad condiciona el grado de

olores y suciedad o polvo de la misma. Vigilar tanto la
higiene de la persona enferma como la de su unidad.
Evitar la acumulacin de las eliminaciones de usuario
(vmitos, heces, orina, sudoracin excesiva, etc.), ya que
constituyen una fuente de infeccin.

Ventilacin: es un medio de desinfeccin natural

Temperatura y humedad

Tranquilidad y silencio :el ruido altera el sistema

nervioso ,se debe procurar realizar las tareas y
desplazamientos de la manera menos ruidosa posible.

Iluminacin: La luz solar es la ms adecuada, mejora el

nimo del paciente. La luz artificial debe ser indirecta y
de intensidad regulable.

Mobiliario:

Cama cerrada. Es la cama del hospital que

permanece vaca hasta la admisin de un nuevo
paciente.

Cama abierta. Es aquella que corresponde a un

paciente ingresado que la ocupa, pero que puede
levantarse.

Cama ocupada. El paciente permanece

cuando se arregla.

Cama quirrgica. Es la que

recibira un posoperado

en ella

se prepara

para

Comunicacin multidisciplinaria

La accin y efecto de comunicarse, mediante un cdigo comn entre el

emisor y el receptor. La comunicacin es la interaccin que los seres vivos
ejecutan para acoplar sus acciones y /o representaciones ,mediante el
recurso al uso informativo de energas, es decir es una interpretacin
mutua de los interactuantes, que es fundamental para cualquier tipo de
relacin. Esto de los enfoques convierte a la comunicacin en una ciencia
multidisciplinaria , que necesita ir siempre de la mano con alguna disciplina
que nos sirva como base para saber de donde vamos a partir y adonde
queremos llegar en nuestra investigacin, anlisis, reflexin , critica, etc.

Es saber:

Entender

Escuchar activamente

Interpretar

Se debe amar con respeto

LA HISTORIA CLNICA

Es es documento medico legal que contiene todos

datos psicobiopatologicos de un paciente, es el
arte de ver, oir, entender y describir la
enfermedad humana,la informacin que se
obtiene es lo que viene a constituir la Historia
Clnica.

El orden cmo se va recogiendo la informacin

podr variar de una persona a otra, de cmo
surgen las oportunidades de hacer una u otra
pregunta, lo importante, es captar lo que a la
persona le est ocurriendo, en qu circunstancias y
todo lo que pueda ser pertinente.

INTERROGATORIO

Primer acto medico que conduce al diagnostico

Contacto interpersonal entre el enfermo y el medico

Padilla dice la anamnesis esla base fundamental e insustituible del

diagnostico

Confidencia ,confesin, examen y tratamiento

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLNICA.

1) IDENTIFICACIN DEL PACIENTE.

Nombre del paciente

Sexo

Raza

Edad

Estado civil

Ocupacin

Lugar de origen

Procedencia

Religin

2) PROBLEMA PRINCIPAL O MOTIVO DE CONSULTA.

En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una
mencin breve que permite decir en forma resumida cul es la naturaleza del
problema. Por ejemplo: El paciente consulta por fiebre de 5 das, o por
presentar deposiciones de color negro (omelena).

3) ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PRXIMA.

Detalles referentes a la queja principal anotando el momento en que

aparecieron los sntomas, su manera de aparicin (brusca o insidiosa) y la
forma como han evolucionado.

Aproveche el silencio durante la consulta para revisar sus notas con miras a
hacer la recapitulacin de la enfermedad actual y nuevas preguntas si son
necesarias.

En esta seccin se precisa qu le ha pasado al paciente. Se mencionan en

forma ordenada los distintos sntomas que la persona ha presentado.

En la medida que el alumno sabe ms, investiga los sntomas segn cmo se
relacionan entre ellos, tal como se da en muchos sndromes o enfermedades.
Por ejemplo, si la persona est con tos, se investiga si adems se presenta
fiebre, expectoracin, disnea, puntada de costado, etc.

EXAMEN FISICO

Cabeza: cefalea, trastornos de la visin, lagrimeo

Ojos: agudeza visual, diplopa (visin doble),fotofobia, visin borrosa)

Oidos: agudeza auditiva, dolor, tinitus (zumbidos),sensacin de vrtigo.

Nariz: obstruccin epistaxis, perdida del olfato

Boca: dolor dentario, caries dentales, ulceraciones en la lengua, xerostoma(sequedad

de la boca), perdida del gusto, halitosis(mal aliento).

Garganta: dolor de faringe, disfagia,disfona.

Cuello:dolor, adenopatas, agrandamiento de la tiroides.

Cardiorespiratorio: tos, expectoracin (cantidad, caracterstica,color) ,dolor torxico,

ortopnea, palpitaciones, dolor retroesternal es importante indagar si se ha hecho
radiografas y EKG anterior.

Mamas: dolor(mastodinia)masas, galactorrea, secrecin por el pezn ultima

mamografa.

Gastrointestinal: apetito, nauseas, vomito, pirosis, eructos frecuentes, disfagia,

sibilanci,diarrea,pujo,tenesmo,estreimiento,hematemesis,melenas,ictericia, dolor
abdominal, flatulencia, prurito rectal.

Genitourinario: dolor lumbar, poliuria, polaquiuria, disuria(dolor al orinar),

hematuria, retencin , incontinencia, tenesmo vesical.

Gineco-obstetrico: ciclos menstruales, dismenorrea, polimenorrea,

amenorrea.

Venereos: enfermedades de transmisin sexual, riesgo de exposicin al sida,

secreciones uretrales, leucorrea, ultimas serologas.

Endocrino: aumento o disminucin de peso, inicio de la pubertad, hirsutismo,

agrandamiento de las extremidades, poliuria, polidipsia, cifras de ultimas
glicemias, intolerancia al calor y/o frio.

Locomotor: dolor articular, mono o poli articular, claudicacin intermitente.

Neuromuscular y Neuropsiquiatrico: cefalea , insomnio, vrtigos, sincopes,

lipotimias, amnesia, afasia, desorientacin, paresias, paralisis.

Piel y anexos: erupciones, prurito, cada del cabello, hipertricosis, sudoracin

excesiva, cambios de las uas.

ANTECEDENTES MRBIDOS

Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su

vida. Se indican aquellas patologas ms importantes. Si en la anamnesis se mencion alguna
enfermedad que tena el paciente, en esta seccin se entregan ms detalles: desde cunto tiene
la enfermedad, cmo ha evolucionado, con qu se trata. Se menciona en esta parte el
antecedente de transfusiones de productos sanguneos.

ANTECEDENTES GINECOOBSTTRICOS:

Se debe precisar:
Respecto a sus menstruaciones:
Edad de la primera menstruacin espontnea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los
11 y 15 aos.
Edad en que dej de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 aos,
pero ms frecuentemente, cerca de los 50 aos.

Caractersticas de las menstruaciones:

- Duracin y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 das. La cantidad

la evala la mujer segn lo que ha sido su experiencia; cuando es muy abundante lo nota.
Tambin se puede precisar si son dolorosas.
- Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 das.
- Fecha de la ltima menstruacin (FUR= fecha de la ltima regla). Esta informacin puede ser
importante: determinar posibilidades de embarazo, momento de la ovulacin, toma de muestras
para exmenes hormonales.

Algunos trminos usados respecto a las menstruaciones son:

Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.
Hipermenorreaomenorragia: menstruaciones abundantes.
Hipomenorrea: menstruaciones escasas.
Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 das.
Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 das.
Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 das.
Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovrico y son irregulares
o continuos.
Informacin sobre los embarazos:

Cuntos embarazos ocurrieron.

Si fueron de trmino o prematuros.

Si los partos fueron vaginales o por cesrea.

Problemas asociados al embarazo (hipertensin arterial, hiperglicemia, muerte fetal,

etc.).

Antecedentes de abortos (espontneos o provocados).

Nmero de hijos vivos.

Otras informaciones que pueden ser de inters:

Mtodos anticonceptivos: abstinencia en perodos frtiles, anticonceptivos orales, DIU

(dispositivo intrauterino), condn o preservativo, etc.

Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secrecin blanquecina, se

denominaleucorrea. Puede ser por infeccin bacteriana, hongos o tricomonas.

Fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la ltima mamografa.

Enfermedades o procedimientos ginecolgicos (endometritis, anexitis, infecciones de

transmisin sexual, histerectoma).

A veces se usanfrmulas obsttricas(FO), para expresar en forma abreviada esta

informacin:FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos (de
gestaciones), 2 partos y 1 aborto. Otra forma de hacerlo es precisando los partos de trmino,
partos prematuros, abortos espontneos, abortos provocados y nmero de hijos vivos. Por
ejemplo, la FO = 2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de trmino,
ninguno prematuro, un aborto espontneo, ningn aborto provocado y tiene dos hijos vivos.
Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Se
define:Parto de trmino: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo. Parto de pretrmino o
prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recin nacido pesa menos de 2.500 gramos.
Aborto: expulsin del feto antes de las 22 semanas (habitualmente presenta un peso menor
de 500 gramos). Con los adelantos de la obstetricia, estos lmites han ido cambiando.

HBITOS

Entre los hbitos que se investigan destacan:

Elhbito de fumar(tabaquismo): Se debe precisar cuntos cigarrillos o cajetillas

fuma la persona cada da y cuntos aos lleva fumando. Si ya dej de fumar, se
precisa desde cundo y la cantidad que fumaba. Algunas veces se usa el trmino
paquetes-ao para expresar lo que una persona fumaba (por ejemplo, 20
paquetes-ao significa que fumaba 1 cajetilla al da durante 20 aos, o 2 cajetillas
diarias por 10 aos)

Ingesta de bebidas alcohlicas: Una forma de evaluar este tipo de ingesta es

mediante una estimacin de la cantidad de alcohol ingerida. Para esto se identifica
el licor, la concentracin de alcohol que contiene y las cantidades ingeridas. Por
ejemplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un licor de 40 grados,
contienen aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de vino contiene
aproximadamente 80 g de alcohol. Una ingesta de ms de 60 g diarios de alcohol
en el hombre y 40 g en las mujeres, puede daar el hgado.

Tipo de alimentacin: En algunas personas es ms importante de precisar; por

ejemplo, en obesos, diabticos, personas con dislipidemias o que han bajado
mucho de peso.

Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocana, etc.

ANTECEDENTES SOBRE USO DE MEDICAMENTOS.

El nombre genrico y su concentracin (el nombre de la droga

misma).

El nombre con el que el frmaco se comercializa (nombre de

fantasa).

La forma de administracin (oral, intramuscular, endovenosa).

La frecuencia (por ejemplo, cada 6 8 12 horas).

ALERGIAS.

1)Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a

cefalosporinas, fenitona, carbamazepina, medios de contraste usados en
radiologa, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son
exantemas cutneos, edema, colapso circulatorio (shock),
broncoobstruccin, espasmo larngeo.
2)Alimentos.Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados,
nueces, man, huevo, leche, algunos condimentos y aditivos.
3)Sustancias que estn en el ambiente

Antecedentes familiares.

Causa de muertes de familiares, edades al

fallecer, presencia de enfermedades con
tendencia familiar o hereditaria (hipertensin,
diabetes,cardiopatas,cncer,gota,asma,epileps
ia,suicidios)

EN CASO DE UNA HOSPITALIZACIN:

A.

Anamnesis o Historia Clnica

B.

Examen Fsico (general y segmentario)

C.

Diagnsticos

D.

Fundamentos de los Diagnsticos y plan a seguir

E.

Evoluciones diarias de la situacin del paciente

F.

Indicaciones y tratamientos , anotaciones de enfermera.

G.

Exmenes efectuados con sus resultados

H.

Epicrisis o resumen de egreso al momento del alta del paciente

HOJA DE INDICACIONES MEDICAS

Es el formato para registro diario y cuantas veces sea

necesario indicar en forma sencilla las indicaciones
nutricionales, medicamentosas y especiales de cada uno
de los paciente.

HOJA DE EVOLUCIN MEDICA

Es el formato en el cual diariamente se anota el estado

clnico de cada paciente asi como los cambios que se
realizan en el tratamiento del paciente.

HOJA DE ENFERMERA
Los

registros de enfermera constituyen una parte

fundamental de la asistencia sanitaria, es el
registro de todos los procedimientos de
enfermera realizados en cada turno, estando
integrados en la historia clnica del paciente, lo
que conlleva unas repercusiones y
responsabilidades de ndole profesional y legal ,
que precisa llevarlos a la practica con el necesario
rigor cientfico, que garantice la calidad de los
mismos.

EN CASO DE ENFERMEDAD GRAVE , UN

DESCUIDO PEQUEO, UNA NEGLIGENCIA
LEVE UNA MANIFESTACION DE TEMOR ,
AGITACION O IMPACIENCIA, HASTA UNA
FALTA DE SIMPATIA , PUEDEN DECIDIR
ENTRE LA VIDA Y LA MUERTE Y HACER
DECENDER A LA TUMBA A UN PACIENTE
QUE, DE HABERSE PROCEDIDO DE OTRO
MODO, HUBIERA PODIDO RECUPERARSE.
EL MINISTERIO DE CURACION
PAG. 167.

GRACIAS