Alejandro Jacob Iturra

Internado Cirugia
Tutor: Dr Oscar Rojas.

P IE D IA B TIC O

D efi
nicion
Es una alteracin clnica de

base etiopatognica
neuroptica e inducida por
la hiperglicemia mantenida,
en la que con o sin
coexistencia de isquemia, y
previo desencadenante
traumtico, produce lesin
y/o ulceracin del pie.

Pie D iabtico
En la prctica se considera como

todas aquellas lesiones, que los

diabticos
presentan
en
las
extremidades inferiores.
Se
clasifican
de
acuerdo
al
componente
predominante
que
produce la lesin:
Neuropata
Enfermedad vascular
Infeccin

Generalmente participa ms de un
mecanismo...

Epidem iologia
La prevalencia oscila entre un 8-

13%, con una incidencia del 2,25,9%

Se a calculado que al menos un

15% de los diabeticos padecera

durante su vida ulceraciones en
el pie
Alrededor de un 85% de los

pacientes que sufren una

amputacion previamente han
sufrido algun tipo de ulcera del
pie
Los diabticos tienen un riesgo

15 veces mayor de amputacin

Etiologa
Alteracin
Nerviosa

Alteracin
Inmune

Pie Diabtico

Alteracin
Vascular

Motora
Neuropata Perifrica
Sensitiva

N europata
Neuropata Autonmica

Prcticamente todos los diabticos de ms de

10-15 aos de evolucin tienen alguna evidencia
de neuropata.

Corazn
Macrovascular

Cerebr
o

Extremidades

Angiopata
Retina
Microvascular

Rin
Nervios

Artropata de
Charcot

Pie D iabtico
Factores de R iesgo

Locales
Neuropatia diabetica
Deformidad anatmica del
pie
Trauma y uso de calzado
inapropiado
Presencia
de
hiperqueratosis
Presin arterial elevada
Limitacin de la movilidad
articular
Historia de amputacin
previa por ulcera.

Hiperglicemia
Duracin de la

Sistemicos
diabetes
Enfermedad Vascular
periferica
Ceguera o perdida
visual
Insuficiencia Renal
Cronica
Edad Avanzada

Diabetes

Neuropat
Ateroesclerosi
Microangiopat
a
s
a
Gangrena
pequea lcera Autono Sensit Moto
ra
.
s
m.
Trombosis
Aguda
Piel Trauma Deformaci
Infecci
n

Seca

n sea

lceras
Gangrena y
Amputacin

Tipos de lceras diabticas

Neuropticas 45-60%
Neuroisqumicas 25-45%
Puramente Isqumicas 10-15%

 lcera N europtica
Se producen debido a la presin mantenida

en
la
zona,
adelgazamiento
de
la
almohadilla grasa y a las deformaciones
seas
por
desequilibrio
de
fuerzas
musculares.
Presentan forma redondeada, halo grueso
de hiperqueratosis y son indoloras.
La perfusin arterial es correcta, con los
pulsos perifricos conservados.
Localizaciones
prevalentes:
bajo
las
cabezas del primer y quinto metatarsiano,
calcneo en su extremo posterior.

 lcera N euro-isqum ica

Necrosis

inicialmente
seca
y
habitualmente de localizacin laterodigital, que sueleprogresar de forma
rpida

Si existe infeccin agregada,

presentar supuracin.
Generalmente los pulsos tibiales
estn
abolidos
y
existe
una
neuropata previa asociada.

D iferencias

Pie D iabtico infectado

La

infeccin se puede aadir a

cualquier tipo de lcera o ser por si
sola el factor predominante.
El diagnstico la mayora de las
veces es fcilmente establecido.
El diagnstico y tratamiento precoz
es la nica forma de impedir la
progresin y evitar la amputacin.

Signos de infeccin
Generales:
Mal

control
metablico,
Fiebre,
Taquicardia, Leucocitosis, VHS.

Locales:
Herida con mal olor, zonas cutneas con

cambio de coloracin, eritema, edema,

linfangitis,
crepitacin
en
tejidos
adyacentes, supuracin evidente.

Form as de Infeccin
Celulitis superficial: Generalmente

causada
por
S.
aureus
o
estreptococo,
puede
ser
autolimitada.
Infeccin
necrotizante:
Polimicrobiana,
afecta
tejidos
blandos, puede formar abscesos y
extenderse
a
compartimentos
plantares.
Osteomielitis: Forma ms grave,
afecta ms frecuentemente a 1, 2
y 5 ortejos.

Bacteriologa

PO LIM ICRO BIAN AS

Evaluacin D elpaciente.
Anamnesis
Examen Fsico (incluye Evaluacin

del calzado)
Laboratorio

Estudios com plem entarios

Evaluacin de Perm eabilidad de la

Circulacin
Palpacin

de
pulsos
en
ambas
extremidades.
Inspeccin
cuidadosa
del
pie:
Desaparicin del vello en el dorso,
engrosamiento y deformidad de uas,
atrofia del tejido celular subcutneo, rubor
del pie al colgarlo.
Historia de claudicacin intermitente o
dolor de reposo, generalmente nocturno,
que calma al colgar los pies.
Todo esto puede faltar en el diabtico,
debido
a
una
posible
neuropata

ndice tobillo/brazo
Determinacin de Presin sistlica arterial en brazos y

tobillos utilizando un Doppler.

Un

resultado menor de 0,5 indica enfermedad

vascular grave.
La frecuente calcificacin de la capa media
arterial puede dar ndices falsamente elevados.

Evaluacin de deform idades

Con el paciente en decbito se debe evaluar

posibles asimetras, movilidad articular

alteraciones seas o musculares.
Observar alteraciones de la marcha.
Examinar la Huella Plantar:

Se evala la redistribucin de fuerzas que

sobrecargan el pie.

Clasifi
cacin delPie diabtico
El

sistema ms utilizado es la
clasificacin de Wagner.
Excelente correlacin con porcentaje
de amputacin y morbimortalidad.
No tiene en cuenta la etiopatogenia
de la lesin.

Sistema de clasificacin

W ag n er

U n iversity of
Texas
(A rm stron g )

P ED IS

Principales Aspectos

Ventajas/Inconvenientes

Referencias

Evala la profundidad de la
lcera junto con la
presencia de gangrena y la
prdida de perfusin
utilizando seis grados (05)Wagner

Ampliamente establecido
No aborda totalmente la
infeccin y la isquemia
Wagner

Warner 1981

Evala la profundidad de la
lcera, la presencia de
infeccin y la presencia de
signos de isquemia en las
extremidades inferiores
utilizando una matriz de
cuatro grados en
combinacin con cuatro
estadios

Ampliamente establecido
Describe la presencia de
infeccin e isquemia mejor
que Wagner y puede ayudar
en la prediccin del
desenlace de la UPD

Evala la perfusin, el
alcance (tamao), la
profundidad (prdida de
tejido), la infeccin y la
sensibilidad (neuropata)
utilizando cuatro grados (14)

Desarrollado por el IWGDF

Diseado pensando en el
usuario (definiciones claras,
pocas categoras) para
mdicos con poca
experiencia en el t de pie
diabetico diabtico

Lavery et al
1996Armstrong
et al 1998

Lipsky et al 2012

Grado Descripcin Estadio Pronstico

A 0 = 0%, B 0 = 12.5%, C 0 = 25%, D 0 =
50%
A 1 = 0%, B 1 = 8.5%, C 1 = 20%, D 1 =
50%

Tratam iento
Pilares de

tratamiento
Optimazar control
metabolico.
Control de la
infeccion
Tratar la Enf.
Arterial Periferica
Aliviar Presion
Plantar

Intervenciones quirurgicas
Las intervenciones quirrgicas no vasculares

pueden realizarse bajo los

siguientes criterios:
A) ELECTIVA Alivio del dolor
B) PROFILCTICA Evitan o reducen

riesgo de ulceracin.
C) CURATIVA :Aceleran proceso curacin
de la lcera
D) EMERGENTE :Control de la infeccin
que pone en riesgo la extremidad.

TRATAM IEN TO SEG N

CLASIFICACIO N D E W AG N ER

Grados I y II
Pacientes que pueden ser manejados en nivel

primario y en forma ambulatoria, con curaciones

avanzadas, descomprimiendo las zonas de
ulceracin.
Preocuparse de la educacin del paciente,
reseccin de callos, debridacin de la
hiperqueratosis, uso de antibiticos. Practicar
estudios como: Hemograma, Rx. Del pie Cultivos
(despus de aseos).
Si en dos semanas no mejora derivar para

evaluacin a nivel terciario.

Grado III y IV
Pacientes que deben ser tratados en nivel

terciario, hospitalizados y en forma agresiva.

Aseo quirrgico, desbridamiento y
amputaciones menores cuando corresponda,
uso de antibiticos sistmicos.
Se intenta retrotraer a nivel II y
posteriormente seguir su manejo en nivel
primario, si no tienen indicacin de
revascularizacin.

W agner 3
Definir osteomielitis:
Suferentes:ulceras de 2x2 cms,

aumentos de parametros
inflamatorios.
Confirmatorios:Vision de hueso,
Imagenologico, biopsia.
Tratamiento ATB v/s Amputacion

primaria:
Manejo conservador (atb +
resseccion osea, minima por herida
debridada) tasa de curacion mayor a
50%
Amputacion: precoz, evita
amputaciones mayores.
Siempre tratar de dejar un muon
funcional!!.

Grado V
Habitualmente se trata de una emergencia

medico- quirrgica, una apendicitis del

pie, por lo que estos pacientes deben ser
tratados en forma agresiva por equipo
multidisciplinario en nivel terciario,
corrigiendo los parmetros bioqumicos y
practicando una amputacin de aseo lo
antes posible, asociando a esto
tratamiento antibitico sistmico.

Uso de antibioticos
El pie diabtico se caracteriza habitualmente por presentar una flora

polimicrobiana, con Gram positivos, Gram negativos y anaerobios,

por lo que los esquemas antibiticos tienen que ser de amplio
espectro.
Paciente ambulatorio, Wagner I y II:
Indicacin: Ciprofloxacino + Metronidazol + Cloxacilina
Alternativa: Amoxicilina/Ac. Clavulnico + Clindamicina
Esquema ideal: Cefuroximo + Clindamicina (antibiticos restringidos, no

disponibles en atencin primaria)

Paciente Hospitalizado, Wagner III, IV y V:

Indicacin: Ceftriaxona + Cloxacilina + Metronidazol, tratamiento parenteral.
El cultivo en el pie diabtico debe ser de tejido, no siendo til el cultivo de

superficie. De acuerdo al resultado del cultivo de tejido y el antibiograma se

ajustar el esquema antibitico de acuerdo a las cepas aisladas.

Amputacin

O tras terapias.

Terapia V.A.C

Mecanismo
de accin

Vacuum Assited Closure (cierre asistido por presin negativa)

Sistema dinmico y no invasivo que favores la cicatrizacin de
las heridas.
Administra presin negativa (subatmosferica) controlada y
localizada a travs de un tubo que comprime un apsito de
espuma de poliuretano en forma continua o intermitente.

Afronta los bordes de la

herida
Promueve
la perfusin sangunea.
Granulacin. Ambiente hmedo

Elimina el exudado
Remueve material
infeccioso
Protege la herida

Contraindicaciones
1.
Colocacin directa sobre rganos o vasos.
2.
Lesin maligna en la herida.
3.
Tejidos necrticos.
4.
Osteomielitis no tratada.

 Factores de crecimiento: VEFG. Sin

estudios suficientes, riesgos de

malignizacion.
Oxigeno hiperbarico: Resultados

prometedores, estudios con

problemas metodologicos.El mayor
beneficio esta en Etapas wagner I y
II, Eventual beneficio en cicatrizacion
y tasa de amputacion.

EL PRIN CIPAL PILAR ES LA ED U CACIO N

BIBLIOGRAFIA
1. Camacho J. 2014. Manejo pie diabtico. Residencia Ciruga Universidad de Chile. Hospital
Salvador .
2. Corvaln F . 2010. Pie diabtico. Residencia Ciruga Universidad de Chile.Hospital Salvador .
3. Guzmn R, Odriozola A, Davidson J. 2010. Gua Prctica en el manejo de la polineuropata
diabtica NEURALAD 2010.
4. International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). 2008. Practical guidelines on the
management and prevention of the diabetic foot Based upon the International Consensus on the
Diabetic Foot (2007). Diabetes Metab Res Rev 2008; 24 (Suppl 1): S181S187.
5. Julio R. 2009. Diabetes y enfermedad vascular perifrica. Rev Med Clin Condes 2009; 20(5) 687-697.
6. Julio R. 2012. Pie diabtico. Residencia Ciruga Universidad de Chile. Equipo Ciruga Vascular
Hospital del Salvador .
7. Mesa J, Vitarella G, Rosas J. 2010. Consensos ALAD. Guas ALAD de Pie Diabtico. Vol. XVIII
(2).
8. Mura A. 2004. Gua Clnica de manejo del pie diabtico. Servicio de Ciruga Adulto Hospital
Clnico Regional de Valdivia.

ALTERN ATIVAS Q UIRURG ICAS

REVASCU LARIZACIO N
Revascularizacin quirrgica,

puentes femoro-poplteos con

prtesis sobre rodilla, y puentes
distales y ultradistales con safena
invertida, safena in-situ o puentes
mixtos
Revascularizacin percutnea,
angioplasta o Stent, de malos
resultados a largo plazo en territorio
distal.

 Procedimiento
Un equipo deEcografa Dopplerpara detectar flujo sanguneo y un

esfingomanmetroson necesarios. El manguito para medir la presin arterial es

infladoproximalmentea la arteria en cuestin. Mientras se mide con el
ecodoppler, se infla hasta que el pulso en la arteria desaparece. El manguito es
entonces lentamente desinflado. Cuando el pulso en la arteria vuelve a ser
detectado a travs del Doppler, la presin en el manguito en ese momento es la
presin sistlica de esa arteria.
El registro sistlico ms alto de laarteria braquialdel brazo izquierdo y derecho
es generalmente considerado en la evaluacin. Las presiones en la arteriastibial
posteriorypediade cada pie son medidas, usando el valor ms alto para el
clculo del ndice en ese miembro.

DondePPiernaes la presin sistlica de la arteria pedia o tibial posterior y

PBrazoes el valor de presin arterial ms alto entre los brazos derecho e

izquierdo.