PERITAJE ADMINISTRATIVO

AUDITORA HISTORIA CLNICA

PUNTAJE
TOTAL: 17
HC
DEFICIENTE

*BUENA HC > 20 puntos

*HC DEFICIENTE < 20 puntos

FALTA EXTREMADAMENTE
GRAVE
COLEGIO MDICO DEL PER- CDIGO DE TICA
Y DEONTOLOGA
TITULO III: DE LOS DOCUMENTOS MDICOS
CAPTULO 1
DE LA HISTORIA CLNICA
Art. 92 La historia clnica es el documento
mdico con valor legal en el que se registra el acto
mdico. Debe ser veraz y completa. El mdico
debe ser cuidadoso en su elaboracin y uso.

RM N 597-2006/MINSA- NTS No
022-MINSA/DGSP-V.02:
Norma
Tcnica de Salud para la Gestin
de la Historia Clnica.
NO SE CUMPLE
Todas las anotaciones en la Historia Clnica
debern ser fechadas y firmadas por quin
realiz el acto mdico, consignndose
claramente, el nombre y apellido, el nmero
de Colegio Profesional y sello.
Todas las anotaciones contenidas en la
Historia Clnica debern ser objetivas, con letra
legible y utilizando slo las abreviaturas o
siglas aprobadas por el establecimiento.

HISTORIA CLNICA
EVOLUCIN
La frecuencia con que se escriben las notas de evolucin es
de al menos una vez al da, pudiendo ser mayor
dependiendo del estado del paciente.
DEBE CONTENER COMO MNIMO

Fecha y hora de atencin

Apreciacin subjetiva

Apreciacin objetiva

Verificacin del tratamiento y dieta

Interpretacin de exmenes y comentario
Teraputica y plan de trabajo

No
No en todas las
Evoluciones

Firma, sello y colegiatura del mdico que brinda la

atencin
RM N 597-2006/MINSA- NTS No 022-MINSA/DGSP-V.02: Norma Tcnica de Salud para la Gestin
de la Historia Clnica

FALTA GRAVE

HISTORIA CLNICA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
N de Historia Clnica

No

Fecha

No

Nombres y apellidos de la paciente

No

Nombre de la Intervencin quirrgica o procedimiento a realizar

No

Descripcin del mismo en trminos sencillos

No

Riesgos reales y potenciales del procedimiento y/o de la intervencin

quirrgica

No

Nombre y apellidos, firma, sello y colegiatura del mdico

No

Conformidad firmada por el paciente o su representante legal,

consignando nombres, apellidos y el DNI.

Si

Consignar un espacio para caso de revocatoria del consentimiento

informado

No

RM N 597-2006/MINSA- NTS No 022-MINSA/DGSP-V.02: Norma Tcnica de Salud para la Gestin

de la Historia Clnica

FALTA GRAVE

REPORTE OPERATORIO

RM N 597-2006/MINSA- NTS No 022-MINSA/DGSP-V.02:

Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia
Clnica.

FALTA GRAVE
NO FIGURA
NO FIGURA

NO FIGURA
NO FIGURA
NO FIGURA

NO
FIGURA

La algunos de sus evoluciones presenta letra ilegible.

En algunas indicaciones y evoluciones no figura la hora o la
fecha de registro, ni el servicio en el que se elaboraron.
En un reporte operatorio no figura el nombre, sello,
colegiatura y firma del cirujano.
La hoja de Consentimiento informado no presenta
datos del paciente.
En la hoja de autorizacin del procedimientos quirrgicos no
figura la fecha, hora de la firma de la autorizacin, no huella
digital.

PERITAJE TICO

TTULO I: DEL TRABAJO MDICO

Capitulo 1: DEL EJERCICIO PROFESIONAL

Art.
1
Es
deber
del
mdico
desempear
su
profesin competentemente,
debiendo,
para
ello,
perfeccionar
sus
conocimientos, destrezas y
actitudes en forma continua y
ejercer
su
profesin
integrndose a la comunidad,
con pleno respeto de la
De acuerdo a los datos de la historia
diversidad
sociocultural del
clnica, el paciente no recibi la
pas.
atencin adecuada.

Art. 3
El mdico debe
conocer y acatar las normas
administrativas
de
la
institucin donde labora.
Segn la Norma Tcnica de Salud:
En la historia clnica deben
consignarse: fecha, hora, nombre,
firma y nmero de colegiatura si
correspondiera del personal que
brinda atencin.

Colegio Mdico del Per. CDIGO DE TICA Y DEONTOLOGA. Per , Octubre 2007

TTULO II: DE LA ATENCIN

PACIENTES
Capitulo 1: DEL ACTO MDICO

CUIDADO

DE

LOS

En la hoja de Consentimiento
Art. 55 En pacientes que
informado no figura nombre de
requieren
procedimientos
la Intervencin quirrgica o
diagnsticos o teraputicos
procedimiento
a
realizar;
que
impliquen
riesgos
descripcin del mismo en
mayores que el mnimo, el
trminos
sencillos;
riesgos
mdico
debe
solicitar
reales
y
potenciales
del
consentimiento
informado
procedimiento
y/o
de
la
por escrito, por medio del
intervencin quirrgica; firma,
cual se les comunique en
sello y colegiatura del mdico.
Los datos corresponden al
qu consisten, as como las
pariente del paciente (madre),
alternativas
posibles,
la
no figurando su huella digital
probable
duracin,
los
lmites de confidencialidad, la
relacin beneficio/riesgo y
beneficio/costo.
Colegio Mdico del Per. CDIGO DE TICA Y DEONTOLOGA. Per , Octubre
2007

TTULO III:
DE LO DOCUMENTOS
MDICOS
Capitulo 1: DE LA HISTORIA CLNICA
La historia clnica del
Art. 92
La historia
pacientes
est
clnica es el documento
incompleta : faltan datos
mdico con valor legal
en
la
anamnesis,
el
en el que se registra el
examen
fsico
est
acto Mdico. Debe ser
incompleto, y no presenta
plan diagnstico.
veraz y completa. El
Asimismo faltan las firmas
mdico debe
ser
y sellos de los mdicos
cuidadoso
en
su
asistentes.
elaboracin y uso, y
no incluir apreciaciones
o juicios de valor o
informacin ajenos a su
propsito.
Colegio Mdico del Per. CDIGO DE TICA Y DEONTOLOGA. Per , Octubre 2007

PERITAJE LEGAL

ANLISIS DE LAS FIGURAS DE MAL

PRAXIS
Punto de anlisis
Realizar
una
historia
incompleta
con
deficiencia
de
datos.
Autorizacin de
intervencin
quirrgica
con
datos
imcompletos.

Figura de mala
praxis

NEGLIGENCIA
por Interno de
Medicina y
Mdico
Asistente

Diagnstico NEGLIGENCIA,
IMPERICIA,
errneo,
demorado
e
RESIDENTE,
interconsulta
MEDICO
incoherente.
ASISTENTE

Responsabilidad

Penal Administrativa

Penal Administrativa

Sustento
legal
Ley Gral de
Salud
Art 29
Cdigo penal
Art. 12
Codigo Civil
Art 1981

Cdigo Civil
Art. 1321
Ley Gral de
Salud
Art 29,36

Sancin

Amonestaci
n- Destitucin

Amonestaci
n- Destitucin

LEY GENERAL DE SALUD:

Artculo 29o.- El acto mdico debe estar sustentado en una
historia clnica veraz y suficiente que contenga las prcticas y
procedimientos aplicados al paciente para resolver el
problema de salud diagnosticado. La informacin mnima que
debe contener la historia clnica se rige por el reglamento de
la presente ley. El mdico y el cirujano-dentista quedan
obligados a proporcionar copia de la historia clnica al paciente
en caso que ste o su representante lo solicite. El interesado
asume el costo que supone el pedido.
Artculo 36o.- Los profesionales, tcnicos y auxiliares a que se
refiere este Captulo, son responsables por los daos y
perjuicios que ocasionen al paciente por el ejercicio
negligente, imprudente e imperito de sus actividades.
Ley N 26842. LEY GENERAL DE SALUD. Lima, Julio 2007.

CODIGO CIVIL:
Artculo 1318.- Dolo
Procede con dolo quien deliberadamente no ejecuta la
obligacin.
Artculo 1319.- Culpa inexcusable
Incurre en culpa inexcusable quien por negligencia grave no
ejecuta la obligacin.
Artculo 1320.- Culpa leve
Acta con culpa leve quien omite aquella diligencia ordinaria
exigida por la naturaleza de la obligacin y que corresponda a las
circunstancias de las personas, del tiempo y del lugar.
Artculo 1321.- Indemnizacin de daos y perjuicios por
inejecucin imputable
Queda sujeto a la indemnizacin de daos y perjuicios quien no
ejecuta sus obligaciones por dolo, culpa inexcusable o culpa leve.
El resarcimiento por la inejecucin de la obligacin o por su
cumplimiento parcial, tardo o defectuoso, comprende tanto el
dao emergente como el lucro cesante, en cuanto sean
consecuencia inmediata y
directa de tal inejecucin. Si la
inejecucin o el cumplimiento parcial, tardo o defectuoso de la
Decreto legislativo N 295. CDIGO CIVIL. Lima, Julio 1984.
obligacin, obedecieran a culpa leve, el resarcimiento se limita al

INFORME ELABORADO POR

YVI

CASTILLO CALDERON

(DNI)
SAMUEL CASTILLO GONZALES

(DNI: )
KATIA PAOLA CASTRO CARRANZA
CHRISTIAN ENRIQUE CHACON RAMIREZ

(DNI: 44231005)