COMPLICACIONES DE LA

DIABETES MELLITUS
Dra Paola Figueroa E.
USS

Descompensacio Hiperglicemia
nes Agudas
cetoacidtica
Hiperglicemia
hiperosmolar
Hipoglicemia
Complicaciones
Retinopatia
microvasculares Nefropata
Neuropata
Complicaciones
Cardiopata isqumica
macrovasculares Accidente
cerebrovascular

HIPOGLICEMIA

HIPOGLICEMIA
Concentracin es una variable contnua y
es difcil sealar un determinado nivel
como lmite entre normo o hipoglicemia
(< 60 mg/dl)
Sera la concentracin a la que se evocan
las u respuestas neurales u hormonales
tendientes a corregirlas
Trada de Whipple:
Sntomas de hipoglicemia
Baja concentracin de glucosa sangunea
Mejora de los sntomas al corregir la
hipoglicemia

HIPOGLICEMIA: FACTORES
PREDISPONENTES

Edad avanzada
Mltiples episodios previos
Desnutricin
Dietas hipocalricas
Anorexia
Gastropata diabtica
Malabsorcin
Insuficiencia pancretica exocrina
Lactacin
Hipotiroidismo, addison, hipopituitarismo
Insuficiencia renal
Insuficiencia heptica

HIPOGLICEMIA: FACTORES
DESENCADENANTES
Ejercicio
Omisin o reduccin de porciones
alimentarias
Cambio de insulina, cambio de dosis,
dosis excesiva, cambio de lugar de
inyeccin
Sulfonilureas
Gastroenteritis
Alcohol

 Medicamentos concomitantes:
Reduccin del aclaramiento renal de
sulfonilureas: alopurinol, aspirina
Desplazamiento de sulfonilurea de la
albumina: aspirina, fibratos, trimetoprim,
warfarina
Disminucin de la degradacin heptica de
sulfonilureas por mltiples medicamentos:
ACO, CAF, coumadina, warfarina,
famotidina, fluconazol, ketoconazol,
metildopa, quinolonas, rifampicina,
salicilatos, tiazidas
Disminucin de la gluconeognesis:

 Suspensin de corticoterapia previa

Postparto
Apopleja hipofisiaria

HIPOGLICEMIA:
SINTOMATOLOGA
Manifestaciones del S.N Autnomo:
Temblor
Sudoracin
Palidez
Palpitaciones
Dolor abdominal
Nauseas
vmitos

 Manifestaciones neuroglucopnicas:
Inquietud, nerviosismo, ansiedad,
irritabilidad, agresividad
Conducta irracional
Mareo
Alteraciones cognitivas
Visin borrosa, diplopia
Lenguaje balbuciente, disartria
Lenguaje incoherente, afasia

 Manifestaciones neuroglucopnicas:
Hambre
Debilidad generalizada
Hipotermia
Parestesias
Hemiparesia o hemiplejia pasajeras
Convulsiones
Coma
Muerte

TRATAMIENTO
HIPOGLICEMIA:
Paciente conciente:
15 a 20 gr de hidratos de carbono por va
oral: tabletas, babidas azucaradas, leche,
zumos, miel, mermeladas

Paciente con compromiso de

conciencia:
Glucagn 1 mg im
Glucosa hipertnica: SG 30% 2 a 4 amp
de 20 ml

 Recuperada la conciencia, evaluar:

Sulfonilureas o insulinas de accin
prolongadas: mantener infusion de glucosa
al 10% , luego al 5 % por horas
(HOSPITALIZAR)
Factores predisponentes y/o
desencadenantes: edad avanzada, falta de
soporte social, insuficiencia renal, cambio
de tratamiento reciente
Dosis de insulina y / o hipoglicemiantes
orales, forma de administracin, horarios,
alimentacin, ejercicio,etc (PREVENIR)

CETOACIDOSIS DIABTICA

CETOACIDOSIS DIABTICA
HIPERGLICEMIA CETOACIDTICA
COMA CETOACIDTICO
CRITEROS ADA :
Glicemia > 300 mg/dl
ph < 7,3
Bicarbonato srico < 15 mEq/l
Cetonemia > 50 mg/dl

DE
INSULINA

Consumo perifrico de glucosa

Glucogenolisis
Neoglucogenesis

Lipolisis
Lipognesis

Osmolaridad extracelular
HIPERGLICEMIA

Deshidratacin intracelular

Ac grasos libres

Cetognesis heptica

Compartimento extracelular
HIPERCETONEMIA
cetonuria

Glucosuria
Diuresis osmtica
POLIURIA
PERDIDA DE
Na y K

ACIDOSIS
METABLICA
DESHIDRATACION

 3 veces ms frecuente en DM 1
Incidencia anual de 4,6 a 8 por 1000
pacientes diabticos
Factores precipitantes:
Debut diabetes
Suspensin de tratamiento insulnico
Infeccin: neumona, infeccin urinaria,
sepsis
Infarto agudo al miocardio
Ms raras: hipertiroidismo, hemocromatosis,AVE,
pancreatitis, alcohol, cocana , traumatismo,
ciruga

CUADRO CLNICO
CETOACIDOSIS
Se instala en 12 a 36 hrs
Puede ser ms lento en DM 2
Poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad,
ms:
Fetor cetsico (olor a manzana)
Disnea y respiracin de Kussmaul (taquipnea)
Nauseas, vmitos y dolor abdominal (25-50%)
Signos de deshidratacin: taquicardia, sequedad
de piel y mucosas, hipotensin arterial
Alteracin de conciencia desde confusin hasta
coma (10%)

Porcentaje de la frecuencia de presentacin de

los
signos y sntomas en 100 casos de Cetoacidosis
Diabtica
Grado de conciencia:
Vigil o ligeramente estuporoso
84%
Coma
16%
Fetor cetonmico
82%
Respiracin de Kussmaul
75%
Hipotermia (Temp.<37.5)
24%
Dolor Abdominal
75%
Vmitos
65%
Tomado de: Farreras-Rozman, Medicina
Interna, Ediciones Harcourt, ao 200

CETOACIDOSIS DIABETICA

LEVE

MODERAD GRAVE
A

Glicemia
mg/dl

> 250

> 250

ph

S HH

> 250

> 600

7,25-7,30 7,0-7,25

< 7,0

>7,3

bicarbonato

15-18

10-15

<10

>15

cetosis

presente

presente

presente

Ausente/dbil

Osmolaridad

variable

variable

variable

>320mOsm/k
g

Anion GAP

> 10

>12

>12

>12

Estado
mental

alerta

Alerta/
Estupor o
somnolient coma
o

Estupor o
coma

Dficits totales de agua y

electrolitos en la CAD y el SHH

CAD
SHH
Agua (L)
Agua (ml/kg)
N (mEq/kg)
K (mEq/kg)

6
100
7-10
3-5

9
100-200
5-13
4-6

LABORATORIO CAD

Hiperglicemia
Glucosuria
cetonemia: ayunas < 25 mg/dl, CAD: 50 a 300
Cetonuria
Na corregido habitualmente Normal
Potasio: corporal siempre disminuido, en
sangre elevado, normal o disminuido
Creatininemia, uremia : puede aumentar por
IRA prerrenal o falsa elevacion crea por
mtodo

 Leucocitosis frecuente ( > 25000

sugiere infeccin)
Hipomagnesemia
Hipofosfemia
Aumento GOT, GPT, CK
Hiperamilasemia (30%)
Hipertrigliceridemia (secundaria
liplisis)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DESCOMPENSACIN HIPERGLICMICA
HIPEROSMOLAR
CETOACIDOSIS ALCOHLICA :
Ingesta etlica
Cuerpos cetnicos (+)
Hiperglicemia ausente

CETOSIS AYUNO:
HCO3 > 18 meq/l

ACIDOSIS LCTICA:
Cuerpos cetnicos(-)

Clculos tiles en el manejo de

la CAD
Osmolaridad srica efectiva
[2 (Na+K)]+ [glucosa en mg/dl / 18] +
[urea / 6]
Anion gap
Na - (Cl + bicarbonato)
Sodio corregido
[Na + 1,6 x glucosa (mg/dl)] - 100 / 10

CAD: TRATAMIENTO
INSULINA
Principal medida
Bolo inicial 0,1 UI/kg, seguido de perfusin de 0,1
UI /kg/hora ( 5-7 UI/hr)
descenso de 50 a 75
mg/dl por hora
Glicemia llega a 200 mg/dl
adicionar SG 5% y
perfusin de insulina a 0,05 a 0,1 UI/kg/hr para
mantener glicemias de 150 a 200 mg/dl
Al reiniciar alimentacin oral iniciar insulina
subcutnea: cristalina o cristalina ms lenta o
intermedia: dosis previa o 0,5 a 0,8 UI/kg/da

 FLUIDOTERAPIA
Dficit de 4 a 6 L
Eleccin : suero salino isotnico ( SF
=0,9%)
1 lt la primera - 1 hora
1 lt durante la segunda hora
Posteriormente SF 0,9 % o 0,45% si hay
hipernatremia
Aportar 10% del peso corporal primeras
24 hrs: 250-500 ml/h a 150-250 ml/h

 POTASIO
Reposicin muy importante y siempre
necesaria: causa MORTALIDAD por CAD
Momento de la reposicin: Posponerla si
K inicial > 5,3 mEq/ L
Dficit habitual: 5mEq/kg 8 a 10 gr en
24 hrs.
Administrar 2 a 3 gr en el 2do lt de SF y
2 gr/L en los siguientes

 BICARBONATO
No es esencial
Puede producir efectos negativos:
hipopotasemia, hipernatremia , edema
cerebral
Slo administrar co Ph < 7,0 o
hiperpotasemia grave
La acidosis desaparece con la terapia con
insulina

 OTRAS MEDIDAS TERAPEUTICAS:

Antibioticoterapia frente a sospecha o
confirmacin de infeccin (realizar
cultivos previos: hemocultivos,
urocultivo)
Heparina sc profilxtica:
CAD grave: manejo en UCI
Mantencin de va area

 SEGUIMIENTO
Control cada 2 a 4 horas de:

Glicemia
Funcin renal
ELP
pH venoso

CAD RESUELTA
Glicemia < 200 mg/dl
pH > 7,3
Hco3 > 18 mEq/L

COMA HIPEROSMOLAR

COMA HIPEROSMOLAR
COMA HIPERGLUCMICO HIPEROSMOLAR
COMA HIPERGLUCMICO NO CETSICO
Diabticos tipo 2 con mal control o con
patologa intercurrente
Ocasionalmente DM 1
Puede tener cetosis leve
Mortalidad entre 10 a 50%

Glicemia > 500 mg/dl

PH normal
Osmolaridad srica > 330 mOsm/kg
Compromiso neurolgico<: letargia,
obnubilacin, coma (25 a 50%)

FACTORES DESENCADENANTES
ESTADOS PATOLGICOS:
Infecciones (30-60%)
IAM
AVC
Tromboembolismo pulmonar
Hemorragia digestiva
Insuficiencia renal
Enfermedad biliopancretica

 FARMACOS:
Glucocorticoides

PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS
Dilisis
Nutricin parenteral

ENFOQUE CLNICO
ANAMNESIS

EXPLORACIN

CIRCUSTANCIAS
ACOMPAANTES

Cardiopulmonar
Grado de deshidratacin
CAUSA
PRECIPITANTE
Estatus neurolgico
Y mental

Infeccin urinaria,
Pulmonar, intestinal,
IAM, AVC, infarto intestinal,
Abandono, grado de cumplimiento
teraputico,alcohol,drogas

Glucosa, ELP, anin GAP,

Funcin renal, BUN, cetonuria,
OSMOLARIDAD PLASMTICA
Gasometra, bicarbonato,
Rx trax, TAC cerebral

TRATAMIENTO
SEMEJANTE AL DE LA CETOACIDOSIS
ENFOQUE TERAPEUTICO INDIVIDUALIZADO
ACCIN SIMULTNEA EN VARIOS FRENTES:
Reponer lquidos
Corregir la hiperosmolaridad
Anlisis de la situacin cardiaca
Evaluar funcin renal
Tratamiento de la hipocalemia

 HIPERGLICEMIA:
Manejo similar al de la CAD

HIPOVOLEMIA-HIPEROSMOLARIDAD
Hipovolemia grave: SF 0,9% 1 L 1ra hora
Deshidratacion moderada: determinar Na
srico para evaluar tto a seguir
Na > 150: SF 0,45 (0,25 0,5 L/h : segn grado de
deshidratacin)

Glucosa llega a 200 mg/dl cambiar a SG5% +

SF 0,45 a 150-250ml/h

 Realizar determinaciones peridicas de

ELP: evitar edema cerebral por exceso de
aporte de agua y cambio brusco de
natremia
Utilizacin de CVC para medir la PVC frente
a paciente con sospecha de insuficiencia
cardiaca
Sonda vesical para monitorizacin de la
diuresis
Hipocalemia resistente pensar en
hipomagnesemia: 2 amp de sulfato de Mg