Enfermedad Renal Crnica

Dr. Jess Velasco Tobn

Enfermedad Renal Crnica

Definicin
Es tanto el dao renal como la disminucin de
la funcin renal (disminucin del filtrado
glomerular) por 3 o ms meses
Es la disminucin de la funcin renal en forma
progresiva

Enfermedad Renal Crnica

Enfermedad Renal Crnica

Causas
Japanese Society for DialysisTherapy
Diabetes
Nefroangioesclerosis
Glomerulonefritis

33.8 %
6.5 %
38.2 %

Enfermedad Renal Crnica

Causas
USA Data System Registry
Diabetes
Nefroangioesclerosis
Glomerulonefritis

41.7 %
25.7 %
10.5 %

Enfermedad Renal Crnica

Causas
Asian-Pacific, New Zealand and Australian
Re-gistry
Diabetes
Nefroangioesclerosis
Glomerulonefritis

18.6 %
9.7 %
34.5 %

Enfermedad Renal Crnica

Costo anual por paciente en HD en EUA
es aproximadamente de $ 50,000
Costo del primer ao post trasplante es
cerca de $100,000
Costo disminuye paulatinamente; al 4
ao siendo el mismo para dilisis y
trasplante
Trasplante renal exitoso mejora el costobeneficio despus del tercer ao.

Enfermedad Renal Crnica

Coste econmico Medicare para dilisis y trasplante
1999 $12.7 billones
2010 $ 28.3 billones de dlares 6% del total de medicare

IMSS 24-26,000 pacientes en dilisis

Del 90-92% en DPCA

Del 8-10% se encuentran en hemodilisis

Presupuesto anual para Hemodilisis

$191,228,060
Presupuesto anual para DPCA (soluciones de dilisis) de
$1,913,000,000
ISSSTE 2000 pacientes en dilisis
Otero an Schettino. Anlisis costo efectividad en pacientes con insuficiencia renal crnica en dilisis.
Nefrologa mexicana 23:147-156,2002

Enfermedad Renal Crnica

ISSSTE 2000 pacientes en DP
HGR Oaxaca 86% de los pacientes en terapia de dilisis
la etiologa es ND
120 pacientes en DPCA
62 pacientes en DPA
34 pacientes en HD
Ingresos hospitalario en nefrologa :
79% ERC 2/3 sec. Nefropata diabtica
11% IRA
10% Otras nefropatas complicadas

1-Reunin Anual para el manejo del paciente nefrpata 2004

Enfermedad Renal Crnica

Impacto econmico en terapia de reemplazo renal
en HGR Presidente Jurez Oaxaca

Coste mensual (diciembre 2005)

$183,637.75 Bolsas de lquido de dilisis
$ 1,110 cada sesin de hemodilisis
293 sesiones de HD

Estrategias de prevencin en ERC

Prevencin primaria
Poblacin Conducta
sana
con factores

Prevencin secundaria

Riesgo
Patologas

Etapa1
ERC
TFG 90ml/min

Etapa2
ERC
89-60ml/min

Prevencin terciaria
Etapa3
ERC
59-30ml/min

Etapa4
ERC
29-15ml/min

Etapa5
ERC
15ml/min

Adaptado :Primary health care strategies for the prevention of end-stage renal disease in Cuba.
Kidney Int. Vol 68.Suppl97 (2005) pp.7

Ruta de atencin del paciente

nefrolgico
1 Nivel de atencin.
Educacin
Deteccin oportuna de factores de riesgo de progresin de dao
renal
Referencia oportuna

2 Nivel de atencin.

Estudios complementarios
Tratamientos especficos
Terapias de reemplazo renal (Dilisis)

3 Nivel de atencin

Estudios especializados (BRP, medicina nuclear, etc.)

Terapias de reemplazo renal ( dilisis-Trasplante renal)
Protocolos de trasplante ( vivo y cadavrico)

Enfermedad Renal Crnica

Clasificacin (NKF)
1.

Dao renal con TFG normal o aumentado

2.

Dao renal con leve disminucin TFG

3.

TFG 30 -59

Dao renal con severa disminucin TFG

5.

TFG 60 - 89

Dao renal con moderada disminucin TFG

4.

TFG 90

TFG 15 - 29

Falla renal

< 15

Am J Kidney Dis 2002;39:S1-246

Enfermedad Renal Crnica

PREVALENCIA DE DIALISIS PERITONEAL Y HEMODIALISIS EN AMRICA LATINA

262

43

Kidney Int. Suppl. N.97 Agosto 2005

Prevalencia de TRR en Latino Amrica

Pais

Total en
millones

Ptes.
HD

Ptes DP

Injerto
funcional

Prevalencia
(ppm)

Argentina

36,26

16200

500

4000

570.87

Brasil

177,75 43,700

5106

14314

355,10

Mxico

97,48

4162

25570

7015

376,96

Per

26,10

3191

481

1275

189,54

Kidney Int. Suppl. N.97 Agosto 2005

Enfermedad Renal Crnica

Uremia
Efectos metablicos
Niveles incrementados de oxidantes
Reduccin temperatura corporal
Resistencia insulina
Desgaste muscular
Amenorrea y disfuncin sexual

Muscular y neurolgico
Otros

Enfermedad Renal Crnica

Uremia
Efectos metablicos
Muscular y neurolgico
Fatiga
Prdida de concentracin, coma, convulsiones
Desordenes del sueo
Sndrome piernas inquietas
Neuropata periferica
Calambres

Otros

Enfermedad Renal Crnica

Uremia
Efectos metablicos
Muscular y neurolgico
Otros
Serositis
Singulto
Disfuncin de leucocitos y granulocitos
Disfuncin plaquetaria
Disminucin vida media de eritrocitos
Oxidacin de albmina

Enfermedad Renal Crnica

Toxinas uremicas
Concentraciones en plasma o tejidos deben ser ms elevados
en pacientes con falla renal que en personas normales
Las altas concentraciones deben estar relacionadas a
sntomas especficos de uremia que disminuyen cuando su
concentracin se reduce
Los efectos observados en pacientes uremicos deben ser
replicados por la elevacin de la concentracin de solutos a
niveles similares en personas normales, experimentos en
animales o en sistemas in vitro
European Uremic Toxin work gropu (EUTox)

Enfermedad Renal Crnica

Trastornos de la nutricin
Respuesta inmune
Alteraciones cardiovasculares
Trastornos gastrointestinales
Anemia y alteraciones de la coagulacin
Alteraciones endocrinas
Alteraciones cutneas
Alteraciones neurolgicas
Osteodistrofia renal

Enfermedad Renal Crnica

Trastornos de la nutricin
Etiologa de la malnutricin
Ingesta inadecuada
Aumento del catabolismo
Alteraciones hormonales
Aumento de las concentraciones sanguneas de citocinas
Complicaciones asociadas y enfermedades intercurrentes
Procedimiento dialtico

Enfermedad Renal Crnica

Trastornos de la nutricin
La prevalencia de malnutricin proteico-calrica en el
enfermo en dilisis oscila entre el 15 y el 50%
Relacin entre el filtrado glomerular y el estado de
nutricin (MDRD)
Valoracin del estado de nutricin
Inflamacin y estado de nutricin

Enfermedad Renal Crnica

Respuesta inmune
Alteraciones inmunes asociadas a la uremia
Alteraciones inmunes asociadas al
tratamiento de dilisis

Enfermedad Renal Crnica

Alteraciones cardiovasculares
Patogenia:
factores de riesgo tradicionales
factores de riesgo no tradicionales

Enfermedad Renal Crnica

Enfermedad Renal Crnica

Alteraciones cardiovasculares
Cambios estructurales en la capa muscular de los vasos
arteriales
Aumento de la rigidez
Calcificacin

Alteraciones luminales en vasos arteriales

Arterioesclerosis grave: coronaria, perifrica, cerebral

Hipertensin arterial
Disfuncin ventricular izquierda
Sistlica
Diastlica

Enfermedad Renal Crnica

Alteraciones cardiovasculares
Hipertrofia del ventrculo izquierdo
Arritmias
Calcificacin de vas de conduccin
Alteraciones miocrdicas

Pericarditis
Calcificaciones y disfuncin valvular
Mitral
Artica

Enfermedad Renal Crnica

Alteraciones cardiovasculares
Pericarditis
Arritmias

Enfermedad Renal Crnica

Trastornos gastrointestinales
Sntomas inespecficos asociados
Anorexia, nuseas, vmitos, fetor urmico

Enfermedades de la orofaringe
Estomatitis, gingivitis, parotiditis

Enfermedad Renal Crnica

Trastornos gastrointestinales
Enfermedades del tracto digestivo alto
Esofagitis
Gastroparesia
Reflujo biliar
Gastritis y duodenitis
lcera pptica
Angiodisplasia

Enfermedad Renal Crnica

Trastornos gastrointestinales
Enfermedades del tracto digestivo bajo
Estreimiento
Diverticulosis
Colitis urmica
Perforacin de colon
Angiodisplasia
Isquemia intestinal

Enfermedad Renal Crnica

Trastornos gastrointestinales
Enfermedades del pncreas y de las vas
biliares
Pancreatitis
Colelitiasis
Ascitis asociada a la dilisis

Enfermedades del peritoneo

Ascitis de dilisis
Peritonitis en pacientes en dilisis peritoneal

Enfermedad Renal Crnica

Anemia y alteraciones de la coagulacin
Dficit de eritropoyetina:
Acortamiento de la vida media del hemate:

Defecto hemtico corpuscular

Hemlisis txica o mecnica
Hipofosforemia

Inhibidores de la eritropoyesis
Poliaminas

Enfermedad Renal Crnica

Anemia y alteraciones de la coagulacin
Etiopatogenia
Fibrosis de la mdula sea

Hiperparatiroidismo
Prdidas hemticas
Dficit de hierro y vitaminas hidrosolubles
Intoxicacin por aluminio
Hiperesplenismo

Enfermedad Renal Crnica

Anemia y alteraciones de la coagulacin
Diagnstico y tratamiento de la ferropenia
Eritropoyetina recombinante humana

Enfermedad Renal Crnica

Anemia y alteraciones de la coagulacin
Patogenia de la disfuncin plaquetaria
La toxicidad directa de sustancias de retencin
urmica.
Los cambios hemorreolgicos secundarios a la
anemia.
El incremento anormal de inhibidores de la
agregacin plaquetaria por parte del endotelio

Enfermedad Renal Crnica

Anemia y alteraciones de la coagulacin
Tratamiento de la disfuncin plaquetaria
En caso de hemorragia activa, una correccin
rpida de las alteraciones de la coagulacin
En la prevencin de las complicaciones
hemorrgicas de la ciruga programada

Enfermedad Renal Crnica

Alteraciones endocrinas

Pueden producirse anomalas endocrinas por

Alteracin de la sntesis de algunas hormonas por
parte del rin
Disminucin de la excrecin y/o metabolismo renal de
algunas hormonas
Disminucin de la sntesis o alteracin de la
bioactividad en el ambiente urmico
Resistencia de los rganos diana a la accin hormonal
Alteracin de los mecanismos normales de
retroalimentacin.

Enfermedad Renal Crnica

Alteraciones endocrinas

Eje hipfiso-gonadal
Existen alteraciones de la funcin sexual y
reproductora en ambos sexos.
El origen de estas alteraciones es multifactorial
la neuropata urmica
las alteraciones vasculares
los frmacos asociados
el dficit de oligoelementos
los trastornos psicolgicos
las toxinas urmicas

Enfermedad Renal Crnica

Alteraciones endocrinas

Eje hipfiso-gonadal en el hombre

Menos del 50% de los pacientes en dilisis tienen
una actividad sexual normal
No se puede definir un perfil hormonal tpico
Las alteraciones ms frecuentes
descenso de los valores de testosterona
aumento de hormona luteinizante (LH)
valores normales o elevados de hormona folculo
estimulante (FSH).

Enfermedad Renal Crnica

Alteraciones endocrinas
Eje hipfiso-gonadal en la mujer
Las alteraciones de la fertilidad y de la menstruacin y, eventualmente
la amenorrea
Tras tratamiento prolongado con dilisis puede recuperarse la
menstruacin, pero los ciclos son irregulares y anovulatorios
Excepcionalmente, puede producirse el embarazo, aunque es frecuente
el aborto espontneo
Son frecuentes las hemorragias disfuncionales
Suele haber un descenso de la libido

Enfermedad Renal Crnica

Alteraciones endocrinas
Prolactina: se desconoce el significado y la
repercusin clnica
Tiroides: disminucin de T3
Insulina: 50% del aclaramiento

Enfermedad Renal Crnica

Alteraciones cutneas
Anomalas de pigmentacin
Xerodermia
Prurito
Enfermedad perforante urmica
Dermatosis ampollosa asociada a hemodilisis
Calcifilaxis
Alteraciones ungueales

Enfermedad Renal Crnica

Alteraciones neurolgicas
Polineuropata
Sndrome de las piernas inquietas
Sndrome de pie quemante
Sensacin paradjica de calor
Sntomas motores

Enfermedad Renal Crnica

Alteraciones neurolgicas
Mononeuropata
Sndrome del tunel carpiano

Enfermedad Renal Crnica

Alteraciones neurolgicas
Afectacin del sistema nervioso central
Encefalopata urmica
Sndrome de desequilibrio por dilisis
Demencia dialtica
Convulsiones

Enfermedad Renal Crnica

Alteraciones neurolgicas
Otras
Cefalea
Disminucin de audicin
Calambres
Alteraciones visuales

Enfermedad Renal Crnica

Osteodistrofia renal
Clasificacin
Alto remodelamiento
Bajo remodelamiento
Mixta

Enfermedad Renal Crnica

Tratamiento diettico de la ERC
Aporte proteico y calrico
Riesgos de malnutricin en la ERC
Restriccin del aporte proteico
Disminuye la sintomatologa urmica, ayudando al control de
la hiperfosfatemia, hiperpotasemia y acidosis metablica
Efecto beneficioso para contrarrestar la progresin del dao
renal
Dietas con un contenido proteico muy bajo, de 0,4-0,6
g/kg/da
Dietas ms estrictas, de 0,3 g/kg/da, cuando se administran
a la vez suplementos de cetocidos
El seguimiento de una dieta hipoproteica enlentece
significativamente la progresin de la ERC

Enfermedad Renal Crnica

Control de ingesta proteica
Control de ingesta calrica
Valoracin de parmetros nutricionales (peso, IMC,
colesterol y albmina sricos)
Control de la ingesta de sal y agua
Valoracin peridica de volumen circulante y de peso
ideal
Control de PA. Objetivo de PA 130/80, sobre todo, si la
proteinuria es > 1-2 g/da
HTA: empleo preferente de IECA/ARAII + diurticos de
asa, salvo contraindicaciones
Vigilancia de funcin renal y de K cuando se inicia
tratamiento con IECA o ARAII

Enfermedad Renal Crnica

Vigilancia de anemia (hemograma, sideremia, ferritina, transferrina)
Valoracin de la necesidad de eritropoyetina/suplementos de hierro
Vigilancia de osteodistrofia renal y acidosis (calcio, fsforo, PTH,
gasometra)
Vigilancia de complicaciones cardiovasculares, dislipemias y
hbitos de vida
Valoracin ritmo de progresin de la ERC
En ERC avanzada:

Valoracin idoneidad del paciente para tratamiento sustitutivo crnico

Valoracin tipo de dilisis preferible (HDC o DPAC)
Apoyo psicolgico constante
Realizacin de acceso vascular (pacientes dirigidos a HDC) con Ccr <
20 ml/min

Inicio de dilisis crnica con sntomas urmicos leves o Ccr

alrededor de 10 ml/min

Enfermedad Renal Crnica

Tratamientos sustitutivos
Hemodilisis
Dilisis peritoneal
Trasplante renal

Enfermedad Renal Crnica

Enfermedad Renal Crnica

Enfermedad Renal Crnica

Enfermedad Renal Crnica

Causas de defuncin de pacientes con
ERC (1991 a 1999)
Cardaco
Cerebrovascular
Infeccioso
Interrupcin al tratamiento
Neoplasia
Otras causas

30%
10%
20%
7%
4%
29%

Kidney Int. Suppl. N.97 Agosto 2005

Enfermedad Renal Crnica

Envo precoz a un nefrlogo
Factores de riesgo modificables: DM,
HAS, Hiperlipidemia
Factores de riesgo no modificables:
Historia familiar, edad, raza