Cirrosis heptica

Dra. Graciela E. Castro Narro

Mdica Adscrita
Departamento de Gastroenterologa
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin
Salvador Zubirn
Mxico, D.F.

Cirrosis heptica
Crnica
Sustitucin de arquitectura

por ndulos de regeneracin

rodeados de tejido fibroso

Prdida de interacciones

intracelulares

Cambios en arquitectura

vascular

Prdida de masa funcional

Cirrosis heptica
Millones afectados en el mundo por

enfermedades hepticas crnicas

Fibrosis signficativa y cirrosis 25-30%
Causa de muerte mas comn entre

enfermedades hepatobiliares y digestivas

no neoplsicas
Asociada con hepatocarcinoma
Gastroenterology 2002;122:1609-19

Causas

Alcohol
Virus B y C
Biliares
Metablicas
Autoinmunes
Frmacos, toxinas
Vasculares
Depsito
Criptognica

Clnica
Inicio:
Asintomtico, anorexia,
perdida de peso, malestar
general, astenia, adinamia

Avanzada:
Complicaciones de
hipertensin portal e
insuficiencia heptica.

Hipertensin Portal (HTP)

Presin portal = flujo sanguneo x resistencia

Flujo
heptico

Flujo
sanguneo
Flujo
esplcnico
( = flujo
venoso portal)

Presin
portal

Vasodilatacin
esplcnica

Resistencia
intraheptica

Resistencia
colateral

Gasto
cardaco
Adaptado de Feldman: Sleisenger & Fordtran's
GI and Liver Disease, ed 7, 2002: 1488 (Fig. 77-1)

Flujo
colateral

Vrices Esofgicas (VE)

Panendoscopa
Cirrticos compensados 40%
Descompensados 80%

AASLD Postgraduate Course. Oct 2009:151-6

1. Vrices esofgicas
2. Estmago
3. Hgado

Vrices Esofgicas
No vrices

Repetir panendoscopa
en 2-3 aos

AASLD Postgraduate Course.

Vrices Esofgicas
Vrices pequeas,

no hemorragia

Repetir panendoscopa
en 1-2 aos,
betabloqueadores (b) ?
AASLD Postgraduate Course.

Vrices Esofgicas
VE medianas, no hemorragia

b no selectivos
indefinidamente y
ligadura vrices esofgicas
(LVE) si no tolera b
AASLD Postgraduate Course.

Vrices Esofgicas

Hemorragia Tx endoscpico

y/o vasoactivos + profilaxis con

antibiticos

Vrices Esofgicas
Hemorragia recurrente

b + isosorbide o LVE

Vena heptica

LVE + b
TIPS o

ciruga de derivacin

Vena porta

AASLD Postgraduate Course.

Ascitis
Acumulacin patolgica

de lquido dentro de la cavidad

peritoneal
85% pacientes con ascitis

tienen cirrosis
50% supervivencia 2 aos
Gradiente de presin portal

mnimo 12 mm Hg
Friedman LS 2012

Ascitis
Teora de la vasodilatacin arterial:

Disminucin de volumen arterial efectivo

sistema-renina-angiotensina-aldosterona +
sistema nervioso simptico
retencin de Na+ y agua
xido ntrico, glucagon

Ascitis
Diagnstico
Paracentesis 25 mL
Aspecto, clulas, albmina, proteinas totales

y cultivo
Gradiente = Albmina ascitis - albmina suero

(1.1 g/dL en HTP)

Ascitis
Tratamiento
Restriccin de Na+
Espironolactona (50-400 mg/da)
Furosemide (40-160 mg/da)

en caso de no respuesta o hiperkalemia

Perder 500 mg de peso al da

Paracentesis

Ascitis
Refractaria (Diurtico resistente-intratable)
No respuesta a pesar de tratamiento adecuado

por lo menos 1 semana

Recurrencia temprana, reaparicin en las

4 semanas siguientes a la movilizacin

Complicaciones por diurticos: encefalopata,

deterioro renal, hipokalemia, hiponatremia

Ascitis
Refractaria - Tratamiento
Paracentesis total de repeticin + infusin de

albmina 6-8 g/L y diurtico

TIPS
Derivaciones peritoneovenosas quirrgicas

Fredman LS, 2012

Peritonitis bacteriana
espontnea (PBE)
Translocacin bacteriana
Crecimiento de 1 solo microorganismo
Cuenta de neutrfilos en ascitis 250/mm3
Cultivo de lquido y sangre
Gram negativos aerbicos y Streptococcus spp.

Peritonitis bacteriana
espontnea (PBE)
Tratamiento
Cefalosporina 3a generacin (cefotaxima):

2 g cada 12 h por 5 das

Quinolona (ofloxacina) en casos no complicados

por 5 das
Cuenta de neutrfilos 25% despus de 48 h
Albmina IV 1.5g/kg al dx y 1g/kg 3 das disminuye

insuficiencia renal.

Peritonitis bacteriana
espontnea (PBE)
Prevencin
Historia PBE: riesgo 40-70% a 1 ao
Cirrticos con hemorragia gastrointestinal:

27% infectados y 50% se infectan

Norfloxacina, aunque la ceftriaxona 1g/24 h

por 7 das.

Sndrome hepatorrenal
(SHR)

Insuficiencia renal funcional que complica a

pacientes con cirrosis heptica avanzada y

ascitis

Sndrome hepatorrenal
Criterios
Cirrosis heptica con HTP
Deterioro de funcin renal
No mejora con lquidos
Descartar otras causas de insuficiencia renal
Proteinuria <500 mg en 24 h

Sndrome hepatorrenal
Tipo I
Ms grave
Filtracin glomerular <50%
Duplicacin de creatinina srica
Filtracin glomerular 20 mL/min

Sndrome hepatorrenal
Tipo II
Menos grave
Mejores condiciones clnicas
Mejor pronstico a corto plazo

Sndrome hepatorrenal
Mecanismo principal es vasoconstriccin

renal (teora llenado insuficiente?)

Vasodilatacin esplcnica causa

resistencia vascular y presin arterial

Liberacin de sustancias vasoconstrictoras

flujo plasmtico renal y filtracin glomerular

Sndrome hepatorrenal
Tratamiento
Medidas generales:

Control de lquidos, catter central,

peso diario, restriccin de Na+ 2 g/da,
paracentesis con restitucin de albmina.

Sndrome hepatorrenal
Tratamiento
Vasopresores adrenrgicos y anlogos de

vasopresina: terlipresina y ornipresina

TIPS

Sndrome hepatorrenal
Tratamiento
Dialisis extracorprea
MARS (sistema de recirculacin de

adsorbentes moleculares)

Encefalopata Heptica
Alteracin de funciones

del sistema nervioso por

insuficiencia heptica
Manifestaciones neuropsiquitricas

con cambios en funcin cognoscitiva,

comportamiento, personalidad
Sntomas neurolgicos transitorios o

recurrentes

Encefalopata Heptica
Amonio
TC
Electroencefalograma
RMN
Pruebas neuropsicolgicas

Encefalopata Heptica
Criterios de West Haven
Grado 1
Euforia o ansiedad
Alteracin leve de la atencin
Hipersomnio, alteracin del ciclo sueo-vigilia
Capacidad alterada para sumar
Puede haber asterixis
Hepatology 2002;35:716-21

Encefalopata Heptica
Criterios de West Haven
Grado 2
Letargo o apata
Desorientacin mnima en tiempo y espacio
Cambios de la personalidad
Comportamiento inapropiado
Capacidad alterada para restar
Asterixis

Hepatology 2002;35:716-21

Encefalopata Heptica
Criterios de West Haven
Grado 3
Somnolencia a estupor, respuesta a estmulo verbal
Confusin
Desorientacin grave

Grado 4
Coma

Hepatology 2002;35:716-21

Encefalopata Heptica
Tratamiento
Corregir causa desencadenante
Manejo nutricional
Disacridos no absorbibles
Antibiticos no absorbibles
Otras opciones: L-ornitina L-aspartato,

flumazenil, bromocriptina, trasplante heptico

Hipertensin portopulmonar
(HTPP)
Disnea es el sintoma ms comn
Hipoxemia, aunque es mayor

en el sndrome hepatopulmonar

PCO2 < 30mmHg

Hipertrofia auricular y ventricular derecha,

eje desviado a la derecha

Cateterismo
Chest 2003;123(2):562-76

Seguimiento
Alfafetoproteina y ultrasonido

cada 6 meses a 1 ao
Tomografa computarizada

helicoidal y multicorte
Resonancia magntica

Dig Dis Sci 1988;33:47-51

Pronstico

Pronstico
ndice MELD
Valorar enfermedad heptica terminal en

espera de trasplante
Tomar en cuenta niveles de bilirrubina, INR
(International Normalized Ratio) y creatinina

Pronstico
ndice MELD

Frmula
3.8 x loge (bilirrubina mg/dL) + 11.2 x loge
(INR) + 9.6 x loge (creatinina mg/dL) + 6.43

Hepatology 2005;41(6)1282-9
www.mayoclinic.org/gi-rst/mayomodel5.html

Prevencin
No alcohol
Vacunacin virus B
Evitar medicamentos hepatotxicos
Dieta balanceada
Ultrasonido y alfafetoprotena
Cirugas electivas - pacientes compensados
Enviar a trasplante Child B y ascitis