Carcinoma de

pulmn
V.E.S.
Universidad Maimnides
Rotacin La Esperanza
18-7-2013

Definicin
El carcinoma de pulmn comprende los
tumores malignos originados en el epitelio
bronquial y alveolar.

Epidemiologa
El cncer pulmonar causa ms fallecimientos
en Estados Unidos cada ao, que los
cnceres de mama, colon y prstata juntos.
(Harrison)
En la mujer lo ha superado en su mortalidad
el cncer de mama. (Michans, 2010)

 Los ndices de mortalidad tienen relacin con el

tabaquismo. (85% de los enfermos con cncer de
pulmn de cualquier tipo histolgico son fumadores
o lo fueron).
Los intentos por erradicar el tabaquismo
comenzaron hace 40 aos en los varones:
disminuyeron los ndices de muerte y la incidencia.
Sin embargo, las mujeres comenzaron a fumar en
nmero importante 10-15 aos despus que los
varones y por ellos hay que intensificar la campaa
contra el tabaquismo en ellas. (Harrison)

 15% de los cnceres de pulmn afectan a personas que nunca fumaron y

la mayora son mujeres.

Son obligados, como medida

preventiva, los esfuerzos para
conseguir que las personas dejen de
fumar. Sin embargo el abandono del tabaquismo es extremadamente
difcil puesto que la nicotina representa una poderosa adiccin.
En la adiccin al tabaquismo intervienen elementos biolgicos y
psicosociales. Se cuenta con diversos mtodos para la cesacin tabquica:
asesoramiento, terputica conductual, restitucin de la nicotina (con chicle,
parche, atomizador sublingual, inhalador) y antidepresivos (bupropin). Sin
embargo estos mtodos tienen xito
individuos en un ao.

en slo 20-25% de los

Por esto, es de enorme importancia evitar que la gente comience a fumar y

este intento de prevencin primaria debe orientarse a nios, porque gran
parte del tabaquismo comienza en los aos de la adolescencia. (Harrison)

Sntomas dependientes de la localizacin del

tumor:
Tos, expectoracin y hemoptisis.
Por el crecimiento paulatino produce obstruccin bronquial
y consecuentemente atelectasia, neumona, abceso
pulmonar. Compromiso pleural.
Fiebre, leucocitosis, dolor tipo puntada de costado.
Disnea por la ocupacin de segmentos-lbulos o de todo el
pulmn derecho o izquierdo.

Sntomas por la diseminacin regional

Ocupa el mediastino T o N
Obstruccin traqueal, compresin esofgica con disfagia, parlisis recurrencial, parlisis del
nervio frnico.
Pancoast Tobias: Cervicobraquialgia x invasin apical.
Sme Pourfour du Petit. Irritacin simptica. pupilas dilatadas, exoftalma y un
ensanchamiento de la hendidura del prpado, causado por una irritacin del nervio
simptico cervical.
Claude Bernard-Horner: Sme de anulacin. ptosis palpebral, miosis y enoftalmos y, a
veces, parlisis del plexo braquial.
Pericardio: taponamiento por derrame, arritmias y falla cardaca.
Derrame pleural por bloqueo linftico. (produce por difusin retrgrada el derrame, sin que
haya mts pl)
Sme mediastnico: Bloqueo VCS.
Parlisis de las cuerdas vocales x invasin recurrencial.
Invasin de la pared torcica: dolor tipo radicular

Smes paraneoplsicos

Signos y sntomas NO relacionados directamente con la invasin

neoplsica.
Neurolgico degeneracin cerebelosa, encefalomielitis.
Muscular miositis, miastenia gravis.
Dermatolgico acantosis nigricans, esclerodermia,
dermatomiositis.
Esqueltico hipocratismo digital, uas en vidrio de reloj,
osteoartropata hipertrofiante
Vascular tromboflebitis migratoria.
Metablica Sme de Cushing, retencin hdrica por hipersecrecin
de ADH, hipercalcemia por secrecin similar a la parathormona PTH

Sntomas por las metstasis

Sindrome de impregnacin.

Hgado
linfticos

hueso
suprarrenal

cerebro
piel

ganglios

Clasificacin OMS
SMALL CELL LUNG CANCER
Carcinoma de clulas pequeas
Oat Cell
Intermedio
Combinado

NON SMALL CELL LUNG

CANCER
Adenocarcinoma - 40%

Acinar
Papilar
Mucosecretante
Bronquioalveolar (NSP)

Carcinoma epidermoide - 30%

Carcinoma de clulas grandes
Clulas claras
Clulas gigantes

 Carcinoma de cl pequeas:
15-20%. Es de ubicacin
CENTRAL y se disemina y
compromete tempranamente los
ganglios hilio-mediastnicos.
Diseminacin presente al
momento de la consulta 70%.
Mts en hgado, hueso, MO y SNC

Adenocarcinoma: 40% de todos

los Ca de pulmn. (tambin porque
c/vez se dx menos tumores como
indiferenciados)
PERIFRICOS, cerca de la
superficie pleural.
El bronquioloalveolar: se puede
presentar como NSP, enfermedad
Carcinoma epidermoide: 30% de los multifocal o formas masivas
casos.
similares a la neumona q se
Se origina habitualmente en grandes
dispersa de lob a lob x contiguidad.
bronquios, por eso se los encuentra
Diseminacin hemtica y linftica.
en regin CENTRAL.
Mts cerebrales, en g suprarrenal
Diseminacin ms lenta, siguiendo la
hueso mdula sea e hgado.
va de los ganglios hilio-mediastnicos.

Carcinoma de clulas grandes: Son lesiones PERIFRICAS,

subpleurales, con tendencia a la necrosis y cavitacin.
Diseminacin similar al adenocar (hemtica y linftica).

Diseminacin

El carcinoma crece en el parnquima pulmonar. Luego alcanza vasos y conductos

linfticos y da metstasis a distancia o a los ganglios.
La ganglionar suele preceder a las metstasis a distancia.
Puede haber un salto de estaciones linfticas.
Las neoplasias de los lbulos inferiores se diseminan hacia
el mediastino posterior y luego a los grupos subcarinales.
En el lbulo superior derecho los linfticos drenan hacia el mediastino superior
El lbulo superior izquierdo drena hacia los
ganglios que rodean los grandes vasos. (Ao y subclavia)
Segn la estacin comprometida se observar el compromiso ganglionar
Hiliar (N1)
Mediastnico (N2, N3)
Supraclavicular (N3)
Tambin puede haber diseminacin retrgrada hacia la superficie
pleural, ms en los tumores perifricos.
El crecimiento tumoral compromete estructuras como el mediastino,
la pared torcica o el diafragma. T. Cuando llega a los vasos es
comn la colonizacin a distancia en huesos, suprarrenales, hgado,
cerebro y cualquier otro rgano o sistema. M.

Estudios
A- Iniciales: anamnesis, F de R, neoplasias previas, aa, signos y sntomas.
Rx Tx. Anlisis de laboratorio: hemograma, bioqumica general,
coagulacin. ECG. Imgenes: TAC helicoidal con contraste tracoabdominal.
B- Diagnstico de carcinoma de pulmn: Broncoscopa para masas
centrales; PAAF para tumores perifricos (neumotrax 12-30%). Citologa de
esputo para aquellos pacientes que no desean realizarse estudios
OPERABILIDAD:
Examen funcional respiratorio. Para evaluar la tolerancia del paciente al
procedimiento quirrgico. Espirometra. Gasometra arterial, centellograma
V/P si corresponde.
Riesgo cardaco. ECG, Ecocardiograma, ventriculograma.
Para que sea tolerada una neumonectoma: el paciente debe tener no
menos de 1,2litros de VEF1, o de 1l si ser una lobectoma. No deber tener
hipoxemia de <=60mmPO2 y no debe tener retencin de CO 2.
Tratamiento quinesiolgico respiratorio, desde antes de la ciruga le
permitir afrontar la ciruga con un mejor estado broncopulmonar. Ensear a
toser, respirar profundamente, etc.

Mtodos por imgenes.

RESECABILIDAD:
Rx Tx. Casi todos los pacientes con esta entidad tienen Rx
patolgica. En el 80% determina el diagnstico. Si la lesin es
visible, el tumor ya cumpli el 75% de su ciclo. Las imgenes
preceden a la sintomatologa. (imgenes de atelectasia,
opacidad nodular, ensanchamiento hiliar etctera)
TC y RM. Imprescindibles. Tx abd. Que incluya suprarrenales e
hgado. De cerebro en casos de signos y sntomas, tac
cerebral en el oat cell aunque sea asintomtico.
Sistemticamente en carcinoma de clulas grandes o
adenocarcinoma.
Centellografa y ecografa. Bsqueda de metstasis en hueso.

IRRESECABILIDAD:
El tumor se considera irresecable si se cumple alguno de los
siguientes criterios:
a) Carcinoma de clulas pequeas con estadio superior a I.
b) Carcinoma de clulas no pequeas con metstasis a
distancia ganglionares o viscerales.
Excepto cuando la metstasis es nica y ubicada en una de
estas localizaciones:
1. En el mismo lbulo pulmonar.
2. En sistema nervioso central. (CP no de clulas pequeas,
preferentemente adenocarcinoma.)
c) Metstasis en adenopatas mediastnicas homolaterales
(N2) o contralaterales (N3).

Procedimientos invasivos
C- Metstasis:
PAAF o biopsia para las accesibles;
Toracocentesis o biopsia para derrame pleural;
Biopsia quirrgica: Mediastinoscopia, mediastinotoma, y cuando an no se ha diagnosticado:
toracoscopa, toracotoma.

Broncoscopia. Todo paciente en sospecha de cncer de pulmn debe hacerse un

fibrobroncoscopia con biopsia, lavado y cepillado bronquial. Si es central mejor.
Siempre sirve: para el planteo de la cx y estadificacin.
Mediastinoscopia. Exploracin de regin pretraqueal para el estudio de ganglios
mediastnicos (N2). Algunos grupos quirrgicos lo usan como mtodo pre operatorio para
detectar invasin mediastnica.
Puncin transparietal con aguja fina c/ctrol TAC. Para citologa en pacientes q no
sern operados.
Biopsia ganglionar (cualquiera palpable), puncin pleural (cuando hay derrame),
puncin transbronquial.
Toracotoma exploradora. Para el 5% que luego de todos los anteriores aun no tiene dx.

Tratamiento
El nico curativo es la ciruga. El xito de esta terapia depende del dx temprano del
carcinoma, lo cual no es muy comn. (estadio IA y IB)
De ser posible reseccin completa con lobectoma.
La va de abordaje habitual para la mayora de los casos es la toracotoma axilar
vertical amplia.
En los tumores con compromiso proximal de los vasos pulmonares o que atraviesen
la cisura puede requerirse una operacin mayor, como la bilobectoma o incluso la
neumonectoma.
Segmentectoma o para aquellos que no toleran resecciones mayores.
Aquellos pacientes con estadio precoz inoperable se les puede realizar un intento de
cura mediante radioterapia.
La ciruga en combinacin con la QT puede ser realizada hasta el estado IIIA.
Para los estadios IIIB el tratamiento es la radio-QT y el estadio IV est destinado a la
paliacin.
En el carcinoma de clulas pequeas se emplea quimioterapia intensiva e irradiacin
torcica, con lo que se obtienen supervivencias del 20-25% a los 5 aos.