ASMA BRONQUIAL

SEGN OMS
El asma es una enfermedad crnica que se
caracteriza por ataques recurrentes de
disnea y sibilancias, que varan en
severidad y frecuencia de una persona a
otra.
Los sntomas pueden sobrevenir varias
veces al da o a la semana, y en algunas
personas se agravan durante la actividad
fsica o por la noche.

La OMS calcula que en la actualidad hay 235

millones de pacientes con asma.
El asma es la enfermedad crnica ms frecuente en
los nios.
El asma est presente en todos los pases,
independientemente de su grado de desarrollo. Ms
del 80% de las muertes por asma tienen lugar en
pases de ingresos bajos y medios-bajos.
A menudo el asma no se diagnostica correctamente
ni recibe el tratamiento adecuado, creando as una
importante carga para los pacientes y sus familias,
y pudiendo limitar la actividad del paciente durante
toda su vida.

SEGN DIRECCIN GENERAL DE

EPIDEMIOLOGA DEL MINSA
Hasta la SE 39-2013, se han notificado 151 278
episodios de asma en menores de 5 aos, con una
IA de 52,1 episodios de asma x 1000 menores de 5
aos, menor al ao 2012.
Las DISA/DIRESA/GERESA que presentan la
mayor IA son Lima Este (336,0), Callao (217,2).
Loreto (111,1), Lima Ciudad (89,3) y Regin Lima
(84,9).

SEGN ESSALUD
El 30% de las emergencias en los
establecimientos deEsSaluda nivel nacionalse
dan por casos de asma.
Solo en elHospital Guillermo
Almenarael35%de pacientes son atendidos por
estaenfermedad crnicadel sistema
respiratorio,

SEGN COLEGIO MDICO DEL

PER

En el planeta hay 300 millones de personas

portadoras de este mal (4% de la poblacin
mundial), y el Per ocupa el PRIMER LUGAR
MUNDIAL en Prevalencia de Sntomas en Asma
Infantil (13 a 14 aos) y ocupa el 6 lugar en el
Mapa de Prevalencia Mundial

Dos tercios de las muertes por asma se da en sectores

pobres de nuestra sociedad
Dentro de las causas estudiadas se considera:

la

mala calidad de aire intra domiciliario (viviendas sin

adecuada ventilacin),
la mala calidad del aire extra domiciliario (existencia de un
viejo parque automotor, adems de otros factores ambientales
que producen contaminacin del aire, como el tabaquismo),
la pobreza que impide acudir a establecimientos de salud de
manera oportuna y tener acceso a medicamentos de calidad y
ser sometidos a un tratamiento a largo plazo que incluya una
terapia antiinflamatoria, y no slo acceder a una atencin por
emergencia que resuelva la crisis asmtica con Beta-2
agonistas, teofilina o fenoterol , cuyo uso a la larga conduce a
la muerte

Asma Bronquial

La prevalencia de Asma est

aumentado en todos los pases y
sobretodo en los nios.

Incrementa costos en salud, prdida

de productividad y reduccin de la
calidad de vida.

PREVALENCIA

Es una enfermedad muy

frecuente
Distribucin mundial
Ocurre en todas las
edades
La mitad de los casos es
antes de los 10 aos de
edad y otra tercera parte
es antes de los 40 aos
En la infancia es mas
frecuente en varones, y la
frec. por gnero se
igualan a los 30 aos

DEFINICIN DE
ASMA
Un

transtorno inflamatorio crnico de las vas

areas en el cual tienen un rol muchas clulas
y elementos celulares.

La

inflamacin crnica est asociada con

hiperreactividad de la va area que conduce a
episodios recurrentes de sibilancias, dsnea,
opresin torcica y tos

Limitacin

extensa, variable, y a menudo

reversible de la circulacin de aire

PATOGNESIS DE LA
OBSTRUCCIN DE LA VA AREA
EN ASMA
Mastocitos
Eosinofilos
Activacin Celular
Linfocitos T4

ESTIMULO
Alrgenos inhalados
Infecciones virales
Humo de tabaco
Medicamentos
Aire frio
Ejercicio
Etc.

Mediadores Histamina
De inflamacin FAP

Interleucinas
Leucotrienos C4,D4,E4
Prostaglandinas etc.

Cambios en la va area
Inflamacin de la va area
Edema de la mucosa
Secreciones excesivas
Broncoconstriccin
OBSTRUCCIN

OBSTRUCCIN DE LA VIA AERE

PATOGENIA

Inflamacin de las vas respiratorias asociadas a obstruccin e

hiperreactividad bronquial.
Activacin de mastocitos, aumento de los eosinfilos activados,
linfocitos T cooperadores (Th2 y Natural killer)
Las clulas estructurales no solo son diana sino son parte activa
del proceso inflamatorio.
Interaccin entre mediadores celulares y molculas con funciones
determinadas.

Engrosamiento
de
la
capa
reticular de la membrana basal,
fibrosis subepitelial, hipertrofia e
hiperplasia de la musculatura lisa,
proliferacin y dilatacin de los
vasos.
Hiperplasia de las glndulas
mucosas e hipersecrecin , con
prdida progresiva de la funcin
pulmonar.

FISIOPATOGIA

Estrechamiento de la va area, por consiguiente obstruccin al

flujo areo. Contraccin del msculo liso bronquial edema e
hipersecrecin mucosa.
Broncoconstriccin aguda inducida por alrgenos dado por la
liberacin de mediadores de los mastocitos.

Entre mayor inflamacin mayor obstruccin del flujo areo.

Hiperrrespuesta bronquial.

EL PROCESO INFLAMATORIO
COMPROMETIDO EN EL ASMA

Descamacin del
epitelio

Hiperplasia de
glndulas mucosas

Tapn de moco

Engrosamiento de
la Membrana
Basal

Edema
Hipertrofia y contraccin
del msculo liso

Infiltracin de neutrfilos
y eosinfilos

Epidemiologa / Patologa
Adaptado de Barnes PJ

REMODELACIN DEL EPITELIO

BRONQUIAL

ASMATICO
SIN TRATAMIENTO
Asmtico

Asmtico tratado con esteroides

ASMATICO POSTERIOR A ESTEROIDES INHALADOS

Laitinen LA, et al. J Allergy Clin Immunol 1992;90(1):32-42

FACTORES QUE INFLUENCIAN EL

DESARROLLO Y LA MANIFESTACIN
DEL ASMA
Factores del husped
Gentica
- Atopa
- Hiperrreactividad de
la Va area
Gnero
Obesidad

Factores ambientales
Alergenos del interior
Alergenos del exterior
Sensibilizantes
ocupacionales
Humo de cigarrillo
Aire contaminado
Infecciones Respiratorias
Dieta

DIAGNSTICO DE ASMA

CONSIDERAR ASMA, SI ALGUNO DE LOS

SIGUIENTES SNTOMAS O SIGNOS EST
PRESENTE:

Sibilancias, especialmente en ninos

Historia de:
Tos que empeora en la noche
Sibilancias recurrentes
Dificultad respiratoria recurrente
Opresin de pecho recurrente
Tos nocturna en los perodos agudos sin virosis asociada
Resfro se va al pecho o dura + de 10 das en mejorar.

CONSIDERAR ASMA, SI ALGUNO DE LOS

SIGUIENTES SNTOMAS O SIGNOS EST
PRESENTE:

Los pacientes pueden asociar eczema, fiebre del

heno, antecedentes heredo familiares y enfermedad
atpicos.

Sntomas que mejoran cuando se inicia tratamiento

para el asma

CONSIDERAR ASMA, SI ALGUNO DE LOS

SIGUIENTES SNTOMAS O SIGNOS EST
PRESENTE:

Los sntomas ocurren o empeoran con:

Animales con pelos
Sustancias qumicas en aerosol
Cambios de temperatura
Acaros en el polvo casero
Medicamentos (aspirina, beta-bloqueadores)
Ejercicio
Plenes
Infecciones respiratorias
Humo de tabaco
Estados emocionales muy marcados
Tos o sibilancias por ejercicio

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Obstruccin de la va area superior

Fibrosis qustica
Bronquiectasias
EPOC
Cncer Pulmonar
Tuberculosis Pulmonar

DIAGNSTICO DE ASMA

Historia y patrones de sntomas

Medidas de funcin pulmonar

- Espirometra
- Flujometra

Medida de la sensibilidad de la va area

Medidas del estado alrgico para identificar

factores de riesgo

Medidas adicionales pueden ser requeridas

para diagnosticar asma en nios de menos
de 5 aos y en los ancianos

PRUEBAS DE FUNCIN
PULMONAR
Valoran la limitacin al flujo de aire, en:

Severidad
Reversibilidad
Variabilidad

PRUEBAS DE FUNCIN
PULMONAR
ESPIROMETRA

Es el mtodo de preferencia

Un aumento de 12% en el VEF1 (o 200ml)

despus de uso de broncodilatador indica
reversibilidad de la limitacin al flujo de aire, lo
cual correlaciona con Asma.
Muchos pacientes asmticos pueden no mostrar
reversibilidad en cada valoracin, por lo que se
recomienda efectuarla en varias ocasiones

ESPIROMETRA SIMPLE
VOLUMENES PULMONARES
1.

Volumen Corriente (VC)

500ml

2.

Volumen Residual (VR)

1500ml

3.

Volumen de Reserva
Inspiratoria (VRI) 2500ml

4.

Volumen de Reserva
Espiratoria (VRE) 1500ml

CAPACIDADES PULMONARES

Capacidad Inspiratoria
(CI)
Vc+VRI (3000ml)
2. Capacidad Residual
Funcional (CRF)
VR+VRE (3000ml)
3. Capacidad Vital (CV)
VRE+VC+VRI (4500ml)
4.
Capacidad pulmonar total
(CPT)
VR+VRE+VC+VRI
(6000ml)
1.

ESPIROMETRA FORZADA
1.

Capacidad Vital Forzada (CVF),

>80%

2.

Volumen mximo espirado en el primer

segundo de la espiracin forzada (FEV1)
>80%

3.

Relacin (FEV1/FVC

4.

Flujo espiratorio mximo entre 25-75%

>70-75%

PRUEBAS DE FUNCIN
PULMONAR
FLUJOMETRA
Importante para el diagnstico y el monitoreo
Una mejora en 60 L/min (o 20% del PEF pre
broncodilatador) despus de uso de
broncodilatador inhalado es sugestivo del
diagnstico de Asma

Alergia mediada por IgE

Pruebas en vivo para las
alergias.

Pruebas in vitro para las

alergias.

NIVELES DE CONTROL DEL

ASMA
Caractersticas

Sntomas diurnos

Controlado
(Todas las siguientes)

Parcialmente
controlado

(Alguno presente en la
semana)

No controlado

No (2 menos /
Ms de 2 veces/ sem
sem)

3 o ms
No
Alguna
caractersticas
del Asma
Sntomas/despertar
parcialmente
No
Alguna
nocturnos
controlada
presentes en
Necesidad de
No (2 menos /
medicamento de
Ms de 2 veces/ sem cualquier
sem)
semana
rescate
Limitacin de
actividades

Funcin pulmonar
(PEF or FEV1)
Exacerbacin

Normal
No

< 80% previsto o del

mejor valor personal
1 ms / ao

1 vez / sem

COMPLICACIONES

Exacerbacin severa que requiera

Unidad de Cuidados Intensivos UCI.
Broncospasmo refractario.
Neumotrax espontneo secundario.
Neumomediastino.
Neumona asociada.
Atelectasia (por tapn mucoso)

Programa de Manejo y Prevencin del Asma

5 componentes interrelacionados

1. Desarrollar una relacin Mdico/Paciente

adecuada
2. Identificar y reducir la exposicin a factores de
riesgo
3. Evaluar, Tratar y Monitorizar al paciente asmtico
4. Manejar las exacerbaciones del Asma
5. Consideraciones especiales

PROGRAMA DE MANEJO Y PREVENCIN DEL ASMA

COMPONENTE 1: DESARROLLAR UNA

RELACIN MDICO/PACIENTE
ADECUADA

Educacin continua

Incluye la familia

Proporciona informacin sobre Asma

Proporciona entrenamiento en automanejo

Acenta una relacin entre el equipo de salud, el paciente

y la familia del paciente

Programa de Manejo y Prevencin del Asma

Componente 2: Identificar y reducir la

exposicin a factores de riesgo

Reducir la exposicin a alergenos

Evitar humo de cigarrillo

Evitar emisin de gases de vehculos

Identificar irritantes en el lugar de trabajo

Explorar el rol de las infecciones en el

desarrollo de asma, especialmente en nios
e infantes jvenes

Componente 3:
Evaluar, tratar y monitorizar al paciente asmtico
Programa de Manejo y Prevencin del Asma

Dependiendo del nivel de control del

asma, el paciente es asignado a uno de
los cinco escalones del tratamiento
El tratamiento es ajustado de acuerdo a
los cambios en el estado de control del
asma. El ciclo implica:
- Evaluar el control del asma
- Tratar de alcanzar el control
- Monitorizar el mantenimiento del control

Componente 3:
Evaluar, tratar y monitorizar al paciente asmtico
Programa de Manejo y Prevencin del Asma

La eleccin del tratamiento se debe guiar por:

Nivel de control del Asma

Tratamiento actual

Caractersticas farmacolgicas y disponibilidad de

las diferentes formas de tratamiento de asma.

Consideraciones econmicas

Necesitan ser considerados los diferentes sistemas

de salud existentes y las preferencias culturales

Programa de Manejo y Prevencin del Asma

Medicacin Controladora
Glucocorticoesteroides inhalados (GCI)
Modificadores de Leucotrienos
2-agonistas inhalados de larga accin
Teofilina
2-agonistas orales de larga accin
Anti-IgE
Glucocorticoesteroides sistmicos

Dosis diaria comparativa por edad para

Glucocorticoesteroides (GCI) inhalados
Droga

Dosis diaria baja (g)

>5

Edad

Dosis diaria media (g)

<5

>5

Edad

Dosis diaria alta (g)

<5

>5

Edad

<5

Beclometasona

200-500

100-200

>500-1000

>200-400

Budesonida

200-600

100-200

600-1000

>200-400

Budesonida-Neb
Suspensin xa Inhalacin
Ciclesonida

250-500
80 160

>1000
>1000

>500-1000

>400
>400
>1000

80-160

>160-320

>160-320

>320-1280

>750-1250

>2000

>1250

>200-500

>500

>500

Flunisolida

500-1000

500-750

>1000-2000

Fluticasona

100-250

100-200

>250-500

Mometasona furoato

200-400

100-200

> 400-800

>200-400

>800-1200

Triamcinolona acetonida

400-1000

400-800

>1000-2000

>800-1200

>2000

>320

>400
>1200

Programa de Manejo y Prevencin del Asma

Medicacin Aliviadora
2-agonistas inhalados de accin
rpida
Glucocorticoesteroides sistmicos
Anticolinrgicos
Teofilina
2-agonistas orales de accin corta

ACCIN DEL TRATAMIENTO

parcialmente controlado

considerar el paso +
alto para lograr control

No controlado

Paso + alto hasta controlar

exacerbacin

Tratar como exacerbacin

REDUCIR

INCREMENTAR

Encontrar y mantener el
paso + bajo de control

controlado

REDUCIR

NIVEL DE CONTROL

INCREMENTAR

PASO

PASO

PASO

PASO

PASO

Tratamiento para alcanzar el

control del Asma
Paso 1 Medicacin aliviadora segn
necesidad
Pacientes con sntomas ocasionales diurnos
de corta duracin
2-agonista inhalado de rpida accin
(Evidencia A)
Cuando los sntomas son ms frecuentes y/o
empeoran peridicamente, se requiere

Paso 2 Medicacin de rescate mas un controlador

simple
Se recomienda un GC inhalado como el controlador
inicial a toda edad (Evidencia A)
Controladores alternativos incluyen modificadores de
leucotrienos (Evidencia A) apropiados para pacientes
que no desean/pueden usar GC inhalados

Estimate Comparative Daily Dosages

for Inhaled Glucocorticosteroids by
Age
Drug

(g)

Low Daily Dose (g)

>5y

Age

Beclomethasone
Age < 5 y 200-500

100-200

Budesonide

100-200

200-600

Budesonide-Neb
Inhalation
Suspension
Ciclesonide

Medium Daily Dose (g)

<5y

>500-1000
600-1000

250-500

80 160

>5y

Age

>200-400

>200-400

High Daily Dose

<5y

>1000

>5y

>1000

>500-1000

>400

>400
>1000

80-160

>160-320

>160-320

>320-1280

>320

Flunisolide

500-1000

500-750

>1000-2000

>750-1250

>2000

>1250

Fluticasone

100-250

100-200

>250-500

>200-500

>500

>500

Mometasone furoate

200-400

100-200

> 400-800

>200-400

>800-1200

Triamcinolone
acetonide

400-1000

400-800

>1000-2000

>800-1200

>2000

>400
>1200

REPARACIN EPITELIAL DESPUS DEL TRATAMIENTO

CON ESTEROIDES INHALADOS

Antes

Normalizacin del ratio cel epit/globet

Reduccin del infiltrado leucocitario
Reduccin de mastocitos
Reduccin de fibrosis memb basal
Disminucin de edema
Disminucin HRB
Mejora del nmero y funcin de
receptores b2

REMODELACION

Despus

Paso 3 Medicacin de rescate mas uno o dos

controladores
Para adultos y adolescentes, debe combinarse un
GC inhalado a dosis bajas con un 2-agonist de
larga accin (Evidencia A)
2-agonist de larga accin inhalados no deben
usarse como monoterapia
Para nios, incrementar los GC inhalados a dosis
medias (Evidencia A)

Tratamiento para alcanzar el

control de Asma
Paso 3 adicional. Opciones para adolescentes y
adultos
Incrementar a dosis media de GCI (Evidencia A)
Dosis baja de GCI + modificadores de
leucotrienos (Evidencia A)
Dosis baja de teofilina de liberacin sostenida
(Evidencia B)

Paso 4 Medicamentos de rescate mas dos

o mas controladores
GC inhalados a dosis media o alta
combinados con un 2-agonista inhalado
de accin prolongada(Evidencia A)
GC inhalados a dosis media o alta
combinados con modificadores de
leucotrienos (Evidencia A)
Bajas dosis de teofilina de liberacin
prolongada mas un GC inhalado a dosis
media a alta combinado con un 2-

Opciones para Paso 3 opcionales

Aumentar los GC inhalados a dosis media (Evidencia
A)
GC inhalados a dosis baja con modificadores de
leucotrienos (Evidencia A)

Paso 5 Medicacin de rescate mas opciones

adicionales de terapia de control
Agregar GC orales a otros controladores (Evidencia D)
pero se asocia con EA serios (Evidencia A)
Agregar un tratamiento anti-IgE a otros controladores
mejora el control de asma alrgica cuando el control
no se ha alcanzado con las otras medicaciones
(Evidencia A)

Cuando se alcance el control, debe

asegurarse un monitoreo para :
- mantener el control
- establecer el paso ms sencillo
o la mnima dosis de tratamiento

PROGRAMA DE MANEJO Y PREVENCIN DEL ASMA

COMPONENTE 4: MANEJO DE LAS

EXACERBACIONES DEL ASMA
Terapia primaria para exacerbaciones:
Repetitiva

administracin de 2-agonistas
inhalados de rpida accin

Temprano

sistmicos

uso de glucocorticoesteroides

Suplemento

de oxgeno

Estricto monitoreo de respuesta al tratamiento

con mediciones seriadas de funcin pulmonar

PROGRAMA DE MANEJO Y PREVENCIN DEL ASMA

COMPONENTE 5: CONSIDERACIONES
ESPECIALES
Consideraciones especiales son requeridas
para manejar el asma en relacin a:
Embarazo
Ciruga
Rinitis, sinusitis y plipos nasales
Asma ocupacional
Infecciones respiratorias
Reflujo gastroesofgico
Asma inducida por Aspirina
Anafilaxia y Asma

GRACIAS