LA HISTORIA CLINICA O

EXPEDIENTE CLINICO
HISTORIA:
La informacin clnica es tan antigua como la propia
humanidad. Es difcil definir cuando aparecen los primeros
escritos mdicos que tengan un enfoque cientfico
Desligando el carcter mgico religioso de la enfermedad.
Se pueden considerar como prehistorias clnicas los relatos
patogrficos contenidos en el papiro Edwin Smith, primer
perodo del Antiguo Imperio Egipcio (3000-2500a.n.e.) o en las
lpidas votivas con el nombre y la dolencia del enfermo,
descubiertas en el templo griego de Epidauro. Los primeros
relatos de informacin clnica se deben a los mdicos
hipocrticos del siglo V a de C. que
Sintieron la necesidad intelectual de consignar por escrito, con
precisin y orden, su experiencia como mdicos frente a la
enfermedad individual de sus pacientes; este documento se
denomina Corpus Hippocraticum.

 DEFINICION:

Es el instrumento utilizado para desarrollar el mtodo clnico. Es un

documento, el cual surge en el contacto entre el equipo de salud y los
usuarios. La historia clnica es el nico documento vlido desde el punto
de vista clnico y legal. En atencin primaria, donde toma importancia los
mtodos de la promocin de la salud, la historia clnica se conoce como
historia de salud o historia de vida.

FUNCIONES:

Docencia e investigacin: A partir de la informacin que aporta la

historia clnica pueden realizarse decisiones sobre estudios e
investigaciones para definir la existencia de determinadas patologas.
Epidemiologa
Mejora continua de calidad : La historia clnica es considerada por
las normas deontolgicas y por las normas legales como un derecho del
paciente derivado del derecho a una asistencia mdica de calidad.
Gestin y administracin : La historia clnica es el elemento
fundamental para el control y gestin de los servicios mdicos de las
instituciones sanitarias.
Mdico-legal
Soporte fsico

La historia clnica incluye documentos de distinto

soporte como son:
1.Papel escrito: Tradicionalmente la historia clnica ha
estado conformada, en mayor parte, por papel
escrito, sobre todo manuscrito. Videos
2. Fotografas
3.Estudios radiolgicos
4.Soporte informtico (HCI): En los nuevos
hospitales y centros de salud las historias clnicas
estn informatizadas, mediante complejos programas
informticos que unifican la historia clnica.

Origen

La historia clnica se origina con el primer episodio de

enfermedad o control de salud en el que se atiende al

paciente, ya sea en el Hospital o en el Centro de Atencin
Primaria, o en un consultorio mdico.
La informacin contenida en la historia clnica puede
obtenerse siguiendo el mtodo clnico, por diferentes vas que
son:
La anamnesis: Es la informacin surgida de la entrevista
clnica proporcionada por el propio paciente, o familiar en el
caso de nios o de alteraciones de la conciencia del propio
paciente.
Exploracin fsica o examen fsico. A travs de la inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin del paciente.
Exploracin
complementaria
(pruebas
o
exmenes
complementarios)
Diagnsticos presuntivos: Basados en la informacin extrada
del interrogatorio y exploracin fsica
Juicios de valor que el propio mdico extrae o de documentos
que l elabora para fundamentar un diagnstico.
Tratamiento instaurado

Por tanto, los cinco componentes principales

de la historia clnica son:
1.Datos subjetivos proporcionados por el paciente
2.Datos objetivos obtenidos de la exploracin fsica y
de las exploraciones complementarias
3.Diagnstico
4.Pronstico
5.Tratamiento

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

1.- Confidencialidad
El secreto mdico es uno de los deberes principales del ejercicio
mdico cuyo origen de remonta a los tiempos ms remotos de la
historia y que hoy mantiene toda su vigencia.
2.- Seguridad
Debe constar la identificacin del paciente as como de los
facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del
proceso asistencial.
3.- Disponibilidad
Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los
datos en ella reflejada, debe ser as mismo un documento disponible.
4.- nica
La historia clnica debe ser nica para cada paciente por la
importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor
asistencial y la gestin y economa sanitaria, siendo uno de los
principios reflejados en el artculo 61 de la Ley General de Sanidad.
5.- Legible
Una historia clnica mal ordenada y difcilmente inteligible
perjudica a todos, a los mdicos, porque dificulta su labor asistencial
y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una
inadecuada interpretacin de los datos contenidos en la historia
clnica.

REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA

1.- Veracidad
La historia clnica, debe caracterizarse por ser un documento veraz,
constituyendo un derecho del usuario.
2.- Exacta
3.- Rigor tcnico de los registros
Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios
objetivos y cientficos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones
hirientes para el propio enfermo, otros profesionales o bien hacia la
institucin.
4.- Coeternidad de registros
La historia clnica debe realizarse de forma simultnea y coetnea
con la asistencia prestada al paciente.
5.- Completa
Debe contener datos suficientes y sintticos sobre la patologa del
paciente, debindose reflejar en ella todas las fases mdico legales
que comprenden todo acto clnico-asistencial.
6.- Identificacin del profesional
Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia
del paciente, debe constar su identificacin, con nombre y apellidos
de forma legible.

OTROS ASPECTOS DE LA HISTORIA CLINICA

1.- Propiedad
En la historia clnica confluyen derechos e intereses jurdicamente
protegidos, del mdico, del paciente, de la institucin sanitaria e
incluso pblicos.
Las doctrinas sobre la propiedad de la historia clnica son muy
variadas:
Propiedad del mdico
Propiedad del paciente
Propiedad de la institucin
Teoras integradoras
2.- Custodia
3.- Acceso
4.- Almacenamiento y conservacin

RESOLUCION 1995 1999 Julio 08

Por lo cual se establecen Normas para el manejo de la
Historia Clnica
RESOLUCION 1715 2005
Se modifica la resolucin 1995-1999

ASPECTOS ETICOS Y LEGALES

Puede un paciente, usuario o cliente, pedir copias de su historia?
Quin es el propietario de la historia?
Quines pueden tener acceso a la historia clnica?
Cmo debe diligenciarse?
Es necesario guardar los anexos?
Qu entidades estn autorizadas para pedir copia de la historia?
Pueden tener acceso a la historia los familiares de una persona
fallecida?
Las compaas de seguros pueden exigir a los familiares de alguien
fallecido, que obtenga copia de la historia?
Por cunto tiempo se debe mantener una historia?
Hay que tener en cuenta alguna directriz para archivar todas las
historias?
Existe alguna directriz con relacin a la apertura de la historia?
Qu son los comits de historias clnicas?
Qu sucede si la institucin prestadora de salud se termina?

DIOS LES BENDIGA