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TRAUMATISMO ABDOMINAL

Dr. Glenn Daz G.

INTRODUCCION
El TA por frecuencia y sus graves complicaciones

ha interesado y fascinado a los cirujanos desde la


mas remota antigedad.
Con el transcurrir del tiempo, el avance de la
medicina y los conflictos armados, es que esta
entidad ha sido estudiada al punto que, en la
actualidad y en base al conocimiento de su
fisiopatologa , se puede tratar cientfica y
tcnicamente, mejorando da a da las tcnicas
quirrgicas destinadas a la reparacin del dao
aplicables en la prctica civil.

EPIDEMIOLOGIA
Actualmente ocupa el 3 y 4 lugar de las causas de

mortalidad general.
Es probablemente la primera causa de muerte en la
poblacin joven en edad productiva.
En USA, 3,5 millones de personas sufren anualmente
lesiones en accidentes traumticos por vehculos
motorizados y conforman la mayor causa de muerte por
trauma; sin embargo el las 3 ltimas dcadas esta
frecuencia ha disminuido en un 21 %, probablemente
debido a las mejoras graduales de la seguridad
automovilstica; al mismo tiempo ocurri un incremento del
60% en las muertes por arma de fuego, posiblemente
debido a incremento de la violencia interpersonal y fcil
acceso a las armas, sobre todo aquellas de alto poder.

EPIDEMIOLOGIA
Al mejorar la seguridad de los vehculos (cinturn de

seguridad), disminuy la mortalidad, pero aumentaron las


lesiones por "Sndrome de cinturn de seguridad".
Solo se encuentran lesiones abdominales en 7 a 10% de los
pacientes que ingresan a los centros traumatolgicos.
En trauma abdominal cerrado, los rganos mas
frecuentemente lesionados son: bazo 36%, hgado 24%, ID
y colon 13%, pncreas y rin 6.7%.
Las heridas por arma blanca constituyen la causa mas
frecuente de traumatismo abdominal penetrante (TPA),
ocasionando 30 a 40% de lesin visceral, siendo el ms
afectado: hgado 39%, ID 32%, colon 15%, estmago 13%.

EPIDEMIOLOGIA
Las heridas por arma de fuego en abdomen presentan una

alta morbimortalidad y la incidencia de lesin visceral es


por lo menos 90%, comprometiendo a IG e ID 33%, hgado
32%, estmago 20% y duodeno 15%.
Los factores asociados que influyen en la morbimortalidad
de los pacientes con TA son:
Edad, factor nutricional-inmunolgico, el agente vulnerante,
los rganos comprometidos, la prdida aguda de sangre,
compromiso de conciencia, retraso del diagnstico y
decisin quirrgica, enfermedades sistmicas de fondo,
compromiso sistmico bacteriolgico y el manejo pre trans y postoperatorio.
Todos estos factores estn basados en parmetros
anatmicos, fisiolgicos y bioqumicos.

EPIDEMIOLOGIA
La mortalidad es variable y puede ser de 4.7% cuando solo

un rgano est comprometido o 40% cuando se afectan


adicionalmente otros rganos, globalizando una mortalidad
del 24%.
Cuando el TAP es por arma blanca, la morbilidad es 25% y
mortalidad del 5.5%; cuando el TAP es por arma de fuego,
la morbilidad es de 20% y la mortalidad 40 a 50%.
En un estudio retrospectivo en el HBT, evaluaron 247
pacientes con una morbilidad del 23,5%, as mismo en los
ltimos 5 aos, se han producido 192 traumatismos, de los
cuales el 54.4% es no penetrante y los dems son
penetrantes, con una mortalidad global de 4.2%.

VALORACION DE LA INJURIA
INDICES DE SEVERIDAD:
Finalidad:

Evaluar las alteraciones fisiolgicas. Severidad de las


lesiones anatmicas. Probabilidad de sobrevida.
Objetivos:
Cuantificacin de las alteraciones fisiolgicas.
Cuantificacin de las lesiones anatmicas. Estimacin de
probabilidad de sobrevida. Triaje de pacientes
traumatizados a centros de trauma. Investigacin clnica.
Evaluacin institucional. Control de calidad. Epidemiologa.
Prevencin y control de la violencia. Reembolso.

VALORACION DE LA INJURIA
ESCALAS ANATOMICAS:
AIS (Escala Abreviada de Trauma). Describe lesiones en

reas del cuerpo, asignando valores del 1 al 6; su uso es


limitado.
ISS (Escala de Severidad del Trauma). Se basa en el
puntaje de AIS; toma los valores mximos de 3 reas del
cuerpo, las multiplica por 5 y las suma, siendo el valor
mximo 75; si el valor del AS es 6, el SI es 75
automticamente.
Se utiliza para controlar la heterogeneidad de las lesiones
y poder establecer puntos de corte que se relacionen con
el tiempo de hospitalizacin y evolucin.

VALORACION DE LA INJURIA
PATI (Indice de Trauma Penetrante de Abdomen). Utiliza el

AIS modificado, que va de 1 a 5 y lo multiplica por el


factor de riesgo asignado al rgano comprometido; la
suma de todos los valores constituye el PATI.
El punto de corte es 25; las lesiones penetrantes < 25
tienen complicaciones del 7%, y si es > 25 esta proporcin
se incrementa 5 veces.
ATI es la aplicacin del PATI al T AC.
PTTI es el PATI del Trax.
PTI fusiona el PATI Y el PTTI, evaluando cavidad
abdominal y torcica conjuntamente

VALORACION DE LA INJURIA
INDICES FISIOLOGICOS:
ECS (escala de Coma de Glasgow)
TS (Trauma Score). Valora la frecuencia respiratoria,

expansin respiratoria, presin arterial sistlica, el relleno


capilar y la escala de Glasgow. TS 16 es el ideal, as el TS
de 12 o menos implica referir al paciente a un centro de
trauma mayor.
RTS (Escala Revisada de Trauma). Considera tan solo
ECG, PAS Y FR, que a su vez son multiplicados por su peso
en la escala de regresin y sumados. El valor va de 0 a
7.8408, siendo este ltimo valor de inmejorable pronstico.

CLASIFICACION
Trauma abdominal cerrado:

a. Desaceleracin.
b. Compresin o aplastamiento.
c. Por explosin (onda expansiva).
Trauma abdominal abierto:

a. Por arma blanca: Punzo cortante (cuchillos) y


Otros: astas de toro, vidrio, astillas de
madera, varillas, etc.
b. Por arma de fuego: Baja velocidad y Alta
velocidad.

ETIOLOGIA y PATOGENIA
Las heridas por proyectil pueden ser de baja velocidad con

menor dao tisular, o por alta velocidad con destruccin


intensa, debido a su poder expansivo.
Los traumatismos cerrados obedecen a fuerzas que causan
contusin o aplastamiento, originando laceraciones,
desgarro, aplastamiento, estallamiento o desplazamiento
de rganos slidos; as mismo las vsceras huecas se
lesionan por estallamiento si tienen contenido, o pueden
desgarrarse o aplastarse contra un plano rgido ( duodeno
contra la CV), o cerca de puntos de fijacin como el yeyuno
proximal y el leon distal en los extremos de la raz del
mesenterio.

ETIOLOGIA y PATOGENIA
Algunas

vsceras se lesionan por efecto de la


desaceleracin brusca, como en choques o cadas de
gran altura, con lesiones del mesenterio, mesocolon
transverso y sigmoideo.
El incremento brusco de la presin intra-abdominal puede
desgarrar el diafragma y herniar el contenido abdominal
hacia el trax. Puede formar parte, adems, de un
complejo denominado politraumatizado con lesiones
simultneas de crneo, trax, huesos, etc.

ANATOMIA PATOLOGICA
Vara de acuerdo al agente vulnerante, su mecanismo,

intensidad y ubicacin anatmica.


En las vsceras huecas, las lesiones varan desde una
lesin serosa hasta la penetracin y perforacin de la
misma, ocasionando inclusive grandes laceraciones y
estallamientos, como aquellas producidas por arma de
fuego.
En
las vsceras macizas, las lesiones varan
considerablemente desde laceraciones (tipo 1), hasta
desgarro masivo y avulsin del rgano (tipo IV y V), cuya
caracterstica principal es la hemorragia masiva.

ANATOMIA PATOLOGICA

Por otro lado el pncreas, con lesin ductal ocasiona


lisis de tejidos debido a su abundante secrecin externa
enzimtica proteoltica.
Las lesiones en grandes vasos ocasionan laceracin,
desgarros y transeccin de los mismos con hemorragia
de grados variables.
La clasificacin de las lesiones de hgado, bazo y rin
en grados (I al V), interesan para decidir la tcnica
quirrgica apropiada al caso.

FISIOPATOLOGIA

Los 2 grandes riesgos en T A son la hemorragia y la


sepsis; sin embargo el dolor abdominal es la
manifestacin mas frecuente.
El dolor se desencadena por 3 mecanismos:
a. Visceral, que ocasiona leo reflejo.
b. Referido, que ocasiona reflejos viscerosensitivos. c. Peritoneal, que ocasiona aumento de
la resistencia muscular.
El choque neurognico inicia la hipovolemia, con
secuestro de lquidos en el lumen intestinal y el
espacio intersticial.

FISIOPATOLOGIA
La hemorragia sin embargo es la causa mas

frecuente de hipovolemia y por consiguiente shock;


secundario a lesin parenquimatosa o vascular.

El otro aspecto fisiopatolgico de importancia en TA

lo constituye la sepsis y peritonitis, desencadenada


por la disrupcin del tubo digestivo, con agresin
qumica en los estadios iniciales y por la agresin
bacteriana posteriormente.

CUADRO CLINICO y DIAGNOSTICO


El cuadro clnico es variado y depende del tipo de agresin

y rgano comprometido. Puede variar desde dolor


abdominal muy leve, hasta shock severo con palidez
marcada, sudacin profusa, hipotensin taquicardia,
taqupnea e hipotermia grave.
En el diagnstico es de vital importancia el interrogatorio,
sea este directo o referido. Hay que incidir en el examen
fsico, ya que este nos proporciona la mayor informacin
referente al grado y tipo de injuria, as como tambin el
grado de compromiso fisiopatolgico.
Inspeccin: Es posible evidenciar lesiones en piel que
orienten al Dx., las excoriaciones del reborde costal
izquierdo pueden indicar lesin del bazo, las equmosis en
flanco son sugestivas de hematoma retroperitoneal; otras
veces es evidente la presencia de una herida por arma
blanca o de fuego, con sangrado o evisceracin del
contenido abdominal. Sangre a travs del meato urinario
es sugestivo de lesin uretral.

CUADRO CLINICO y DIAGNOSTICO


Palpacin: Se puede evidenciar desde dolor vago y

difuso hasta signos peritoneales evidentes; no obstante,


el hemoperitoneo puede no ocasionar mayores
evidencias a la palpacin.

Percusin: Con la finalidad de evidenciar signos

peritoneales o matidez desplazable. Auscultacin:


Disminucin del peristaltismo; RHA en trax es sugestivo
de hernia diafragmtica. TR: Aporta informacin sobre el
tono del esfnter (lesin medular), sangre (lesin colo
rectal), etc. Laboratorio: Aporta poca informacin inicial,
sin embargo una hemoglobina de 8 gr % o menos
sugiere hemorragia grave y persistente. Exploracin de
la herida: Para verificar penetracin a cavidad.
Radiolgicos: La Rx simple de abdomen aporta poca
informacin. Se prefiere las Rx contrastadas.

CUADRO CLINICO y DIAGNOSTICO


Lavado peritoneal: Es positivo con un cuenta de

hematies superior a 100,000/ mm3 o glbulos


blancos superior a 500 / mm3.
TAC: Util para el manejo no Qx; es deficiente en
lesiones del diafragma, pncreas e ID; tiene
sensibilidad y especificidad variadas (23 al 100% ).
US: Util para identificar sangre intraabdominal (100
mI).
Laparoscopa: Es costosa; tiene dificultad para
valorar bazo, pncreas, colon e ID y retroperitoneo.
En la actualidad su uso es fundamentalmente
diagnstico, sin embargo es posible realizar algunos
procedimientos de tratamiento definitivo.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE


POLITRAUMATIZADO
Evaluacin inicial y control de la colunma cervical
A: Va area
B: Ventilacin.
C: Control de hemorragias, accesos venosos.
D: Dficit neurolgico.
E: Exposicin del paciente, muestras sanguneas,
hemoclasificacin, Hb, Gases arteriales Rx de
columna cervical, Rx de trax.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE


POLITRAUMATIZADO
Evaluacin secundaria: Repaso del ABC.
Ampliar anamnesis:
A: Alergias
M: Medicamentos usados
P: Patologas previas
LI: licor, alimentos previos.
A: Ambientes y eventos relacionados al trauma. Realizar
escala de Glasgow Verificar pulsos perifricos. Tacto
rectal. Examen genital. Sondaje NSG. Inmovilizacin de
FX. Radiologa.

LAPARATOMIA POR TRAUMA Y


CONSIDERACIONES ESPECIALES
La laparatoma por trauma tiene 2 partes

fundamentales:
a) El control de daos. El control de daos
incluye el control de la hemorragia,
identificacin de la injuria y el control de las
fugas (contaminacin); ste paso est
diseado para garantizar la supervivencia
inmediata del paciente.
b) Reconstruccin. Se define como la
reparacin definitiva de los rganos injuriados,
y sta se basa en el grado de dao encontrado.
.

Debemos recordar que el paciente cuenta con una

reserva fisiolgica que va en decremento debido a la


magnitud de la injuria y el tiempo transcurrido entre la
injuria y la reanimacin y la decisin quirrgica.
Cuando esta reserva se encuentra en el lmite inferior,
se tienen horas e incluso minutos para su deplecin
fisiolgica total, entrando en shock irreversible es por
ello que durante la laparatoma, el equipo quirrgico
debe establecer si el paciente est en dicho lmite
fisiolgico (hipotermia, acidosis y coagulopata), de tal
forma que las acciones sean tomadas con la finalidad
de controlar los daos (hemostasia y control de
fugas), y terminar la laparatoma; esta actitud permite
la posterior restauracin fisiolgica en la UCI y
consiguientemente posibilita la reoperacin con fines
reconstructivos.

Abierto el abdomen, se secciona el ligamento


falciforme y se procede al empaquetamiento
de los 4 cuadrantes; a continuacin se
identifica el sangrado, sea parenquimatoso o
vascular mayor, procediendo a ligadura o
control proximal y distal del vaso lesionado.
A continuacin se procede a una revisin
sistematizada de toda la cavidad abdominal y
del retroperitoneo. Durante la evaluacin
exhaustiva es posible encontrar fugas, las
cuales deben controlarse temporalmente y
sern sometidas a reconstruccin cuando se
ha valorado y establecido la estrategia del
tratamiento completo.

Un aspecto importante en el manejo del paciente

con trauma abdominal lo constituye el grupo con


presin intra abdominal elevada, que a su vez
puede causar sndrome de compartimiento
abdominal, que se caracteriza por decremento del
gasto cardiaco, aumento de la presin de
inspiracin y disminucin del gasto urinario.
El efecto cardiaco se da por disminucin del
retorno venoso y secuestro esplcnico de sangre;
el efecto renal es causado por compresin
parenquimal (corteza), disminucin del flujo
sanguneo renal y compresin venosa; el efecto
respiratorio se debe a excursin diafragmtica
con elevacin del mismo, disminucin de la
distensibilidad pulmonar y por tanto aumento de la
presin de inspiracin.

Estos fenmenos son prevenibles y fcilmente


corregibles, realizando el control de la PIA con
cateterismo vesical y manometria del mismo.
La hipertensin intraabdominal se clasifica en 4
grados: Grado 1: l0 a 15 mm de Hg. (leve). Grado II:
15 a 25 mm de Hg. (moderado). Grado III: 25 a 35
mm de Hg. (grave). Grado IV: mayor de 35 mm de
Hg. (muy grave).
De acuerdo a esta graduacin, se sugiere que
aquellos con grados III y IV deben someterse a
descompresin. As mismo la PIA elevada causa
disminucin de la circulacin a nivel de la pared
abdominal, incrementando as las complicaciones
inherentes a la herida operatoria.

Con la descompresin se logra mejorar el GC,


GU y disminuye la presin de inspiracin; sin
embargo, puede ocurrir el sndrome de
reperfusin, de manera que hay aumento del
volumen corriente con alcalosis respiratoria
repentina y disminucin sbita de la precarga
por dilatacin de las venas abdomino plvicas y
descarga al corazn de desechos del
metabolismo anaerobio (cido, potasio y otros),
ocasionando asistolia; por ello actualmente la
descompresin se realiza en forma progresiva,
para evitar el sndrome de reperfusin,
finalmente, el abdomen se cierra sin tensin.