BLOQUEO SUBDURAL

DURANTE ANESTESIA
EPIDURAL
MR DR.JOSE SOLORZANO LLAYQUI

 Introduccin
La incidencia de bloqueo subdural durante la anestesia
epidural es del 0,82% basado en criterios clnicos.
Sin embargo, la incidencia real del bloqueo subdural en
anestesia epidural se desconoce debido a la variabilidad
de los hallazgos clnicos y al hecho de que el diagnstico
definitivo slo se puede realizar mediante
comprobacin radiolgica.

El diagnstico clsico se realiza por radiologa simple

con contraste, visualizndose una imagen en "rales
de ferrocarril", en la cual se observan dos lneas
bilaterales a lo largo del canal espinal. Tambin se han
utilizado la tomografa axial computarizada (TAC) y
la resonancia magntica (RM) para su comprobacin.
Clsicamente el espacio subdural se define
como un espacio virtual situado entre la duramadre y
la aracnoides, ocupado por un pequeo volumen de
lquido seroso

Mtodos directos de identificacin

del espacio epidural
a) Prdida de resistencia con fluidos
Lquido:
solucin salina isotnica
anestsicos locales
agua destilada
Gases: aire
CO2
N2O
Combinados: lquido con burbuja de aire
b) Prdida de resistencia por tacto
Presin negativa en el espacio epidural: Gota colgante de Gutirrez

 Neumoencfalo:
La sintomatologa es de lo ms variable, incluso pudiendo
provocar crisis convulsivas.
Habitualmente ocurre de forma repentina, cuando el aire es
inyectado involuntariamente en los espacios
subaracnoideo o subdural.
Generalmente el aire se absorbe de forma espontnea en
pocos das, sin dejar secuelas. La administracin de
oxgeno en altas concentraciones puede acelerar la
recuperacin del paciente, por recaptacin del nitrgeno
de la coleccin de aire .

Si el aire hubiera sido inyectado accidentalmente

en el espacio subdural, el mecanismo de accin
se correspondera con el de una vlvula unidereccional.
En este caso no fluye LCR espontneamente, ni tras
intentos de aspiracin; sin embargo, la inyeccin de
aire o de medicacin puede realizarse con facilidad en
este espacio, dando lugar a confusin.
Por lo tanto hayque estar precavido porque una puncin
"seca" puedeno corresponderse con el EE.

CASO CLINICO
Se trataba de un varn de 77 aos,
programado para colocacin de prtesis
total de rodilla por gonartrosis.
Como nico antecedente quirrgico
constaba la colocacin de una prtesis de
rodilla bajo bloqueo subaracnoideo que
transcurri sin incidencias.
Fue catalogado como ASA I y premedicado
con benzodiazepinas

CASO CLINICO
La monitorizacin:
Electrocardiograma (ECG), tensin arterial no invasiva (TA) y
saturacin de oxgeno por pulsioximetra (SatO2).
Los parmetros hemodinmicos;
TA 145/70 mmHg, FC 80 latidos/min y SatO2 98% al aire ambiente.
Previa infusin de 1.000 ml de Ringer lactato y colocacin del
paciente en sedestacin, se procedi a realizar una anestesia
epidural con puncin nica, por va medial, entre L2-L3, con aguja
de Tuohy 18G, sin dificultad.
El espacio epidural se localiz mediante tcnica de prdida de
resistencia con 4 ml de suero fisiolgico. Tras identificar el espacio
epidural se coloc un catter orientado en sentido ceflico, con
mnima resistencia, quedando introducidos 4 cm de catter en el
espacio epidural.

CASO CLINICO
La aguja no fue rotada y el paciente no refiri dolor,
parestesias o cefalea durante la insercin del catter.
La aspiracin de lquido cefalorraqudeo (LCR) fue negativa.
A continuacin, con el paciente colocado en decbito
supino, se realiz una dosis test con 2 ml de bupivacana
al 0,5% que fue negativa.
A los 5 minutos, se administraron 4 ml de bupivacana 0,5%
y 10 minutos despus 4 ml ms de la misma solucin,
hasta un total de 10 ml, incluida la dosis test y 50 g de
fentanilo.

CASO CLINICO
Pasados 10 minutos de la ltima administracin el nivel de bloqueo sensitivo se
situ en L2 y a los 20 minutos en T12.
A partir de los 30 minutos y de forma progresiva apareci hipotensin y
bradicardia que no respondieron a la administracin de coloide (Hemoce 500
ml), efedrina (35 mg en total) y atropina (3 mg en total).

Objetivndose a los 45 minutos asistolia.

Se iniciaron maniobras de reanimacin cardiopulmonar (intubacin orotraqueal,
masaje cardaco y 2 mg de adrenalina ev), recuperando el ritmo sinusal
despus de 2 minutos.
En ningn momento desde que empez la clnica de inestabilidad hemodinmica,
se pudo realizar la evaluacin de la extensin del bloqueo motor y sensitivo
bien como afectacin de los pares craneales, por alteracin del nivel de
consciencia del paciente atribuible a una disminucin del gasto cardaco.

CASO CLINICO
Se suspendi la intervencin quirrgica y el paciente pas a la sala de
reanimacin donde se decidi mantener en ventilacin mecnica bajo
sedacin con propofol a 3 mg/Kg/h, hasta la realizacin del
diagnstico de la situacin que condujo al paro cardiorrespiratorio.
Se procedi a monitorizacin de TA invasiva, presin venosa central y
diuresis. Se realiz analtica general, ECG y radiologa de trax que
fueron normales, mantenindose el paciente hemodinmicamente
estable sin soporte inotrpico, por lo que a las 8h de iniciado el cuadro
se decidi suspender la sedacin.
Dos horas ms tarde la exploracin neurolgica fue normal con Glasgow
de 10 en intubacin orotraqueal y ventilacin espontnea adecuada
por lo que se extub sin incidencias.

CASO CLINICO
Ante la sospecha de localizacin del catter a
nivel subaracnoideo o subdural se realiz una
TAC con administracin de 5 ml de contraste
(Omnitrast) por el catter, observndose que el
contraste se distribua a nivel subdural .
Tras 24 horas de estancia en reanimacin el
pacien-te fue dado de alta a la sala
hospitalizacin, siendo intervenido a los 2 meses
bajo bloqueo subaracnoideo, transcurriendo la
operacin sin incidencias.

Aunque el diagnstico de certeza del bloqueo

subdural es radiolgico, diversos autores
defienden que los signos clnicos de este tipo de
bloqueo son lo suficientemente caractersticos
como para realizar el diagnstico en base a la
clnica sin necesidad de la confirmacin radiolgica.
Se divide estos criterios clnicos en mayores y
menores, considerando que el bloqueo es subdural
si se cumplen los dos criterios mayores y al menos
uno de los menores .

Criterios para el diagnstico

de bloqueo subdural
Criterios mayores:
a) aspiracin negativa de lquido cefalorraqudeo
b) extensin del bloqueo sensitivo
desproporcionada para las dosis de anestsico
administrada
Criterios menores:
a) retraso en la instauracin del bloqueo sensitivo o
motor en ms de 10 minutos
b) bloqueo motor variable
c) simpaticolisis exagerada a la dosis del
anestsico local administrada

CARACTERISTICAS CLINICAS
Las caractersticas clnicas descritas son muy variadas.
La presentacin ms habitual es:
- Un bloqueo sensitivo extenso desproporcionado
al volumen de anestsico local administrado.
- Asimtrico .
- Parcheado.
- Con progresin ceflica, de instauracin lenta (inicio
a partir de los 10-15 minutos con progresin durant
los 20-30 minutos siguientes)
- Acompaado o no de bloqueo motor, el cual es muy variable
en su extensin pero generalmente limitado y de corta
duracin

CARACTERISTICAS CLINICAS
Otras formas descritas de presentacin, aunque ms infrecuentes, son:
- Con instauracin rpida; tanto ms rpida en funcin de que
exista una absorcin directa hacia el espacio subaracnoideo a
travs de la aracnoides.
- La simpaticolisis es desproporcionada a la dosis de anestsico
inyectado.
- Aunque con efectos hemodinmicos de moderada intensidad e
instauracin lenta.
- El bloqueo motor puede estar ausente, ser unilateral o afectar
slo a extremidades inferiores o superiores
- En este sentido la afectacin respiratoria se produce
por bloqueo los nervios intercostales y/o frnicos, originando
con frecuencia disnea que no suele requerir asistencia ventilatoria.
- La clnica de paro cardiorrespiratorio como la que se presento, no es una
caracterstica habitual en otros casos publicados.

Recientemente el concepto clsico de espacio subdural,

entendido como aquel espacio virtual situado entre la duramadre y
la aracnoides, ha sido cuestionado en base a las investigaciones
realizadas con microscopia electrnica de barrido y mtodos
especiales de fijacin y preparacin de las muestras.
En estos trabajos se define el conjunto dura-aracnoides como
formado por lminas estructuralmente diferentes y con distintos
tipos celulares que se corresponden con la duramadre, el
compartimento subdural y la aracnoides, no encontrando un
espacio anatmico subdural como clsicamente se describa, sino

un plano de baja resistencia ocupado por clulas

neuroteliales.

El espacio subdural se produce de forma artificial

como un desgarro dentro de este plano, resultado de
un trauma o dela inyeccin de un volumen de anestsico
local.
Esto conduce a la formacin de una laguna entre las
clulas de este compartimento que ir creciendo en
extensin de acuerdo con el volumen inyectado.
El espesor de las paredes de esta laguna, su extensin,
forma y progresin son variables de acuerdo con los
factores que concurren en su origen (punto de origen,
plano de fractura, volumen inyectado).

As el tiempo de latencia depende del espesor de la

pared del espacio subdural formado por la inyeccin del

anestsico local, que lo separa del LCR, pudiendo ser de
15-30 minutos o inmediato si dicho espesor presenta
soluciones de continuidad.

Adems se puede explicar el bloqueo sensitivo- motor

asimtrico y parcheado y el hecho de que el bloqueo
pueda ser tan variable, desde afectar exclusivamente a
extremidades superiores o estar ausente incluso en
presencia de un bloqueo sensitivo masivo.

A la luz de estos datos, en nuestro caso

posiblemente se instaur un bloqueo espinal
extenso a partir delos 20 minutos de la
administracin de anestsico local travs de un
catter epidural ubicado de forma accidental en
el espesor del compartimento subdural, entre
las clulas neuroteliales, lugar donde el test de
aspiracin a travs del catter es negativo.
La singularidad del caso presentado reside en la
gravedad de la presentacin clnica, que pudo
haber conducido a la muerte del paciente.

Dado que el bloqueo subdural puede ocurrir

de forma imprevisible, bajo diferentes
presentaciones clnicas y con un tiempo
de latencia muy variable, recomendamos
evaluar de forma peridica y rutinaria la
evolucin del bloqueo a lo largo de todo el
proceso perioperatorio, incluso despus de
la instauracin de un bloqueo
aparentemente de caractersticas normales.

GRACIAS