Manifestaciones

pulmonares en pacientes
con sida
ESCUELA DE IMGENES TECNICA
DEL CIBAO

INTRODUCCIN

Introduccin

CONSIDERACIONES
GENERALES

Prevalencia de patologa pulmonar de acuerdo

con el recuento de CD4
Cd4

Patologia provable

<500 cel/mm3

Neumona bacteriana, TB

<200 cel/mm3

Pneumocystis jirovecii, TBC

diseminada, toxoplasmosis

<100 cel/mm3

Sarcoma de kaposi, linfoma no

hodking

<50 cel/mm3

Micobacterias atipicas, micosis

diseminadas, citomegalovirus

EPIDEMIOLOGA

ROL DE LAS IMGENES

Las imgenes, siempre basadas en la clnica, son una herramienta

fundamental en el diagnstico de enfermedades pulmonares en el sida, pues

ayudan a confirmar la presencia de patologa torcica en pacientes
sintomticos

Permiten reconocer el patrn radiogrfico que suelen tener las diferentes IO

y neoplasias y / o la combinacin de signos radiogrficos que se pueden

presentar, como as tambin hacer el diagnstico diferencial de las
patologas posibles y monitorear la respuesta al tratamiento

Ante la sospecha de enfermedad pulmonar el primer estudio a realizar es la

Rx de trax. La TC se utiliza cuando la Rx es normal o los hallazgos son

inespecficos o dudosos.

La TC brinda un diagnstico ms exacto ya que permite clarificar las

imgenes observadas en la Rx simple y determinar la extensin y el patrn

radiolgico de la lesin; evaluar el mediastino, poniendo en evidencia la
presencia de adenomegalias; estadificar las enfermedades malignas o
reestadificarlas luego del tratamiento; planificar la biopsia, identificar la
lesin o rea ms representativa y ayudar a elegir la mejor tcnica
(percutnea, toracoscpica, cielo abierto) y guiar procedimientos
diagnsticos y / o teraputicos.

CAUSAS DE ENFERMEDAD PULMONAR

EN EL PACIENTE CON SIDA

a) Procesos infecciosos

Causas infecciosas

Neumona bacteriana
En comparacin con poblaciones similares HIV negativas en

el paciente HIV positivo se debe tener en cuenta que la

incidencia de la neumona bacteriana es cinco veces mayor;
la ocurrencia de la enfermedad neumococcica, incluida la
neumona, es diez veces mayor y el desarrollo de
septicemia por neumococo es cien veces mayor

El cuadro clnico (fiebre, tos, expectoracin purulenta) y el

curso de la neumona suele ser similar al de la poblacin HIV

negativa, aunque tiene una mayor tendencia a la progresin
rpida: cavitacin, derrame paraneumnico y formacin de
empiemas

El diagnstico etiolgico de infeccin bacteriana en los

pacientes HIV positivos o en aquellos con sida, se establece

en base a la presentacin clnica, hallazgos radiolgicos que
lo corroboren, cultivo y extendido del esputo.

Neumona bacteriana
El lavado bronquioalveolar (LBA) ha sido eficaz para establecer el

diagnostico con sensibilidades mayores del 80% cuando se

obtiene antes de que se establezca el tratamiento antibitico. Se
deberan realizar en forma rutinaria cultivos sanguneos en estos
pacientes por la alta incidencia de bacteriemia

Los grmenes que con mayor frecuencia causan neumona

bacteriana (25% de las infecciones en general) son

Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae; los menos
frecuentes son Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus viridans
y Staphylococcus aureus.

En la Rx simple se observa consolidacin en parches, lobar o

segmentaria, aunque en la actualidad se ha reportado un

aumento en la aparicin de infiltrados intersticiales; reas de
cavitacin dentro de la consolidacin, cuando la infeccin es
causada por organismos Gram negativos, como por ejemplo
pseudomonas y ndulos mltiples cavitados en caso de embolia
sptica, sobre todo en pacientes adictos endovenosos (ADVE).

Neumona bacteriana
En los pacientes hospitalizados por neumona causada por

Streptococcus pneumoniae el hallazgo radiolgico ms comn

es la consolidacin que compromete uno o varios lbulos,
independientemente del estatus HIV.

En TC se pone en evidencia con mayor exactitud la

localizacin de las lesiones de condensacin que se

manifiestan por opacificacin parenquimatosa intensa con
borramiento de las estructuras broncovasculares,
broncograma areo y cavitaciones.

La TC permite determinar con precisin el nmero y tamao

de los ndulos causados por embolia sptica, como as
tambin su distribucin que suele ser perifrica y a
predominio de lbulos inferiores. La observacin del vaso de
alimentacin que llega al ndulo, "signo del vaso aferente",
indica que la va de diseminacin es hematgena

Neumona bacteriana

Rx simple en neumona bacteriana: Infiltrados

parenquimatosos en parches.

Rx simple en neumona por

Pseudomona: Infiltrado parenquimatoso
en LSD, con imgenes cavitadas y
bronquios de paredes engrosadas.

Causas infecciosas,
bacterianas

Causas infecciosas,
bacterianas

Nocardiosis

Rx simple en Nocardiosis: Infiltrado confluente

con cavidad en su interior en LID

Causas infecciosas,
bacterianas

Infecciones micticas

Las infecciones pulmonares por hongos en pacientes

con sida son poco frecuentes (menos del 5%), incluso
en aquellos con marcado inmunocompromiso.
Esto se debe a que las principales clulas implicadas
en la defensa del husped en la infeccin mictica son
los neutrfilos, no los linfocitos T y en el pulmn los
macrfagos alveolares, fundamentalmente para
Aspergilus y Candida

Causas infecciosas, micticas

Pneumocystis jirovecii

Rx frente y perfil. Infiltrado intersticial en alas de

mariposa. Patron en vidrio esmerilado.

Causas infecciosas micticas

Aspergilosis

Rx simple en Aspergiloma: Cavidad de pared

fina con contenido slido en LSI.

TC en Aspergiloma: se visualiza cavidad

con micetoma

Causas infecciosas, micticas

Causas infecciosas micticas

Histoplasmosis

Rx simple en Histoplasmosis: Microndulos mltiples de localizacin bilateral y difusa

(miliar).

Infeccin por micobacterias

Tuberculosis (TB)
Rx simple localizada en TB: Infiltrado
micronodulillar bilateral y difuso, patrn
miliar.

Rx simple en TB posprimaria: Infiltrados

reticulonodulillares bilaterales, a
predominio de LS con imgenes cavitadas

Infeccin por
micobacterias

Infeccin por micobacterias

Infecciones virales
Las infecciones por virus son raras y se encuentran

asociadas a profunda inmunodepresin.

De los 8 tipos de virus de la familia Herpes propios

del ser humano, 6 producen importante morbilidad

en los pacientes con sida. Estos son
citomegalovirus, virus del herpes simple tipo 1 y 2,
virus de varicela zoster, virus de Epstein-Barr y
virus herptico humano tipo 8.

La infeccin pulmonar por cualquiera de ellos puede

manifestarse como una neumonitis intersticial

difusa, mientras que el virus del herpes simple
puede producir adems traqueobronquitis
necrotizante focal.

Causas infecciosas.Infecciones
virales

Infecciones parasitarias
Las infecciones causadas por parsitos son

raras y se desarrollan en pacientes con

enfermedad HIV avanzada.
Las ms frecuentes son toxoplasmosis,

strongyloidiasis, cryptosporidium y
microsporidium.
Todas producen manifestaciones

radiolgicas pulmonares inespecficas

b) Enfermedades neoplsicas

Enfermedades neoplsicas

TCAR en Sarcoma de Kaposi: Engrosamiento

peribronquial y ndulos de distribucin
peribroncovascular bilateral, simulan broncograma
areo

TC en Linfoma: Ndulos de lmites netos

basales bilaterales.

c) Enfermedades no infecciosas ni
malignas: Enfermedades
linfoproliferativas

Enfermedades no infecciosas ni malignas:

Enfermedades linfoproliferativas

Tratamiento emprico inicial

Rx de trax
Esputo-cd4
hemocultivos
Intersticial
cavitacin

normal

Cd4>200
bronquitis

derrame
c/infiltrado

neumotrax
s/infiltrado

CD4 <200
Conducta
expectante
B lactmico
+IBL hasta
antibiograma

Cd4<200
TMS

cd4<200

Descartar enf
marcadora
TBC, MAI, PCP

CD4 >200

CD4 >200

CD4 <200

Cefalosporina 3 generacin
(ceftriaxona) o b-lactmico + IBL (amoxac cl, amp-sulb)

TMS-b-lactmico+ IBL o cefalosporina

de 3 generacin (ceftraiaxona)

Evaluar 4 drogas anti TBC

Evaluar 4 drogas anti TBC

Los tratamientos empricos sugeridos deben

iniciarse despus de haber tomado
muestras para cultivos y slo si hay

Conducta
expectante
hasta
resultados
del LP

Recomendaciones para el treatamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y

otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+