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DRA.

ROSARIO BALTAZAR
CHERO
MEDICO INTERNISTA
HNSEB

DEFINICIN

Infeccin aguda del parnquima


pulmonar
Asociado a:
Signos y sntomas respiratorios y
sistmicos variables
Con cambios radiolgicos, como
infiltrados pulmonares

CLASIFICACIN
Neumona adquirida en la comunidad
Neumona asociado a los cuidados
de la salud
Neumona intrahospitalaria o
nosocomial/ neumona asociada a
VM

HUESPED:
EDAD
COBORMILIDAD
GENTICA
SIST INMUNE

MICROORGANISMO:
VIRULENCIA
CANTIDAD

MORBILIDAD
Y
MORTALIDAD
TRATAMIENTO:
INICIO
CONCORDANCIA
DOSIS Y RUTA

EPIDEMIOLOGIA

5 a 11% de la poblacin adulta


Ms frecuente en:
Varones
Extremos de la vida
Alcoholismo, malnutricin,
inmunosupresin
Enfermedades pulmonares crnicas

EPIDEMIOLOGIA

MORTALIDAD

Mortalidad global: 8-13% (hospitalizados).


1-5% para pacientes ambulatorios.
21-54% para pacientes hospitalizados en
Unidad de cuidados intensivos.
El 90% de los pacientes con NAC muere
a consecuencia directa de la neumona:
Shock, hipoxemia refractaria o falla
orgnica mltiple

o Mayor riesgo de NAC: EPOC, diabetes, insuf


renal, ICC, patologa coronaria, neoplasias,
enf neurolgica crnica, hepatopata crnica.
o Mayor riesgo de muerte por NAC: diabetes,
coronariopata, ICC, inmunosupresin, enf
neurolgica,
neoplasia
en
actividad,
alcoholismo, edad, bacteriemia, leucopenia,
hipotensin, alt de conciencia, taquipnea,
hipoxemia, neumona por aspiracin, infeccin
por gram negativos.

CLNICA

FIEBRE
TOS SECA O PRODUCTIVA
DISNEA
DOLOR TORCICO
HEMOPTISIS
ALTERACIN DE LA CONCIENCIA
DESCOMPENSACION DE
ENFERMEDAD PREEXISTENTE

CLNICA

EXAMEN FISICO:
DISNEA, CIANOSIS
TIRAJES, USO DE MSCULOS
ACCESORIOS
CRPITOS, SOPLO TUBRICO
BRONCOESPASMO

EXAMENES AUXILIARES

Afectacin del parenquima pulmonar:


Placa de trax PA y lateral
Agente etilgico: Examen microbilgico
y serolgico
Evaluar estado general: bioqumica
sangunea

EXAMENES AUXILIARES

Hemocultivo: 0,5% a20% sensibilidad


Gram y cultivo de esputo: muestra
adecuada
Muestras por lavado broncoalveolar
Antgeno urinario para estreptococo o
legionella
AGA, urea, creatinina, hemograma
completo, glucosa, PCR

VALORACION CLINICA

Existen diversos ndices para determinar la


gravedad de la NAC, y decidir de manera
objetiva donde realizar el tratamiento
( ambulatorio, hospital, UCI).
Los ndices ms empleados son:
Pneumonia Severity Index (PSI)
British Thoracic Society Modificado

(CURB) 65
American Thoracic Society

Modificado. (slo ingreso UCI)

CURB-65
puntos

Confusion
Blood urea nitrogen >19 mg per dL
Respiratory rate .>30 breaths per minute

1
1
1

Systolic blood pressure <90 mm Hg or


Diastolic blood pressure <.60 mm Hg
Age >.65 years
total

1
1
5

CURB-65
Score

Deaths/total

Recomendacin

0.60%

riesgo bajo, tratamiento ambulatorio

2.70%

riesgo bajo, tratamiento ambulatorio

6.80%

hospitalizacion corta ( OBSERVACIN ) o


ambulatorio supervisado

neumonia severa /considar ingreso a UCI


3

14%

27.80%

neumonia severa /considar ingreso a UCI

CURB-65

grupo 1 (escala 0 -1)


bajo riesgo y seran
candidatos a ser tratados de forma ambulatoria
grupo 2 (escala 2)
riesgo intermedio y
se debera considerar la posibilidad de ingreso
hospitalario
grupo 3 (escala>2)
alto riesgo seran
susceptibles de ingreso hospitalario y posibles
candidatos a ser tratados en Cuidados
Intensivos

CURB-65

La escala CURB-65, ha sido validada


a nivel extrahospitalario en su forma
reducida CRB-65 (eliminando la U,de
urea),tiene grandes ventajas
operativas puesto que es fcil de
memorizar y de aplicar

PSI. (Pneumonia Severity Index).

Clasifica a los pacientes en cinco grupos de riesgo


segn su mortalidad y se realiza una valoracin
pronstica
Los grupos I y II por su baja mortalidad (<0.6%)
permiten realizar el tratamiento de forma ambulatoria,
El grupo de riesgo I corresponde a pacientes menores
de 50 aos, sin comorbilidad y sin datos clnicos de
gravedad.
Los grupos IV y V con mortalidad alta (8-30%) se deben
tratar a nivel hospitalario.
Grupo III (2.8% de mortalidad) el tratamiento puede
realizarse de forma ambulatoria u hospitalaria, tras una
decisin individualizada

PSI. (Pneumonia Severity Index). FINE


Grupos de
riesgo

Puntuacin

Lugar de tratamiento

Sin predictores de
riesgo

Ambulatorio

II

70

Ambulatorio

III

71-90

Observacin 24h y
valorar respuesta

IV

91-130

Hospital/UCI

> 130

Hospital/UCI

American Thoracic Society Modificado. (slo ingreso


UCI)

DOS CRITERIOS
MENORES O UNO MAYOR
INDICAN NECESIDAD DE
INGRESO A UCI

ETILOGIA
Microorganismo mas comn
S. pneumoniae 60-70 %

Mycoplasma pneumoniae
Coxiella burnetti
Legionella sp
Chlamydia pneumoniae

TRATAMIENTO

Dnde y cundo administrar la


1era dosis de Antibitico ?
Deber ser administrada en el
Departamento de Emergencia

Qu tiempo debe durar el tto Ab ?


Deben ser tratados por un mnimo de 5 das,
estando 48 72 horas sin fiebre, y no ms de
1 signo de inestabilidad clnica
Estabilidad clnica (Temperatura< 37.8C,
FC<100X, FR< 24 X, TAS > 90 mmhg, SatO2
> 90% con aire ambiental, tolerar V/O,
conciencia normal)

Recomendacin emprica de Antibiticos.


Neumona Comunitaria

El uso indiscriminado de antibiticos, y la


excesiva duracin del tto, se acompaan de
flora emergente multirresistente,
El retraso en el inicio del tto antibitico
adecuado, se acompaa de peor pronstico,
mayor estancia hospitalaria, e incremento
de los costos
A partir del 5to da de ingreso hospitalario se
produce un cambio en la flora orofarngea de
los pacientes, colonizndose por flora
hospitalaria

NEUMONIA MANEJO AMBULATORIO

5 das promedio, con 48 a 72 afebril


Macrlido: azitromicina 500 mg VO c/24h,
claritromicina 500 mg c/12 h (nivel I)
Doxiciclina: 100 mg VO C/h
Con comorbilidades:
Fluorquinolona: levofloxacino 750 mg C/24h
(nivel I)
lactamico ms un macrlido: amoxicilina/
amoxicilina-ac clavulnico (nivel I): 1g c/8h2g c/12h

NEUMONIA MANEJO HOSPITALARIO

7 A 10 das de tratamiento
No en UCI: fluorquinolona (nivel I)
lactamico ms macrlido (nivel I):
ceftriaxona, cefotaxima, ampicilina
En UCI: lactamico ms azitromicina o
fluorquinolona
Pseudomona: lactmico + quinolona o un
aminoglucosido y azitromicina
En alergia a lactamicos usar aztreonam

Recomendacin emprica de Antibiticos.


Neumona Comunitaria

Pacientes extrahospitalarios

1. Antecedentes de salud y sin tto Ab 3 meses previos:


Macrlidos( Nivel I de evidencia)
Doxiciclina(Nivel II de evidencia)
2. Comorbilidades : cardiopata, neumopata, enfermedad heptica o renal,
alcoholismo, diabetes mellitus, neoplasias, asplenia, inmunosupresin o uso de Ab 3
mese previos:
FQ respiratoria ( Moxifloxacino, Gemifloxacino , o Levofloxacino) Nivel I de evidencia
Un Betalactmico + Macrlido ( Nivel I de evidencia)
3 .En regiones con alta incidencia(>25%) de S. pneumoniae resistente a
macrlidos(CMI>16 mgr/ml), considerar alternativa de la lista 2.(Nivel III de
recomendacin)

. Pacientes ingresados fuera de UCI


FQ respiratoria ( Nivel I de evidencia)
Un Betalactmico + Macrlido ( Nivel I de evidencia)

Recomendacin emprica de Antibiticos.


Neumona Comunitaria

Pacientes en UCI

Un Betalactmico ( Cefotaxime, Ceftriaxona, o Ampicilln/Sulbactam) + Azitromicina


( Nivel II de evidencia) o una FQ respiratoria( Nivel I de evidencia). Para alrgicos a
Penicilina, FQ y Aztreonam son recomendados

Consideraciones especiales

1. Si sospecha de Pseudomona: Un Betalactmico antineumocccico y


antipseudomnico( Piperacilina+Tazobactam, Cefepime, Imipenem, o Meronem)
+ Cipro o Levofloxacino
Betalactmico + Aminoglucsido + Azitromicina

Betalactmico + Aminoglucsido + FQ antineumocccica( Para alrgicos a


Penicilina, sustituir Betalactmico por Aztreonam) ( Nivel III de evidencia)
2. Si sospecha de Neumona Comunitaria por SAMR: Adicionar Vancomicina o
Linezolid

Fluorquinolonas Respiratorias( FQ) con mayor actividad frente a


Streptococo Pneumoniae con alto Nivel de resistencia a la Penicilina

Gatifloxacino 400 mg EV/VO, c/24h


Gemifloxacino 320 mg VO c/24h
Levofloxacino 750 mg c/24h
Moxifloxacino 400 mg EV/VO c/24h

Antibiticos con actividad frente a Stafilococo


Aureus Meticilln Resistente ( SAMR )
-- Aprobados por la FDA
-Vancomicina
-Linezolid
-Daptomyca
-Tigecyclina
Vancomicina 15 mg/kg/da, EV C/12 h c/6h
Linezolid 600 mg EV/VO c/ 12h
Daptomicina 4 6 mg/kg EV c/ 24 h ( No muy activa
en Neumona )
Tigecyclina 100 mg de inicio, despus 50 mg EV c/
12h ( Derivado de la Tetraciclina)

GRACIAS