CASO CLNICO

FORMATIVO

ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre: Q.U.

Gnero: Masculino

Edad: 67 aos

Fecha de nacimiento: 27/08/1943

Direccin:

Estado civil: Casado

Hijos: 5

Escolaridad: 8vo bsico

Ocupacin anterior: Electricista y taxista. Actual: Jubilado

Dominancia: Derecha

Uso de ayuda tcnica: Silla de ruedas elctrica y bastn canadiense.

Previsin: Fonasa

RUT: X.XXX.XXX-X

NDICE DE BARTHEL

Comer: Necesita ayuda para cortar la carne, extender la mantequilla, pero es capaz de comer slo. (5 ptos.)

Lavarse: Independiente. Capaz de lavarse entero, de entrar y salir del bao sin ayuda y de hacerlo sin que una
persona supervise. (5 ptos.)

Vestirse: Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda. (10 ptos.)

Arreglarse: Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ayuda alguna, los complementos
necesarios pueden ser provistos por alguna persona. (5 ptos.)

Deposiciones: Continente. No presenta episodios de incontinencia. (10 ptos.)

Miccin: Accidente ocasional. Presenta un mximo de un episodio en 24 horas o requiere ayuda para la
manipulacin de sondas o de otros dispositivos. (5 ptos.)

Usar el retrete: Independiente. Entra y sale solo y no necesita ayuda alguna por parte de otra persona. (10 ptos.)

Trasladarse: Mnima ayuda. Incluye una supervisin o una pequea ayuda fsica. (10 ptos.)

Deambular: Independiente. Puede andar 50 metros o su equivalente en casa sin ayuda o supervisin. Puede
utilizar cualquier ayuda mecnica excepto un andador. Si utiliza una prtesis, puede ponrsela y quitrsela solo.
(15 ptos.)

Escalones: Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisin de otra persona. (10 ptos.)

RESULTADO: 85 puntos. Dependencia leve.

ANTECEDENTES CLNICOS

Diagnstico mdico: Accidente cerebrovascular

Localizacin: Hemisferio derecho

Tiempo de lesin: 6 aos

Consecuencias clnicas: Hemiparesia Faciobraquiocural izquierda

ANAMNESIS PRXIMA

Usuario presenta como diagnstico mdico un segundo ACV en hemisferio

derecho, con tiempo de evolucin de 6 aos. Refiere que a causa de esto
perdi fuerza y movilidad en EESS y EEII izquierda.

ANAMNESIS REMOTA

Comorbilidades: HTA, dislipidemia

Cirugas: A los 26 aos sufri accidente en moto con resultado de mltiples fracturas (mandbula,
EESS y EEII izquierda), por lo que fue intervenido.

Hospitalizaciones: Usuario refiere tres hospitalizaciones.

1974: Accidente en moto, no recuerda cuantos das de hospitalizacin.

1987: Primer ACV. Trasladado a Instituto de Neurociruga.

2010: Segundo ACV. Trasladado a Posta Central, donde estuvo 4 das.

Hbitos: Fumador, actualmente dej el cigarrillo.

Frmacos: Atorvastatina (2 al da), enalapril (2 al da).

Alergias: Sin alergias.

Antecedentes familiares: Sin antecedentes.

Inmunizaciones: Completas.

EXAMEN FSICO

Observacin inicial: Usuario llega de buen nimo, ingresa a la sala en silla de ruedas
elctrica con mando manual. Su incorporacin de sedente a bpedo lo hace con
movimiento brusco y para ello, se observa apoyo de extremidad superior derecha en
bastn canadiense.

Nivel de conciencia: Vigil

Estado de conciencia: Orientado auto y alopsquicamente.

Tipo de comunicacin: Se comunica de forma verbal, oral, fluente e informativa.

Dolor: No presenta dolor al momento de la evaluacin.

INSPECCIN

Signos vitales:

Frecuencia cardiaca: 78 latidos por minuto

Saturacin de oxgeno: 96%

Presin arterial: 120/70 mm Hg.

A la inspeccin se encontr una facie no atribuible a alguna patologa. Usuario

presenta cicatrices en brazo, muslo y pierna izquierda. Adems, se encontr
una quemadura de gran tamao en la cara medial del muslo izquierdo, y
aumento de volumen en rodilla izquierda en relacin a la contralateral.

Postura: en posicin bpeda, el paciente presenta una leve anteposicin de

cabeza, anteproyeccin de hombros, rectificacin de la columna lumbar,
retroversin plvica.

PALPACIN

Usuario no refiere dolor a la palpacin en miembros superiores o inferiores,

tampoco presenta dolencias en la zona del trax. Sin presencia de edema.
Sensacin trmica general subjetiva sin alteraciones.

REACCIONES DE BALANCE
Evaluadas en bpedo.

Equilibrio: conservado.

Enderezamiento: conservado.

Proteccin: alterado en hemicuerpo izquierdo.

RANGO DE MOVIMIENTO

Activo: Funcional

Rascados de Apley: logrado en EESS derecha, no as en EESS izquierda.

Triple flexin de EEII: Logrado slo en EEII derecha.

Pasivo:

Rascados de Apley: rangos conservados en ambas extremidades, excepto

movimientos del hombro izquierdo que son limitados por dolor.

Triple flexin: rangos conservados en ambas extremidades, excepto flexin

completa de rodilla y flexin dorsal de tobillo.

TONO

Tono postural:

Placing: alterado en EESS izquierda.

Holding: sin alteracin.

Tono muscular:

Consistencia: aumentada en EESS izquierda.

Extensibilidad: reducida en EESS izquierda.

Pasividad: oposicin al movimiento en flexo extensin de codo.

SENSIBILIDAD

Superficial:

Dolorosa: conservada.

Trmica: conservada.

Tctil: conservada.

Profunda:

Batiestesia: conservada.

Barestesia: conservada.

Barognosia: conservada.

Grafestesia: conservada.

REFLEJOS

Patolgicos:

Clonus: (-)

Babinski: (-)

Osteotendneos:

Bicipital: conservado.

Rotuliano: conservado.

FUERZA
EESS

EEII
D

HOMBRO

Flexin

M5

M3

Extensin

M5

Abduccin

CADERA

Flexin

M5

M3

M3

Extensin

M5

M3

M5

M3

Abduccin

M5

M3

Aduccin

M5

M3

Aduccin

M5

M3

CODO

RODILLA

Flexin

M5

M3

Flexin

M5

M3

Extensin

M5

M3

Extensin

M5

M3

MUECA

TOBILLO

Flexin palmar

M5

M3

Flexin palmar

M5

M2

Flexin dorsal

M5

M3

Flexin dorsal

M5

M2

COORDINACIN

Prueba Dedo Dedo: logrado

Prueba ndice ndice: logrado

Prueba ndice - Nariz: logrado

Prueba del Taln - Rodilla: logrado

ESTABILIDAD

Prueba de Romberg: logrado

Estacin unipodal: alterado, menos de 5 segundos con pie derecho.

PRAXIAS

Ideatoria: conservada.

Ideomotora: conservada.

ESQUEMA CORPORAL

Usuario es capaz de reconocer su propio cuerpo y el de los dems.

TRANSICIONES

Giros: lo realiza.

Decbito a sedente: lo realiza.

De sedente a bpedo: lo realiza.

De bpedo a sedente: lo realiza.

MARCHA

Base de sustentacin: Aumentada

Alineacin: inclinacin de tronco hacia la derecha y leve elevacin de hombro

izquierdo.

Secuencia de movimiento: ausencia de fase choque de taln, apoyo medio,

despegue de taln y despegue de dedos en EEII izquierda. Presente slo apoyo
completo. Sin flexin de rodilla izquierda.

Estabilidad/movilidad: prioriza estabilidad en relacin a la movilidad.

Centro de gravedad: desplazado hacia la derecha.

TABLA CIF
DETERIORO
ESTRUCTURAL
Arteria cerebral
media derecha

DETERIORO FUNCIONAL

LIMITACIN DE LA
ACTIVIDAD

RESTRICCIN EN LA
PARTICIPACIN

Alteracin postural

Locomocin

Social

Alteracin en fases de la marcha

Alimentacin

Familiar

Disminucin de la fuerza en EESS y EEII

izquierda

Vestimenta

Disminucin ROM activo y pasivo de

extremidad superior e inferior izquierda
Aumento del tono muscular en
extremidad superior izquierda
Alteracin de la estabilidad
Alteracin en reacciones de proteccin
Alteracin en transferencia de sedente
a bpedo

DIAGNSTICO KINSICO

Usuario ..., de sexo masculino, de 67 aos, secuelado de ACV derecho, con

hemiparesia faciobraquiocrural. Presenta como deterioro estructural un
bloqueo de la arteria cerebral media derecha, lo que deriva en deterioros
funcionales como: Alteracin postural, alteracin en fases de la marcha,
disminucin de la fuerza en EESS y EEII izquierda, disminucin de extremidad
superior e inferior izquierda, aumento del tono muscular en extremidad
superior izquierda, alteracin de la estabilidad, alteracin en reacciones de
proteccin y alteracin en las transferencias de sedente a bpedo. Limitando
as sus actividades de la vida diaria como la locomocin, alimentacin y
vestimenta, restringiendo su participacin en su vida social y familiar.

OBJETIVO GENERAL

Optimizar funcionalidad de hemicuerpo izquierdo con predominio en miembro

inferior favoreciendo las actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria
y su participacin social y familiar.

OBJETIVOS ESPECFICOS

OBJETIVOS OPERACIONALES

Alinear postura

Mejorar posturas viciosas a travs de alineacin de puntos claves.

Mejorar fases de la marcha afectadas

Educar y facilitar marcha en paralelas, concientizando fases de

apoyo, para luego hacerlas automticas

Aumentar fuerza en EESS y EEII izquierda

Aumentar fuerza de EESS con movimientos funcionales (Apley) e ir

progresando con aumento de peso. Para EEII aumentaremos fuerza
funcional mediante repetidas transferencias de sedente a bpedo.

Aumentar ROM de extremidad superior e inferior izquierda

Aumentar ROM con elongaciones repetidas de musculatura

acortada.

Mejorar la estabilidad

Mejorar estabilidad a travs de estacin unipodal

Mejorar en reacciones de proteccin

Mejorar reaccin de proteccin mediante alcances que lleven el

centro de gravedad fuera de la base de sustentacin.

Optimizar transferencia de sedente a bpedo

Facilitar el movimiento mediante repetidas transferencias

Educar al usuario respecto a su patologa

Educar a travs de charlas o material audiovisual una vez al mes.

Reevaluacin luego de 6 meses.

PRONSTICO

Bueno, ya que, a pesar de su patologa de base y su edad, el usario no posee

polifarmacia, tiene buena adherencia al tratamiento, cuenta con red de
apoyo familiar (hijos) y asistencial (programa de discapacidad, PREAM) y sus
comorbilidades estn controladas.