Embarazo

Mltiple

Embarazo Mltiple
Desarrollo Simultneo de varios fetos.
Patolgico
Ley de Hellin:
1 de cada 80 a 120
nacimientos nicos.
1 x 802 = Triples.
1 x 803 = Cudruples.
1 x 804 = Quntuples.

causado por inductores de la ovulacin y fertilizacin in vitro.

Schwarcz, Ricardo.
Obstetricia.

Embarazo Mltiple
RAZA
EDAD MATERNA
PARIDAD

CAUSAS

FACTORES FAMILIARES
NUTRICIN MATERNA
AGENTES
FARMACOLGICOS
TCNICAS DE
REPRODUCCIN
Williams. Obstetricia.

Embarazo
Gemelar
Gestacin
simultnea de 2
fetos
Dicigoto

Monocigoto

Schwarcz, Ricardo.
Obstetricia.

Embarazo Mltiple
Dicorial

Diamnitico
Diamnitico

Monocigotos
Monocorial

Embarazo
Gemelar

Monoamnitico

Dicigotos

Williams. Obstetricia. /
Uranga.

Embarazo Mltiple

Embarazo
Gemelar

Williams. Obstetricia. /
Uranga.

Embarazo Gemelar Doble

+ Frecuente 75%.
Fraternos Biovulares No idnticos.
Puede presentarse con la fecundacin simultnea
de 1 vulo por 2 espermatozoides.
Impregnacin.
Super Impregnacin:
Super fecundacin.
Super fetacin.

Williams. Obstetricia. /
Uranga.

Embarazo Gemelar Doble

Fisiopatologa:
Cada huevo posee su cubierta trofoblstica.
Si las implantaciones fueron vecinas las placentas pueden
aparentar ser 1.
Puede tener 4 membranas.
Feto Papirceo o Compressus.
Puede ser expulsado uno de los fetos y continuar el
embarazo.

Williams. Obstetricia. /
Uranga.

Embarazo Monocigtico.

< Frecuente 25%.

Se produce por la fecundacin de 1 vulo.
Gemelos idnticos.
= Caractersticas Genticas.
No afecta edad y paridad.

Williams. Obstetricia. /
Uranga.

Embarazo Monocigtico.

Williams. Obstetricia. /
Uranga.

Embarazo Monocigtico.
Mecanismos de Gemacin Monocigota
Tipos:
Gemelos
A. Bicorial
(Antes
de unidos
las 72 horas)
D D Biamnitico
MD
M
M
MM

13-15
das
4 capas: Amnios Corion Corion
Amnios
72 horas
3-8 das
8-13 das
(eje
(POSFECUNDACIN)
Fr: 30% mortalidad : 9%
embrionario)
DIVISIN

2
embrion
B. Monocoriales
Biamniticos (4 8 da)
es
2
2
3
capas:
Corion
(Amnios
Amnios)
2
embriones embriones
Separacin
ELEMENTOS
1 placenta
Fr: 68%,placenta
mortalidad
25% 1 placenta incompleta
s

C.

2 sacos
amniticos

2
cavidades
Monocoriales
amniticas

1 saco
amnitico

Monoamniticos (8 13

da)
2/3
1-2%
Alta tasa de
mortalidad
50%
Sind.
Mortalidad

FRECUENCIA

1/3

Transf.
Feto-fetal

1/50 000
partos

prxima al
Williams. Obstetricia. /
50%

D. Gemelos Unidos (>13 da)

Uranga.

Embarazo Monocigtico.
Fisiopatologa:

Los fetos pertenecen al mismo sexo y el parecido es absoluto.

Oscilaciones importantes del peso (Anastomosis Vasculares).
Es rara la presentacin Bicorial Biamnitico.
Usualmente slo hay una placenta y no se ubica entre los
sacos amniticos.
Existen 2 cordones umbilicales pero la placenta forma una
masa nica de cotiledones.
Anastomosis Vasculares: Superficiales y Profundas que pueden
formar una 3 Circulacin que origina las siguientes patologas:
Sindrome de Transfusin Feto-Feto Intergemelar.
Gemelo Acardiaco.
Gemelo Acardiaco-Anencfalo.
Williams. Obstetricia. /
Uranga.

Embarazo Monocigtico.
Fisiopatologa:
Sndrome de Transfusin Intergemelar paso
de sangre a travs de anastomosis unidireccionales de tipo

A-V. Fr. 5 30 %
Criterios clnicos:

Diferencia de 5g/dl en los niveles de hemoglobina

fetal
Diferencia de peso del 20% o mayor entre los
gemelos

Williams. Obstetricia. /
Uranga.

Embarazo Monocigtico.
Fisiopatologa:
Sndrome de Transfusin Intergemelar
Gemelo dador:
Anemia
Hipotension
Oliguria
Oligoamnios
Atrofia
Gemelo detenido

Gemelo receptor:
Hipervolemia
Edema
Cardiomegalia
Ascitis
Poliuria
Polihidramnios

Williams. Obstetricia. /
Uranga.

Embarazo Monocigtico.
Fisiopatologa:
Sndrome de Transfusin Intergemelar
Dx Al nacimiento:
RCIU.
Gemelo pletrico y un
gemelo plido.
Hemoglobina
Discordante.
Anemia y Policitemia
(Dador).
Hiperbilirrubinemia
(Receptor).
Williams. Obstetricia. /
Uranga.

Embarazo Monocigtico.

Gemelo
normal
con
manifesta
ciones de
IC

Geme
lo
Bomb
a

Fisiopatologa:
Gemelo Acardaco:Se produce como
consecuencia del riego arterial revertido TRAP.
Es una complicacin rara pero GRAVE.
Hiptesis de Cortocircuito A-A acompaado de VV.

Gemelo
sin
corazn y
otras
Secuencia de perfusin
estructura
arterial reversa en gemelos s

Williams. Obstetricia. /
Uranga.

Embarazo Monocigtico.
Fisiopatologa:
Gemelos Unidos: Ocurre por divisin tarda del
acmulo embrionario.

Williams. Obstetricia. /
Uranga.

Embarazo Monocigtico.
Fisiopatologa:
Gemelos Unidos:

Williams. Obstetricia. /
Uranga.

Embarazo Mltiple.
Otras Anormalidades:
Gemelo evanescente:
(Fr. 50 70%) sin embargo no se conoce su
incidencia real. Desaparece antes del II trimestre.
El feto que sobrevive presenta > riesgo de
insercin marginal del cordn.
Ocurren alteraciones del cariotipo que dificultan el
dx de patologas como defectos del tubo neural y
Sd. De Down.

Williams. Obstetricia. /
Uranga.

Adaptacin
Fisiolgica
1- Adaptacin metablica:
-Aumento de la secrecin de progesterona, estriol y lactogeno
placentario humano ( por incremento de la masa placentaria)
-Incremento ponderal mayor. (Promedio 14 Kg)
-Aumento del agua corporal, aumento del volumen plasmtico
-Aumento de requerimientos de Hierro (1gr) y folatos (1 mg).
-Incremento del aporte calrico (300 cal./ da = 2.700 cal. / da)

Adaptacin
Fisiolgica
2- Adaptacin Cardiovascular:
-Aumento del gasto cardaco, aumento de frecuencia cardiaca
-Aumento del volumen sistlico.
-Aumento de la distensibilidad venosa.

3- Adaptacin Respiratoria:
- Mayor grado de dificultad
respiratoria

Adaptacin
Fisiolgica
4- Adaptacin del tero:
-Mujer con embarazo gemelar, volumen hasta de
10.000 cc
- Peso de hasta8 kg.
5- Adaptacin hematolgica:
- Mayor frecuencia de megaloblastos
- Recuento leucocitario de hasta 25.000/mm3

Adaptacin
Fisiolgica
6- Adaptacin gastrointestinal:
- Retardo en el vaciamiento gstrico.
- Disminucin de la motilidad intestinal.
- Agravamiento del reflujo esofgico.
- Estreimiento.
- Retardo en vaciamiento de vescula biliar.
7- Adaptacin renal:
- Aumento del flujo plasmtico renal.
- Aumento de la filtracin glomerular.
- Dilatacin ureteral. (Hidrourter-Hidronefrosis)

Embarazo Mltiple
Antecedentes de gemelaridad
de la embarazada o de su
rama materna.

Diagnsti
co
Presuntiv
o

Valores Altos de B-hcg

Segundo Trimestre: (1.400 53.000 UI/L)
Intensificacin de molestias
generales
Aumento de Peso Materno
Mayor volumen abdominal y
Mayor volumen
abdominalde
y
exacerbacin
de fenmenos
exacerbacin
de fenmenos de
estasis
estasis
AU mayor de lo esperado
Palpacin de mltiples partes
fetales y mas de 2 polos
fetales

Williams. Obstetricia.

Embarazo Mltiple
Diagnsti
co
De
Certeza

ECOSONOGRAFA
FCF A LAS 6 Y 7
SEMANAS

Williams.
Obstetricia.

EmbarazoGestacin
MltipleBicorial
Biamnitica

Ecografa en 2D y 3D de embarazo gemelar

de 8,6 semanas

EmbarazoGestacin
MltipleBicorial
Biamnitica

Signo de Lambda

Embarazo Mltiple

COMPLICACIONES

Maternas:
Morbilidad materna > 3-7 veces
A. Cardiovasculares:
Por cambios en el sistema vascular + Betamimticos = Edema
Agudo de Pulmn, Arritmias, Isquemia.
B. Obsttricas:
Parto Pretrmino 25 75%
Aumenta probabilidad de preeclampsia
Aumenta hemorragias anteparto (DPP)
Aumenta hemorragias postparto (tto: masajes uterinos,
oxitocicos, metilergonovina, prostaglandinas)

Juan Aller. Obstetricia.

C. Gastrointestinales:
* Hgado graso 0,007% en embarazo simple
16% en embarazo mltiples
D.Hematolgicas:
* Anemias

Juan Aller. Obstetricia.

Fetales:
* Edad promedio para nacimiento 36semanas
* 47% de neonatos de EM, tienen algn tipo de
morbilidad
* Mortalidad 3-11 veces mayor por:
1. Defectos congnitos.
2. Transfusin intergemelar.
3. Gemelos unidos.
4. Membrana hialina.
5. Hemorragia intracraneal.
6. Insuficiencia tero-placentaria.
7. RCIU
Juan Aller. Obstetricia.

Muerte Perinatal
* 3-5 veces mas frecuente que embarazo simple
* Mas frecuente en placentas monocorinicas
* Muerte en gestaciones dicorinicas asociadas a
Trombosis vascular, RCIU, DPP, HIE

Juan Aller. Obstetricia.

MANEJO ANTEPARTO

Prueba de Bienestar fetal

Movimientos fetales.
1. La paciente debe estar en decbito lateral izquierdo.
2. Se debe distinguir entre los movimientos de cada feto por
separado.
3. Cada feto se debe mover por lo menos 5 veces en un perodo
de 30 minutos.
4. En caso de no moverse durante este perodo, la observacin
se prologa a 60 minutos.
5. Se debe notificar al mdico en caso de que no ocurran 5
movimientos en un perodo de 60 minutos.
6. La valoracin se debe hacer dos veces al da, que puede ser
en la maana y en la noche.
Juan Aller. Obstetricia.

Monitoreo Fetal No Estresante (MFNE).

1. Diabetes.
2. Enfermedad hipertensiva del embarazo.
3. Cardiopatas.
4. Hipotiroidismo.
5. bito fetal anterior.
6. Disminucin de los movimientos fetales.
7. Ruptura prematura de membranas.
8. Trabajo de parto pretrmino.
9. Muerte de uno de los fetos.
10. Alteracin del crecimiento fetal mayor de 20% por
ultrasonido.
Juan Aller. Obstetricia.

 Estimulacin Vibroacstica
Aceleracin sincrnica de frecuencia cardiaca fetal en
respuesta de estmulo.

Perfil Biofsico
Permite descartar patologas (RCIU, Alteracin Liq.
Amnitico)

Reduccin Selectiva
Introduccin de aguja
guiada por Ultrasonido
Paro Cardaco

Se introduce en el
Interior del Trax Fetal
Se inyecta Cloruro de
Potasio

Se utiliza para reducir el nmero de fetos

Juan Aller. Obstetricia.

MANEJO INTRAPARTO

Las pacientes con embarazo mltiple presenta CsUs Modificaciones

Cervicales Precoces.
Trabajo de Parto:
Fase Latente Ms Larga
Fase Activa Ms Corta
Duracin = Embarazo Simple
Sobredistensin uterina = Riesgo de Ruptura uterina, DPP

Juan Aller. Obstetricia.

Oxitcico Vigilar goteo

Intervalo Intraparto entre feto y feto:
Anteriormente Intervalo de 15 a 30 minutos
Actualidad No es un factor crtico

Juan Aller. Obstetricia.

Recomendaciones para la atencin

del parto del 2do feto
1. Las membranas del segundo feto deben estar intactas.
2. Cuando queda retenida la placenta del primer feto, se
debe ligar y seccionar el cordn del feto expulsado lo ms
cerca posible del cuello uterino.

Juan Aller. Obstetricia.

Analgesia y Anestesia
* Controversia debido a mayor complicacin.
* Indicado ante posible manipulacin intrauterina.

Juan Aller. Obstetricia.

FORMAS DE
PRESENTACION

Ambos en Ceflica
* 42% de los casos.
* Puede permitir parto vaginal
* Feto 1 en Ceflica; Feto 2 en Ceflica
* Existe controversia entre parto vaginal y cesrea a feto
con peso < 1500grs.

Juan Aller. Obstetricia.

1ero en ceflica y 2do en otras

presentaciones
45% de los casos
Controversia para su manejo
Parto vaginal Fetos con peso > 2000grs.

1ero en posicin diferente a la ceflica

* 20% de los casos
* Se debe realizar cesrea (Feto en transverso)

Colisin en el estrecho superior:

Entrada simultnea al estrecho superior de ambos polos
de presentacin.
Parto vaginal Imposible
Cesrea

Enganche al extremo superior:

Cuando el 1er feto est en podlica y el 2do en ceflica.
Al ocurrir la expulsin del 1ero la cintura escapular se
engancha con la cintura escapular del otro.

Juan Aller. Obstetricia.

RECOMENDACIONES
DURANTE EL PUERPERIO
Prevenir el sangrado y la atonia uterina.
- Revisin manual de canal de parto y vigilancia
de sangrado genital.
- Oxitocicos.

Muchas Gracias!