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ISOINMUNIZACIN POR RH

DRA ELENA DAZ VERDUGO


GINECO-OBSTETRA
H O S P I TA L D E C U R I C O

HIDROPS FETAL
El hidrops fetal corresponde al edema fetal
resultado de un trastorno fisiopatolgico que
conduce a acumulacin de lquido en
cavidades serosas y espacio intersticial

HIDROPS FETAL

Inmunes
Anticuerpos
asociados
con
enfermedad
hemoltica
perinatal;
ABO, Rh
(C,D,E), etc

No Inmunes
Cardiovasculares
Aneuploidias
Hematolgicas
Pulmonares
Infecciones
Intrauterinas
Renales
Metablicas
Placentarias
Maternas
Otras

HIDROPS FETAL
Con la introducin de la inmunoprofilaxis anti

D, actualmente:

El 80% a 90% de los hidrops son no inmunolgicos


Incidencia de 1/1500 a 1/7000 dependiendo el centro
de referencia
En centros de referencia puede alcanzar hasta 1/165
nacimientos

HIDROPS FETAL NO INMUNE


Mortalidad elevada, entre 80% a 100%, segn

la etiologa y edad gestacional de


presentacin.
De Rosa G. et cols. Changes in fetal Karyotype in non inmune hydrops. Miner
Gin 1997; 49: 535 - 9

Es imprescindible establecer la etiologa, la

cual, determinar el pronstico y la eventual


terapia antenatal.

HIDROPS FETAL INMUNE

HIDROPS FETAL INMUNE

La enfermedad hemoltica perinatal (EHP)

es causada por incompatibilidad sangunea


materno fetal y puede afectar en diferentes
grados al feto y al neonato

HIDROPS FETAL INMUNE

Produccin materna de anticuerpos hacia un


antgeno de membrana de los glbulos rojos
fetales, ausente en la madre
anemia fetal o neonatal secundaria a una
hemlisis de origen inmunolgico se ha llamado
tambin Enfermedad Hemoltica Perinatal
(EHP) o antiguamente Eritroblatosis Fetal.

GRUPOS SANGUINEOS IMPLICADOS


Anticuerpos asociados a afectacin fetal severa

Anticuerpos raramente asociados a afectacin fetal

severa:

FISIOPATOLOGA

HIDROPS FETAL INMUNE

HIDROPS FETAL INMUNE


Para que se establezca EHP deben cumplirse:
Que la madre desarrolle una respuesta inmune
Que el anticuerpo materno sea capaz de cruzar la

barrera placentaria y pase a la circulacin fetal


Que el anticuerpo materno sea especfico para el
antgeno fetal
Que el glbulo rojo fetal posea el antgeno
Que el anticuerpo sea una gammaglubulina la que
una vez unida al antgeno del glbulo rojo fetal
pueda provocar su aglutinacin y posterior hemlisis

HIDROPS FETAL INMUNE


La presencia del antgeno D determina el

grupo RhD positivo, su ausencia determina


la caracterstica RhD negativo
Un individuo RhD negativo es homocigoto

para la ausencia de D
El alelo hipottico d nunca ha sido

comprobado

HIDROPS FETAL INMUNE


Los anticuerpos irregulares, incluyendo el anti

D se estudian mediante la tcnica descrita


por Coombs .
Coombs indirecto (investiga anticuerpos

presentes en suero materno)


Coombs directo (identifica la presencia de

anticuerpos unidos al glbulo rojo del RN)

EVENTOS SENSIBILIZANTES
Parto o cesrea de un feto RhD(+)
Aborto
Embarazo ectpico
Procedimientos invasivos (Biopsia Corial, Amniocentesis,

Cordocentesis, Cerclaje, Fetoscopia, etc)


Muerte de un feto in utero
Versin ceflica externa
Traumatismo abdominal materno
Hemorragia ante-parto
Transfusion de sangre
Transplante de rganos

HIDROPS FETAL INMUNE


Riesgo de sensibilizacin segn diferentes situaciones clnicas
Situacin Clnica

Sensibilizacin %

-Intraembarazo
-Post parto
compatibilidad ABO
-Post parto
incompatibilidad ABO
-Post aborto espontneo
-Aborto provocado
-Amniocentesis
-Respuesta primaria

1 -2 %
8%
8%
1,5 2%

Hasta 6m post parto


Detectable en prox.emb.

6 a 8 semanas
10 a 12 semanas

1 ml de sangre
10 ml de sangre
50 250 ml de sangre

Mnima
1,1 4,3%
4 25%
2%
15%
35%
66%

SEGUIMIENTO de la gestante no isoinmunizada

Embarazadas
Grupo sanguneo
RhD
Anticuerpos
irregulares
(Coombs
indirecto)
Casos positivos

Gestantes RhD (-)


Anticuerpos irregulares
cada trimestre (10, 24 y
34-36 s.)

NUNCA en el
perodo 1 mes post
administracin
gammaglobulina

MANEJO RH NEGATIVO

ISOINMUNIZACIN MATERNA
Pacientes de bajo riesgo
Ttulos bajos (<1:16) de anticuerpos
irregulares.

Pacientes de alto riesgo

Ttulos altos (1:16) de anticuerpos


irregulares.
Presencia de antecedentes de alto riesgo,
independientemente de los anticuerpos
irregulares (muerte fetal, hidrops fetal,
transfusion, anti-RhC, anti-Kell).

CONDUCTA EN LA GESTANTE
ISOINMUNIZADA

Bajo riesgo
Consulta obsttrica general.
Genotipado fetal RhD fiable a partir del 2
trimestre.
Fenotipo paterno RhD (til para consejo en
futuras gestaciones).
Ac. Irregulares seriados (10, 17, 24, 29 y 34 s.)
Valorar estudio Doppler ACM seriados (mensual,
bimensual).
Conducta obsttrica habitual.

CONDUCTA EN LA GESTANTE
ISOINMUNIZADA

Alto riesgo
Doppler y Ecografa:
periodicidad semanal (16 s.)
determinando VS-ACM,
presencia de cualquier signo de
hidrops o hidrops ya
establecido, cantidad de LA

SITUACIONES ESPECIALES
Antecedente de hidrops fetal o muerte fetal antes de
las 20 s.

Casos de alta complejidad.


Individualizados.
Genotipado fetal.
Evaluar posibilidad de plasmafresis e inmunoterapia.
AMCT para espectofotometra delta 14-18 s.
Seguimiento VS-ACM desde la semana 16.
Cordocentesis y eventual transfusin (VS-ACM alterada).

Gestacin > 35 s. con diagnstico reciente


La VS-ACM pierde especificidad.
AMCT y espectofotometra de LA a 450 nm.

HIDROPS FETAL INMUNE

MANEJO

ESPECTROFOTOMETRA (CURVAS DE LILEY)

ECOGRAFA Y DOPPLER

Edema
subcutaneo

DOPPLER
(PEACK SISTOLICO ACM )

ANEMIA ESTADO HIPERDINAMICO


Disminucin de la viscosidad
Aumento del retorno venoso (pre-carga)
Disminucin de la resistencia perifrica (post-

carga)
Aumento de la contractilidad
(quimioreceptores por hipoxia)
Aumento del dbito cardiaco

RANGOS DE REFERENCIA DE CONCENTRACIN DE


HEMOGLOBINA FETAL V/S EDAD GESTACIONAL.MARI 2000

Mltiplos de la mediana (MoM)


EG (sem)
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40

1.16

1.00

0.84

0.65

0.55

12.3
12.9
13.4
13.9
14.3
14.6
14.8
15.2
15.4
15.6
15.8
16.0

10.6
11.1
11.6
12.0
12.3
12.6
12.8
13.1
13.3
13.5
13.6
13.8

8.9
9.3
9.7
10.1
10.3
10.6
10.8
10.9
11.2
11.3
11.4
11.6

6.9
7.2
7.5
7.8
8.0
8.2
8.3
8.5
8.6
8.7
8.9
9.0

5.8
6.1
6.4
6.6
6.8
6.9
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6

0.84-0.65 MoM: anemia leve


0.65- 0.55 MoM: anemia moderada
< 0.55 MoM : anemia severa

CONDUCTA EN LA GESTANTE
ISOINMUNIZADA
Prediction of fetal anemia in rhesus disease by
measurement of fetal middle cerebral artery peak systolic
velocity. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:432-6)

TRANSFUSIN
INTRAUTERINA

CONDUCTA EN LA GESTANTE
ISOINMUNIZADA
Seguimiento del feto transfundido:
Valoracin
semanal por la
Unidad de
Hematologa
Fetal

Control de VSACM y ecografa


semanal

Valorar
realizacin de
RBNE a partir de
las 28 semanas

Indicacin de nuevas transfusiones:

Cordocentesis en
fetos < 36 s.

VS-ACM: despus de
una primera
transfusin se utiliza
el mismo cut-off (1.5
MoM)

Cada de Hto fetal en


un 0.9% diario
despus de 2
transfusiones y del
0.6% despus de 3
transfusiones.

PROFILAXIS

HIDROPS FETAL INMUNE


Profilaxis anti Rh
1. Se basa en que la administracin pasiva de un

ttulo alto de anticuerpos anti-Rh, en forma de


plasma o de concentrado de gamaglobulina,
previene casi sin excepcin la inmunizacin de
una madre Rh (-).

2. La gamaglobulina anti-D, hoy utilizada, es

preparada a partir del plasma de donantes Rh (-)


hiperinmunizados, y a partir de cultivos de tejidos.
Desde 1985 todo el plasma utilizado ha sido
testeado para HIV

3. En el futuro, la gamaglobulina monoclonal

reemplazar a la hoy empleada.

recomendaciones
RhD(-) no sensibilizadas

300 g de Gammaglobulina anti-D en las primeras


72 horas del proceso sensibilizante
Protege de hemorragias feto-maternas hasta de 30 mL.
Efecto protector 3 semanas.

Prevencin de rutina anteparto


Semana 28.
300 g de gammaglobulina anti-D a todas las gestantes RhD(-)
independientemente del RhD de la pareja.
This practice reduces the incidence of antenatal
alloimmunization from 2 to 0.1 percent.
Parant O. [Comparison of the efficacy of different methods for the prevention of anti-D allo-immunization during pregnancy: targeted
strategy limited to risk situations or associated with systematic prevention in the 3rd trimester]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2006;
35:1S93.

GRACIAS

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