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R
A
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L
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U
N
C
E
D AS O
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C
C
V
I
C
A RO M
B
U
E
Q
R
S
I
E

Equipo 6.
Morales Daz Gabriel Hugo
Ortiz Pantoja Elsa Regina
Ozuna Miranda Mara del
Carmen

IRRIGACIN ENCEFLICA

Neurona
carece
metabolismo
anaerobio,
susceptible a la isquemia.

de
es

Descensos temporales de flujo

regional por debajo de 20- 25
ml./min./100 g. ocasionan un
dficit neurolgico transitorio.
La disminucin del flujo por
debajo de 10 ml./min./100
g.
origina
lesiones
neuronales irreversibles.

Un cerebro humano
necesita en
promedio unos 150
g. de glucosa y 72
litros de oxgeno
cada 24 h.

Consume el 20% del

oxgeno sanguneo,
para lo que necesita
el 15-20% del gasto
cardaco.

Estas exigencias
metablicas se
satisfacen mediante
el aporte aproximado
de 800 ml. de sangre
arterial por minuto.

Esto corresponde a
una perfusin
cerebral aproximada
de 60 ml./min. por
cada 100 g. de tejido
cerebral

-600 ml. entran por

el territorio carotdeo
- 140 ml por el
Vetebro-basilar

La circulacin enceflica depende de dos sistemas

arteriales:

Tronco braquiocefalico: Arteria carotida primitiva der

Sistema
carotideo
Provee el (80%
del flujo)
ANTERIOR

Arteria carotida primitiva izquierda

Cayado de la Aorta
Arteria subclavia izquierda
Carotida interna
Se extiende desde el borde superior del cartlago
tiroides a la base del crneo entrando por el
agujero carotideo, penetra el seno cavernoso y se
divide en 2 ramas
-Colaterales
-Terminales:
ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR
ARTERIA CEREBRAL MEDIA
ARTERIA COMUNICANTE POSTERIOR Y ANTERIOR

La circulacin enceflica depende de dos sistemas

arteriales:

Sistema
vertebrobacilar (Aporta
el 20% del flujo
restante)
POSTERIOR

Tronco braquiocefalico: Arteria subclavia derecha

Arterias

Cayado de la aorta: Arteria subclavia izquierda

Arterias vertebrales
Ascienden recorriendo los agujeros transversos de
las primeras seis vrtebras cervicales y penetran al
crneo por el agujero occipital.
A nivel del surco bulboprotuberancial se unen para
formar el tronco basilar.
Arteria basilar en su trayecto da importante
irrigacin al tronco cerebral, al cerebelo y al odo
medio.

-Terminales:
ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR

POLGONO DE WILLIS
La vascularizacin arterial cerebral posee varios sistemas
anastomticas que ante situaciones de riesgo isqumico
funcionan como vas alternativas regulando la circulacin
y asegurando el mantenimiento de un flujo sanguneo
cerebral constante, eficiente y adecuado.

IRRIGACION DE LOS HEMISFERIOS CEREBRALES

Los hemisferios cerebrales se encuentran

irrigados a partir de tres troncos arteriales:
1. Arteria cerebral anterior
2. Arteria cerebral media
3. Arteria cerebral posterior.
Estos troncos irrigan
-. La corteza cerebral
-. El diencfalo
-. Los ganglios basales, cpsula interna y
cuerpo calloso.

ARTERIA
CEREBRAL
POSTERIOR
:
Ramifican en
la cara
inferior del
lbulo
temporal
Yen el lbulo
occipital
respectivo.

ARTERIA
COMUNICA
TE
POSTERIOR
Mayor cantidad de
variantes anatmicas
A veces est ausente
o una de ellas es tan
pequea que su flujo
es de poca
relevancia.
Constituye la
principal
interconexin entre
el sistema anterior y
posterior del
encfalo.
De ella se originan
ramas que irrigan el
hipotlamo y los
pednculos
cerebrales.

En su recorrido da ramas corticales y

profundas.
Las ramas corticales irrigan :

Emite ramas al
-QUIASMA
-HIPOFISIS
-SEPTUM
PELLUCIDUM
NUCLEOS DE LA
BASE Y CPCULA
INTERNA

Se dirigen en la
cisura
interhemisfrica
por encima del
quiasma ptico.

ARTERIA
CEREBRA
L
ANTERIO
R

IRRIGA:
- PORCION DE
CORTEZA
SENSITIVA (GIRO
POSTCENTRAL,
PRECENTRAL)

Porcin superior de los lbulos frontales y

parietales
Cara medial de los lbulos frontales y
parietales
Cuerpo calloso
IRRIGA:
- PORCIONES
SUPERIOR, MEDIAL
Y ANTERIOR DE
LOS LOBULOS
FRONTALES

Las ramas profundas irriga:

Cabeza del ncleo caudado, la rodilla de
la capsula interna
Parte del tlamo e hipotlamo

ARTERIA
CEREBRAL
MEDIA:
Se dirige a la base de los
hemisferios donde se
divide en 2 o 3 grandes
ramas corticales que
proporcionan la
irrigacin de casi toda la
superficie lateral de los
hemisferios cerebrales
Antes de dividirse, emite
alrededor de 20 ramas
perforantes que se
denominan arterias
lentculoestriadas, para
irrigar:
-Cabeza y cuerpo del ncleo
caudado, globo plido,
putmen,
-Una pequea porcin del
tlamo y la rodilla y brazo
posterior de la cpsula
interna.
-Hipotalamo

Irriga la porcin de la corteza motora

y sensitiva correspondiente a la
extremidad superior, cara, lengua y
parte superior de la extremidad
inferior.

Accidentes en arterias
especficas

A. Cerebral media

Paresias, disfacia,
hemianopsia homnima
y escotomas
centellantes

A. Cerebral anterior

Debilidad de la pierna
opuesta e incontinencia

A. Cerebral posterior

Hemianopsia,
escotomas centellantes,
posible ceguera
Disfagia, prdida de
memoria, cambios en
personalidad, ceguera

A. Cartida interna
Disminucin en la
presin de A. central de
la retina (lado afectado)

A. Vertebral y Basilar

Grandes vasos del

cayado artico

A. Subclavia y tronco
braquioceflico

Vrtigo, hasta
cuadriparesia, ataxia,
diplopia, ceguera,
sordera, perdida
memoria
Disminucin o cese de
pulso carotideo, soplo y
diferente presin en
brazos
Circulacin colateral en
la A. Vertebral (flujo
antidrmico) Sx.

DEFINICIN

La enfermedad vascular cerebral es un

sndrome clnico caracterizado por el rpido
desarrollo de signos neurolgicos focales,
que persisten por ms de 24 h, sin otra
causa aparente que el origen vascular.

EPIDEMIOLOGA

De acuerdo con la OMS constituye la

segunda causa global de muerte (9.7%),
de las cuales 4.95 millones ocurren en
pases con ingresos medios y bajos
Su tasa de recurrencia a 2 aos, va del
10 al 22%, pero puede reducirse hasta
en 80% con la modificacin de factores
de riesgo
De no existir intervenciones de
prevencin adecuadas, se calcula que
para el ao 2030, su incidencia se
incrementar hasta 44%
La Secretara de Salud de Mxico
muestran que en nuestro pas la tasa de
mortalidad por EVC se ha incrementado
a partir del ao 2000, particularmente
en menores de 65 aos

FACTORES DE RIESGO

Se clasifica en 2 subtipos: isquemia y hemorragia.

La isquemia es por la oclusin de un vaso y puede tener
manifestaciones transitorias (ataque isqumico transitorio)
o permanentes, lo que implica un dao neuronal
irreversible.
En el hemorrgico intracerebral hay rotura de un vaso que
da lugar a una coleccin hemtica en el parnquima
cerebral o en el espacio subaracnoideo

FISIOPATOLOGA

FISIOPATOLOGA

Isquemia
cerebral focal

A.A
excitatori
os
Radicales
libres
Inflamaci
n
Entrada
de Ca.

Reduccin
localizada de
flujo

Metabolismo
y funcin
neuronal

Lesin celular
irreversible.
Pannecrosis
focal de
neuronas, glia
y vasos
sanguneos

FISIOPATOLOGA (CARDIOEMBLICO)

Endocarditis
bacteriana
aguda y
subaguda
Persistencia del foramen oval
mbolos spticos
Intracardiacos e
intramurales
15-30%
>

F.A.;
Cardiomiopata
Hiper.

Arteria cartida primitiva

e interna.
Acumulacin de placas.
Orgenes de arterias
Bifurcacin o curva del
cerebrales media y
vaso.
anterior.
FISIOPATOLOGA (ATEROESCLERTICO)
Arterias vertebrales
14-25%
Desprendimiento del
material embolico.
Estenosis progresiva que
conduce a oclusin

Isquemia distal,
estrechamiento u
oclusin ateroesclertica
grave.

FISIOPATOLOGA (LACUNAR)

1530%

Arteria
pequea

Estructur
as
profundas

Dao
endotelial

Cpsula
interna,
tlamo y
tronco
cerebral.

CUADRO CLNICO

CUADRO CLNICO
Dficit neurolgicos focales
Cefalea (25%)
Hemorragia intracraneal
Hemorragia subaracnoidea
Nuseas y vmito
Afeccin a tronco cerebral y cerebelo
Diminucin de la conciencia
Sistema activador reticular del tronco
cerebral.
Hipertensin (70%)

10-30%
empeoran
dentro de las
24-48 horas
siguientes.
(Accidente
Cerebrovascul
ar en
evolucin o
progresivo)

CUADRO CLNICO
Arteria cerebral
media

Tronco de la MCA

Capsula interna
Ganglios basales

Sup. Lbulo
frontal regin
lateral, zona
lateral anterior
del lbulo parietal

Inf. Lbu
parietal re
lateral post
Lbulo tem
zona late

CUADRO CLNICO

Hemianopsia
Hemiparesia
homnima
contralateral,
contralateral
prdida
o
Hemiparesia
cuadrantanopsia.
sensorial,
contralateral y prdida
hemianopsia
sensorial (cara y
homnima
Afasia de Wernicke
y paresia
brazo) distal.
(dominante),
conjugada decon
la
Paresia de la mirada
lenguaje
mirada.
fluido a
conjugada
menudo
Afasia sensato.
global
contralateral.
(hemisferio
Alteraciones
dominante)
en la
Afasia de Broca
percepcin espacial y
(dominante).
Debilidad.
trastornos
Parlisis
en el
comportamiento
completa (no
dominante).

CUADRO CLNICO

Debilidad
contralateral de
la pierna y
prdida sensorial.
Hemiparesia
suplementaria.
Afasia del
lenguaje.

Abulia, mutismo, inercia

motora, retraso psicomotor,
incontinencia y tono
muscular aumentado
difusamente.

CUADRO CLNICO CARTIDA INTERNA

Sx de MCA y
ACA

Ceguera
monocular
ipsolateral

Infarto
holohemisfric
o

Debilidad,
prdida
sensorial,
hemianopsia y
afasia.

CUADRO CLNICO
Arteria cerebral posterior
Sntomas:
Alteraciones
visules
Alteraciones
sensitivas en
el lado
opuesto.
Alteraciones
motoras en
el lado
opuesto

Lesin en
hemisferio
izquierdo

Lesin en
hemisferio
derecho

Lesin
bilateral

Paralexia
Alteraciones
para el
reconocimien
to de colores
Agnosia
visual
Afasia
sensitiva
Amnesia
Delirio con
agitacin

Negacin
visual
izquierda
Desorientaci
n en lugar
Delirio con
agitacin
Prdida de la
memoria
visual

Ceguera
Prosopagnosi
a
Amnesia
Delirio con
agitacin

CUADRO CLNICO

Infarto agudo restringido al cerebelo

(Arteria cerebelar, superior, anterior inferior o posterior
inferior)

Disartria importante
Ataxia ipsolateral
Ataxia del tronco
Nistagmo

Ataxia del tronco

Ataxia ipsolateral
de extremidades
Vrtigo agudo con
nistagmo
Edema e
hidrocefalia aguda
Cefalea intensa,
nuseas, vmito y
somnolencia.

CUADRO CLNICO (ARTERIA BASILAR)

Distal

Nistagmo
convergente

Ptosis
bilateral

Alt. Edo de
conciencia

Ovales y
excntricame
nte

Retraccin
anormal de
los prpados

Signo
de
Collier

Alucinaciones
visuales
vvidas

Pupilas no
reactivas

Cuadriparesia
grave
postura.

Infarto
bilateral de
pednculo
s

CUADRO CLNICO (ARTERIA BASILAR)

Cuadriplejia

Despierto y
alerta

Mov. Oculares
verticales.

Sx de
enclaustramie
nto

CUADRO CLNICO (SX. LACUNARES)

DIAGNSTICO

DIAGNOSTICO
Historia Clnica.
Paraclnicos:
HC
Formula Leucocitara
Plaquetas
Glicemia
Creatinina
Urea
Electrolitos sricos
EKG.

Gabinete:
Ecocardiograma
Doppler Carotdeo
Doppler Transcraneal
Angiografa cerebral (Gold Standard)

DIAGNSTICO

Estudios hematolgicos:
En <45 aos con frecuentes estados
protrombticos por EVC isqumico.

Examen CV: Investiga patologa cardioemblica

como causa de EVC isqumico y explora otras
causas.

Otros: Rx trax, QS, gasometra y fondo de ojo.

DIAGNOSTICO
Imgenes
TAC crneo ( casi 100% descarta HIC)
TAC con emisin de Fotn nico
TAC con emisin de positrones:
Perfusin, metabolismo y neuroquimica

DIAGNSTICO
Imagenologa:
TAC cerebro: Para fase aguda
Permite definir la naturaleza isqumica o hemorrgica del EVC.
Isquemia: Hipodensidades a partir de las 12-24h del evento.

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA

Infartos de Zonas Terminales:

Asientan en las zonas limtrofes
entre las ACA y ACM o entre
esta y la ACP, su causa mas
frecuente es hemodinmica.
Infartos Lacunares:
Se visualizan como pequeos
infartos profundos, redondeados
u ovoides, bilaterales. De causa
hemodinmica
caractersticamente
hipertensiva

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA

Infartos Cortico-subcorticales:
Suelen ser lesiones amplias,
frecuentemente hemisfricas y
con tpica distribucin vascular
mas o menos triangular de
causa ateroembolica o
cardioembolica
Infartos del Tronco: difcilmente
objetivables por TAC , no as
por RMN

CAMBIOS INCIPIENTES EN LA TAC

50m

1. Arteria Cerebral media

Hiperdensa 20-37%
2. Atenuacion reducida
(Hipodensidad) en los
ganglios de la base

3h

25h

3. Perdida de la
diferenciacin entre la
sustancia gris y
sustancia blancasobre
todo en la regin insular

5
4

4. Hipodensidad en la
corteza y en la sustancia
blanca subcortical
2

5. Perdida de las marcas de

los surcos que sugiere
un efecto de masa
incipiente y edema.

DIAGNSTICO
RMN enceflica: Mejor definicin de isquemia y
territorios vasculares afectados.

Eco Doppler de sist carotdeos y vertebrales:

Estudio no invasivo de estenosis, oclusiones y
disecciones.

Arteriografa cerebral: Visualizacin de grandes vasos

extracraneanos, fases de la circulacin intracraneana,
info de funcionalidad del polgono de Willis.

DIAGNSTICO
NIHSS:
11 parmetros que reciben un puntaje de entre 0 a 4.
Su resultado oscila 0-39.
Segn la

puntuacin, muestra la gravedad:

4 puntos: dficit leve.
6-15 puntos: dficit moderado.
15-20 puntos: dficit importante.
> 20 puntos: grave.

TRATAMIENTO
Fase aguda:
0,9 mg/Kg de activador tisular del plasmingeno humano IV.
Evolucin funcional con recuperacin completa o casi
completa.
El riesgo de HIC sintomtica posterior, es mayor en NIHSS
>20 y datos de IC en TAC inicial.

TX DE OCLUSIONES Y SUBOCLUSIONES
CAROTDEAS SINTOMTICAS
Qx: Tromboendoarterectoma
Procedimientos endovasculares: Angioplasta,
stent
Tx farmacolgico: Anticoagulacin,
antiagregacin, estatinas
Estenosis sintomticas: 70 al 99% se benefician
con Qx.
Estenosis menores: 50% buen respuesta a tx
farmacolgico.

TRATAMIENTO

Prevencin secundaria:
Modificacin y tx de factores que aumentan la recurrencia
(HAS, DM y dislipidemia).
Antiagregantes plaquetarios:
IC por ateroesclerosis.
Aspirina 75-325 mg.
Clopidogrel 75 mg.
Aspirina + Dipiridamol de liberacin prolongada.
A largo plazo, en IC cardioemblicos e hipercoagulabilidad
reduce riesgo de recurrencia.

TRATAMIENTO
Prevencin secundaria:
Estatinas:
Reducen col tot y LDL.
Reduce el riesgo relativo de recurrencia de EVC en 18%.
Atorvastatina 80 mg/da.
Su suspensin se asocia a riesgo de recurrencia de eventos
vasculares.

PRONSTICO

Las personas que sufren embolias

isqumicas
tienen
ms
probabilidades
de
sobrevivir que
aquellas que sufren
embolias hemorrgicas. Dentro de las
categoras de ACV isqumicos, las ms
peligrosas
son
las
embolias
isqumicas,
seguidas
por
las
trombosis de grandes arterias y las
embolias lacunares.

Ms
de la mitad de
vctimas
de un accidente
cerebrovascular sobreviven ms de
cinco aos.

BIBLIOGRAFA

Lovesio C. Garrote M Ataque cerebral o Accidente Cerebrovascular

Isqumico. En Medicina Intensiva; Editorial el Ateneo; 5 Edicin, 2001.

Fustinoni J. C. Pergola F. Neurologia en Esquemas; Editorial medica

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Brott T, Bogousslavsky J. Treatment Of Acute Ischemic Stroke. The N.

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Shoemaker y otros: Tratado de Medicina Critica y Terapia Intensiva;

Editorial Medica Panamericana; 4 Edicion; 2002

Hall j, Schmidt G, Wood l, Cuidados Intensivos; Editorial McGraw-Hill

Interamericana. 2 Edicin, 2001

Savitz S,Caplan L. Vertebrobasilar Disease. N Engl J Med 2005;352:261826.