1

LIQUIDOS CORPORALES
El MEDIO INTERNO es un
concepto definido por
Claude Bernard a finales
del siglo XIX, para indicar
el medio hidrosalino de un
organismo, con sus
propiedades fisicoqumicas
correspondientes, que
riega a todas y cada una
de sus clulas .
PROPIEDADES
pH, la temperatura,
presin osmtica Densidad,
gases, etc
Nutrientes esenciales
Productos resultantes del
metabolismo Seales
qumicas informativas.
2

Claude Bernard : escribi que "todos los mecanismos

vitales, por muy variados que sean, tienen un fin,
mantener la constancia del medio interno, ...lo que es
la condicin de la vida libre".
En 1928, Walter B. Cannon, acu el
trmino de homeostasis para
describir y/o definir la regulacin de
este ambiente interno. En su artculo
"Organization for Physiologcal
Homeostasis" publicado en 1928 en
Physiological Reviews (9:399-443),
Cannon explic que eligi el prefijo
"homeo" por su significado de
semejante o similar ms que el
significado del prefijo "homo" de
igual, porque el medio interno es
mantenido dentro de un rango de
QU ES LA HOMEOSTASIS?.valores ms que en un valor fijo.
Es el conjunto de mecanismos fisiolgicos que coordinan las
funciones orgnicas para mantener las propiedades fisicoqumicas del MEDIO INTERNO en un rango de estabilidad
aceptables para las funciones y supervivencia de las clulas,
3
tejidos, rganos y en definitiva del propio organismo

METABOLISMO DEL AGUA

Importancia clnica del agua :
Por su caracterstica bipolar es un
solvente biolgico universal por
excelencia.
Contiene en forma ionica a los
cationes: Na+, K+, Ca++, Mg++, H+
+. Aniones : Cl-, HCO3-, PO4-.
Todas las reacciones celulares se
realizan en un medio acuoso.
El dficit de agua produce severas
alteraciones de la salud.
4

Compartimentos hdricos
corporales
Agua intracelular (30-40% peso
corporal)
Agua extracelular (20%):
-lquido intravascular, suero o
plasma (5%
-lquido intersticial,
extravascular o extracelular
(15%)
5

COMPARTIMIENT
O

VOLUMEN

AGUA CORPORAL
TOTAL

60%

42 Litros

INTRACELULAR

40%

28 Litros

EXTRACELULAR

20%

14 Litros

INTRAVASCULAR

5%

3,5 Litros

INTERSTICIAL (linfa)

15%

10.5 Litros

QUE ES LA OSMOLARIDAD SERICA?

QU ES TONICIDAD?

BALANCE HIDRICO
BALANCE HIDRICO: Es la evaluacin de los ingresos y los
egresos de lquido calculado cada 24 horas en un periodo
de tiempo deseado.
BALANCE POSITIVO: Es ganancia de lquido.
BALANCE NEGATIVO: Es prdida de lquido.
BALANCE EQUILIBRADO: Ingresos = Egresos de lquidos.
BALANCE NORMAL : No debe ser (+) (-) > 300ml;
+300ml= sobrehidratado; - 300ml = deshidratado.
REQUERIMIENTO DE AGUA DE UN ADULTO NORMAL:
VOLUMEN: 30 35 ml /Kg peso/ 24 hrs. (*)
30 40 ml/Kg peso/ 24 hrs. (**)
30 ml /Kg peso/ 24 hrs.
(***)
1,800 2,500 ml / da
1,500 ml / m2 SC/ 24 hrs(* ) (Homeostasis del Medio Interno. Carlos Lovesio 1988
(**) GUIA DE PRACTICA Y TALLERES UPSMP 2010(***) GUIA DE MANEJO DE AGUA Y ELECTROLITOS UCI-HNERM-IPSS-1992

10

BALANCE HIDRICO
INGESTA Y EXCRECION DIARIA
PROMEDIO
INGRESO ( ml)
EGRESOS (ml).
Agua ( bebidas va oral) :
1,000

Piel y Pulmones

Agua ( alimentos slidos):

1,200

Heces

: 100

Agua de Oxidacin :
300

Diuresis

: 1,500

TOTAL :

2,500

TOTAL :
2,500 / da

: 900

0RINA
SODIO (mEq)
100).

HECES

70 ( 50-

70 ( 50- 100)

5 ( 2- 20 )

POTASIO (mEq)
120).

100 (50-

90 ( 50- 120)

10( 2- 40 )

MAGNESIO (mEq)
60)

30

10 ( 2- 20 )
50)

20 ( 2

CALCIO (mEq)
50)

(5-

15 (2-

3 ( 0 10 )
30 )

11

12 ( 2-

CONTENIDO ELECTROLITICO EN LOS FLUIDOS CORPORALES

SECRECION

VOL-MAX-DIA

Na (mEq/L)

Cl (mEq/L)

K
(mEq/L)

HCO3
-

SALIVA

1,0001,500

30

35

20

15

J.Gastrico
pH<4

2,500

60

90

10

----

90

J.Gastrico
pH>4

2,500

100

100

10

----

90

Bilis

1,500

145

110

40

140

80

50

Duodeno
Pancreas

7001,000

140

75

90

Ileon

3,500

130

110

10

30

Ciego

80

50

20

20

Colon

60

40

30

20

50

55

---

110

20

Sudor

300

Ileost.nueva

500-2,000 130

12

Ileost.adapt Dr. Luis Terry Castellano. Tomado de: Surgical Intensive Care. 5taEd. MOSBY. 2,000-

30

BALANCE HIDROELECTROLITICO
OTROS ENFOQUES
PERDIDAS ORDINARIAS
Prdidas insensibles : 0,5 x peso x 24 horas 12 cc x peso /
24 hrs.
Prdidas Renales
: 1,500 cc +/- 500 / 24 hrs.
Prdidas Digestivas : 200 cc / 24 hrs.
PERDIDAS EN CONDICIONES ANORMALES
Hiperventilacin: Se incrementa 100 ml por cada 5
respiraciones por encima de 20 en 24 hrs.
Fiebre: Se incrementa las prdidas insensibles en 24 hrs150 ml por cada grado de temperatura por encima de 37.5.
Prdida insensible en SOP con abdomen abierto: 5ml
x kg pesox Nro.horas operatorias. (SOP : procedimientos de
operacin standard)
13

Lquidos y Electrolitos. Fisiopatologa celular y bioqumica. Guzman Carrioza.- 2da.Ed.

Panamericana 2007.
14

BALANCE HIDROELECTROLITICO
PERDIDAS EN CONDICIONES ANORMALES.
PostOperado en el Serv.Recuperacin con
abdomen cerrado: Peso x 0,5 ml x ( 24 h
tiempo operatorio ).

Sudor
AGUA
(ml)
MODERADO
INTERMITENTE

500

MODERADO
CONTINUO

1,000

PROFUSO CONTINUO

2,000

K
Na
Cl
(mEq) (mEq (mEq)
)
7
25
25
14
50
50
28

100

100
15

BALANCE HIDROELECTROLITICO
PACIENTE OPERADO.
Microlaparatoma : 30- 50 ml /
hora.
Abdomen Abierto : 100 ml /
hora.
Prdidas por evaporacin: As, segn los
Trax abierto
: 150 ml /
libros, se deberan reponer de esta forma:
hora.
grado de traumatismo a tejidos
requerimiento adicional de lquidos
Mnimo (ej. Hernio rafia)

0-2 ml /Kg/ hora

Moderado (ej. Colecistectomia)

2-4 ml /Kg/ hora

Intenso (ej. Reseccin intestinal)

4-8 ml/Kg/ hora

16

ESTIMACION DE DEFICIT DE
VOLUMEN DE AGUA
1.- HISTORIA CLINICA : ANAMNESIS : estimacin de cantidad y
calidad de prdidas.
2.- HISTORIA CLINICA: EXAMEN FISICO
Exmen de mucosas
Funciones Vitales : Pulso, FR, PA, Temperatura.
Peso, Talla, IMC.

ESTADO DE HIDRATACION ESTIMADO

3.- Evaluacin laboratorial
Densidad urinaria.
Natremia (Na+).
Osmolaridad srica.
(pcp: presin capilar pulmonar)
Hematocrito, hemoglobina.
Creatinina, urea en sangre.
4.- Evaluacion Procedimental Invasiva : PVC, PCP
17
5.- Evaluacin Procedimental No Invasiva : Ecodoppler.

ESTIMACION DE DEFICIT DE
VOLUMEN DE AGUA

18

DIAGNOSTICO DEL TRASTORNO HIDRICO

1.- ESTADO DE HIDRATACION : DESHIDRATADO
SOBREHIDRATADO.
2.- MAGNITUD DEL ESTADO DE HIDRATACION : LEVE,
MODERADA, SEVERA?
3.- TRASTORNO DE OSMOLARIDAD : ISOTONICO,
HIPOTONICO HIPERTONICO.
pe. DESHIDRATACION + SEVERA + ISOTONICA
DESHIDRATACION + MODERADA + HIPERTONICA.
DESHIDRATACION + LEVE + HIPOTONICA.
4.- ESTADO DE EQUILIBRIO ACIDO BASICO :
COMPENSADO? DESCOMPENSADO?
5.- ESTADO DEL K Y DEL CA2+
6.- FUNCION RENAL

19

TRASTORNO DE OSMOLARIDAD
ISOTONICO, HIPOTONICO
HIPERTONICO

HIPOTONIC ISOTONICA HIPERTONI

A
(NORMO
CA
(HIPO Na) Na)
(HIPER Na)

Na (mEq/L)

<135

135 145

> 145

Osmolarid
ad

<275

275 295

> 296

(mOsmol/L)
INCIDENCIA :

ISOTONICA
HIPERTONICA
HIPOTONICA
20

85%
10%
5%

CORRECCION DEL DEFICIT DE

LIQUIDO
Cmo se calcula el dficit de agua?
a) En base a la gravedad del cuadro clnico y prdida de
peso corporal:
a1.- Leve: prdida del 4% del peso corporal.
a2.- Moderada : prdida de 6 8% del peso corpopral.
a3.- Severa : prdida de > 9% del peso corporal.

Dficit estimado:
a1.- 30-50 ml / Kg.
a2.- 60-90 ml / Kg.
a3.- 90- 100 ml / kg.
21

CORRECCION DEL DEFICIT DE

LIQUIDO
b) En base a gravedad de los signos clnicos y SC en
m2:
b1.- Ligero :
1,500 ml x m2 SC
b2.- Moderado: 2,400 ml x m2 SC
b3.- Severo :
3,000 ml x m2 SC
Cmo calcular la Superficie Corporal?
Emprica :
Altos + contextura media: 2 m2
Medianos + contextura media: 1.5-1.6
Bajos, delgados: 1.0 m2 SC
Formula:
SC = ( altura en cms 60) +
peso Kgs/100

22

CORRECION DE DEFICIT DE
LIQUIDOS
c.- Clculo en base al DEFICIT DE AGUA,
segn frmula:
ACT normal x Na normal = ACT pac x Na pac.

ACT pac. = ACT normal x Na normal/

Na pac.
Un hombre que estado de salud pesaba 60 Kgs , ahora est
dehidratado y con un ionograma que muestra un dosaje de
sodio srico en 150 mEq/L; Cul es el dficit de agua?
ACTpac= ( 0.6 x 60 ) x 140 mEq/ L / 150 mEq
=
36 x 140 / 150 = 33,6 Litros.
ACT pac = 33,6 litros (actual), pero de sano tuvo
36 agua corporal
Litros,total)
por tanto: 36 33,6 = 2,4 lit de deficit.
(ACT:
23

CALCULO DE LA OSMOLARIDAD PLASMATICA

EXCESO Y DEFICIT DE AGUA

24

TIPO DE SOLUCION A ADMINISTRAR

SEGN OSMOLARIDAD DEL PACIENTE.

Segn la osmolaridad obtenida

administraremos:
1 Si existe hispoosmolaridad:
a) Solucin salina isotnica a 0,9% o
hipertnica.
2 Si existe isotonicidad:
a) Soluciones salina isotnica o suero
glucofisiolgico.
3 Si existe hipertonicidad:
a) Soluciones hipotnicas. (Normas
de
25

CONDICIONES Y VELOCIDAD DE
LA INFUSION

La velocidad de administracin se regir

por:
1 -Estado hemodinmico
2- Funcin renal
3 -Suficiencia de la bomba cardiaca
4- Magnitud del desbalance
5 -Osmolaridad de la solucin .
TIEMPO EN QUE SE ADMINISTRARA LA SOLUCION SEGN
OSMOLARIDAD

[Osm (ideal) Osm ( real)] / 2 = Horas para adm.solucin

pe. (290 320) / 2 = 30 / 2 = 15 horas
26

BALANCE DEL SODIO

De la concentracin total de solutos del extracell
90% es sodio.
Localizacin intracelular escazo : 5 --15 mEq / Lit.
Concentracin normal : 135 145 mEq / Lit.
Requerimiento diario : 90 100 mEq / dia.
Excrecin urinaria :
200 400 mEq / da.
Transpiracin :
100 200 mEq / Lit.
Eliminacin : Renal , casi exclusiva, dependiente
de la Aldosterona.
Control de la excrecion de sodio.
Cambio en el volumen del extracelular.
Resorcin de Na :
Modificaciones en la ingesta ( dieta).

La
27

BALANCE DEL SODIO

De acuerdo a la Ley de Raoult las sustancias que no
atraviezan las membranas generan mayor presin osmtica
y en orden de intensidad, el sodio, la glucosa y los
compuestos nitrogenados generan mayor presin osmtica.
La Osmolalidad srica oscila entre 275 295 mOsm/Kg.
El sodio es responsable de 275 mOsm / Kg de agua.
La glucosa y compuestos nitrogenados no proteicos generan
alrededor de 10mOsm/ Kg.

28

HIPONATREMIA
Valores de sodio plasmtico menor a 135 mEq/litro.
La incidencia de hiponatremia es de aproximadamente 1% en
pacientes hospitalizados
CLASIFICACIN) SEGN LA NATREMIA

* leve > 120

*moderada 120-110

*severa < 110 (EMERGENCIA MEDICA)

2) SEGN VELOCIDAD DE INSTALACIN

A) Aguda
B) Cnica

3) SEGN LA CLINICA
A) Sintomtica
B) Asintomtica

29

Segn la Osmolaridad Plasmatica , ACT y LEC, se tiene:

1.- HipoNa. Asociado a Osmolaridad > 290 mOsm
Pseudohiponatremia asociado a incremento de lpidos y proteinas.
Hiperglicemia .
Manitol.
2.- HipoNa con Osmol disminuida < 270 mOsm
a) HipoNa con LEC disminuido
Perdida renal de Na.(NaU >20)
Diurticos.
Diurticos Osmticos.
Insuficiencia Adrenal.
Nefropata perdedora de sal.
Perdida extrarrenal de Na (Na U<20)
Diarrea
Vmito
Perdida sangunea
Tercer espacio: Obst.Intest. Pancreatitis,

NaU: sodio urinario

30

b) HipoNa con incremento del LEC

ICC
Cirrosis
Falla renal aguda crnica.
Embarazo.
c) HipoNa con LEC normal.
Diurticos tiazidicos
Hipotiroidismo
Insuficiencia Adrenal
SIHAD
3) HipoNa con Osmol.Normal
Infusin de glicina.
Procedimientos Urolgicos.

31

La causa mas comn de hiponatremia es : diurticos

SIHAD
PostOperatorio.

SIADH
Sindrome. causado por el aumento de la secrecin de ADH, lo que lleva a
la retencin de agua libre con hiponatremia con LEC normal o ligeramente
aumentado.
Causas: idiopticas, TBC, NAC, TEC, ACV, Neoplasias

Criterios:
No edemas ni deshidratacin
. Na u > 20
Osm u > 300
Osm pl < 280
Funciones cardaca, heptica, renal, adrenal y tiroidea normal.

32

CLINICA DE LA HIPONATREMIA
CLINICA
Asintomtica
Sintomtica: La sintomatologa se relaciona ms con la velocidad de descenso del
electrolito, que con los niveles sricos. Sin embargo cuando la concentracin de sodio es
menor de 125 mEq/L, por lo general es sintomtica.
Los sntomas son consecutivos al edema cerebral:
somnolencia
cefalea
letargia
confusin
desorientacin
mareos
convulsiones
coma
hipertensin endocraneana, secundario a herniacin (midriasis unilateral, postura de
decorticacin o decerebracin y dificultad respiratoria.
debilidad muscular, calambres e incluso rabdomiolisis.
33

Tratamiento
Asintomtica o cuando ceden los sntomas: se estudia y se realiza
tratamiento etiolgico.
Valorar LEC y Sodio Urinario
con LEC aumentado (dieta hiposdica, diurticos, restriccin hdrica)
con LEC disminuido (reponer dficit de volumen con soluciones
isotnicas)
con LEC normal (correccin de las alteraciones hormonales (Gcc, T4)
restriccin hdrica (polidipsia y SIADH))

34

Tratamiento
Sintomtica: corregir, el objetivo es aumentar 1-2 mEq/l/hora o 12 mEq
en las primeras 24 horas.
Hacer Ionograma cada 3 4 Hs.

Na < 110, sintomtica o asintomtica -------------- CORREGIR

La correccin rpida se detiene al cesar los sntomas

35

Concentracin de sodio en distintas infusiones

Solucin

Concentracin

Dextrosa 5- 10 %
0 mEq Na/litro
ClNa 20 % (10 ml)
38 mEq Na/10 ml
Solucin al medio molar (0,45%)
77 mEq Na/litro
Ringer Lactato
130 mEq Na/litro
Solucin fisiolgica (0,9%)
154 mEq Na/litro
Solucin al 3%
513 mEq Na/litro

Frmula
Cambio de Natremia = Na de Infusin Na pl (mEq/l)
ACT + 1
36

37

HIPERNATREMIA
Valores de sodio plasmtico mayores a 145 mEq/litro.
La incidencia internacional de hipernatremia, vara del 1,5 al 20%,
sin predileccin por raza o genero.
La mortalidad atribuida a este trastorno es de aproximadamente
10%.
La hipernatremia implica siempre hipertonicidad y causa
deshidratacin celular al menos transitoriamente.
Los pacientes de riesgo son aquellos que tienen alterado el
mecanismo de la sed o no tienen acceso al agua (pacientes con
alteraciones mentales, edades extremas, pacientes hospitalizados
en los que se produce hipernatremia por iatrogenia)
38

Etiologa y clasificacin
La hipernatremia, representa un dficit de agua en
relacin a las concentraciones corporales de sodio y
puede originarse por la prdida neta de agua (la
mayora de los casos) o por la ganancia de sodio.
La prdida neta de agua puede ser prdida pura de
agua, en ausencia de dficit de sodio o prdida de
agua ms prdida de sodio, que es la prdida de
fluidos hipotnicos.

39

Clasificacin segn causa:

Por prdida de agua
Causas renales:
Diurticos de asa
Diuresis osmtica (glucemia, manitol, urea)
Fase polirica de NTA

Prdidas gastrointestinales:

vmitos
drenajes gstricos
Fstulas enterocutneas
Diarrea
Agentes catrticos (lactulosa)

Prdidas cutneas:
Quemaduras
Sudoracin excesiva
40

Por prdida de agua (cont.)

Prdidas insensibles:
DBT inspida:
Central (mng, encefalitias, post traumtica, tumores, histiocitosis, TBC,
sarcoidosis, idioptica).
Nefrognica (congnita, poliquistosis renal, drogas)

Por ganancia de sodio:

Infusiones de Bicarbonato de sodio

Ingestin de alimentos hipertnicos
Ingestin de agua de mar
Enemas hipertnicos
Hiperaldosteronismo primario
Sndrome de Cushing
Dilisis con soluciones hipertnicas
41

Clasificacin segn Osmolaridad Urinaria:

1.Osm u > 280 (causas extra-renales): diarrea osmtica
2.Osm ur < 280 (causas renales): diuresis osmtica

Clasificacin segn LEC

Disminuido (mayor dficit de agua que de sodio)
1. Disminucin de la ingesta
2. Prdidas extrarrenales (diarreas, vmitos, fstulas, quemaduras)
3. Prdidas renales (diuresis osmtica, diurticos, post obtructiva)
Aumentado (ganancia de sodio mayor a la ganancia de agua)
4. Soluciones hipertnicas
5. Infusin de bicarbonato de sodio
6. Sme. de Cushing
Normal
7. Prdidas extrarrenales
8. DBT inspida

42

Clnica
Asintomtica
Sintomtica : los signos y sntomas asociados con hipernatremia, son en
esencia reflejo de la alteracin neuronal, principalmente cuando el incremento
de sodio ocurre de manera rpida (horas).
En adultos los sntomas son raros a menos que los niveles de sodio
se incrementen por encima de 160 mEq/L.
Sed intensa (estados iniciales)
Irritabilidad
Debilidad muscular
Deterioro del sensorio
Fatiga
Insomnio
Letargia
Coma
Convulsiones (raras, en general se asocian a una agresiva
43 rehidratacin)

Tratamiento
Asintomtica: se estudia y se trata segn la etiologa
Sintomtica: corregir la causa de la hipertonicidad. Corregir la causa
implica: frenar las prdidas gastrointestinales, controlar la temperatura,
hiperglucemia, glucosuria, etc.
Si la hipernatremia el AGUDA, la correccin rpida mejora el
pronstico, sin incrementar el riesgo de edema cerebral. Se pueden
disminuir a razn de 1 mEq/l/h o no ms de 10 mEq/da.
Si la hipernatremia es CRNICA O DE TIEMPO DE EVOLUCIN
DESCONOCIDO, el objetivo es disminuir el sodio a razn de 0,5
mEq/l/h y no ms de 10 mEq/da, para prevenir el edema cerebral y las
convulsiones.
44

Para la correccin se deben utilizar soluciones HIPOTNICAS

como:
Dextrosa al 5%
Agua libre
Solucin salina al 0,45% (500 ml Dx 5% + 10 ml de ClNa al 20%).
Se utilizan soluciones isotnicas slo si hay compromiso hemodinmico
severo.
La va preferida para la correccin es la oral o por SNG.
Frmulas

Dficit de Agua Libre = ACT x (Na real Na Deseado)

140
Cambio de Natremia = Na de infusin Na pl (mEq/l)
ACT + 1
Hacer Ionograma cada 3 4 horas
45

46

METABOLISMO DEL POTASIO

47

EQUILIBRIO DEL POTASIO

El balance externo (entre el medio ambiente y el medio
interno) y el equilibrio interno (entre los compartimentos
intra y extracelulares) del electrolito.

Balance Externo
Ingreso
Dieta: 40 y 120 mEq/d)
teraputicos

Aportes

Egreso
Eliminacin renal, 5 y 10 mEq por da se pierden en
Materia fecal :
5-10 mEq por da.
Sudor :
menos de 10 mEq/d.
Una dieta variada occidental contiene aproximadamente 1 mmol/Kg/da de potasio,
del cual el 90% se absorbe en el tubo digestivo.
48

Equilibrio Externo del Potasio

Aldosterona: principal regulador del K
corporal , favorece secrecin de K
permeabilidad para el K .
La secrecin de aldosterona se
estimula por
el K , Angiotensina
II e hipovolemia
El PNA y la
de K : inhiben la
secrecin de aldosterona
49

EQUILIBRIO DE POTASIO
EQUILIBRIO INTERNO REDISTRIBUCION DEL POTASIO
La forma aguda ms importante de regulacin. La concentracin de potasio
intracelular es aproximadamente de 150mEq/L, mientras que en el lquido
extracelular puede oscilar entre 3.5 y 5.5 mEq/L.
Este gradiente qumico es generado y sostenido bsicamente por un proceso de
transporte inico transcelular activo con consumo de energa (la bomba Na+/K+
ATPasa, con transporte activo de 3 iones sodio al extracelular e ingreso de 2 iones
potasio al intracelular) y un proceso pasivo (la salida de potasio hacia el LEC es
facilitada por el gradiente qumico y la permeabilidad de la membrana celular).

50

Equilibrio Interno del Potasio

Equilibrio cido bsico: Acidosis:
H+
a la clula y sale K :
[K] srica
C/ cambio de 0,1 U en pH: K en 1
mEq/L
Bomba NaK ATPasa: sale Na y entra K
Insulina: entra K a la clula, modulado
por higado
[K] srica
51

Equilibrio Interno del Potasio

Catecolaminas B adrenergicas:
ingreso K
a la clula
Bloq. Canales Ca: [Ca] citoplasmtico :
inhiben canales de K activados por el Calcio
Estados hiperosmolares: [K] entre 0,4- 0,8
mEq/L por / 10 mOsm/Kg de
en la
osmolaridad plasmtica

52

HIPOPOTASEMIA
Se define con concentracin plasmtica de K+ < 3.5
mEq/L, pero los sntomas
suelen aparecer cuando la concentracin es < 3.0 mEq/L,
predominando las
manifestaciones musculares y cardiolgicas.
Clasificacin
Leve (entre 3.5-3 mEq/L).
Moderada (3-2.5 mEq/L) y
Severa (menor de 2.5 mEq/L)
53

CLASIFICACION SEGN ETIOLOGIA

54

CLINICA DE LA
HIPOPOTASEMIA
Sntomas musculares:
Msculo cardaco: arritmias (potenciadas con digital)
Msculo esqueltico: astenia, sndrome de piernas inquietas, debilidad
muscular (a predominio de MMII), calambres.,
Msculo liso: constipacin, leo, atona gstrica
Alteraciones renales: puede presentarse una disminucin de la capacidad de
concentracin de la orina por aparicin de un estado de diabetes inspida
nefrognica, con disminucin de la sensibilidad del tbulo distal a la accin de la
ADH, y en caso de hipopotasemia crnica, se puede llegar a producir la
vacuolizacin de clulas tubulares. Se manifiesta con poliuria y polidipsia,
pudindose hallar en el sedimento urinario albuminuria, cilindros hialinos o
granulosos. La deplecin de K+ estimula la produccin de amonio, renina y
prostaglandinas, llevando a enfermedad medular intersticial.
Sntomas Neurolgicos: parestesias y disminucin o abolicin de los Reflejos
Cambios en ECG: Las alteraciones no guardan correlato con la intensidad del
trastorno; la hipopotasemia favorece la aparicin de diversos tipos de arritmias
(tanto auriculares como ventriculares), sobre todo en pacientes con uso de
digital. Se debe realizar ECG de control en todo paciente con K+ srico < 3
mEq/L. Es frecuente el aplanamiento o inversin de las ondas T, aparicin de
ondas U prominentes y descenso del segmento ST.
55

HIPOKALEMIA

< 3 mEq/L: onda T plana, depresin ST, ondas U

< 2,5 mEq/L: onda U prominente, inversin onda T, PR
y QT prolongado, QRS ensanchado

56

HIPOKALEMIA

57

ESTUDIO DEL PACIENTE CON

HIPOPOTASEMIA
Examen fsico completo: Evaluar volemia, hidratacin, fstulas,medicacin.
Evaluar el ingreso de K+: Las dietas pobres en K+ y prdidas GI.
Verificar prdidas extrarrenales: Los vmitos tienen 15 mEq /L de K+, no se
consideran responsables directos; s las diarreas. Los vmitos generan alcalosis
metablica e hipovolemia, por tanto secrecin de aldosterona y kaliuresis. La
sudoracin profusa es otra fuente de prdida.
Evaluar condiciones que promuevan el shift de potasio al intracelular:
brocodilatadores, insulina, hipoglicemias.
Ionograma en plasma: Sirve no slo para cuantificar la magnitud de la
hipopotasemia, sino tambin para conocer el estado del sodio, cloro y HCO3-,
determinando as trastornos del medio interno asociados: contraccin de
volumen, hiponatremias, alcalosis metablicas

58

Estado cido base: en caso de alcalosis metablica se deber buscar

etiologa y corregirla, dado que genera y perpeta la hipopotasemia. Recordar que
la alcalosis respiratoria no suele provocar mayores cambios en la kalemia.
Ionograma urinario: No solo es til para valorar las prdidas renales de K+,
sino tambin permite evaluar el Na+ y el Cl-: por ejemplo, altos valores de
Na+ y Cl- en orina podran indicar la accin de diurticos o bien, en caso de no
haberlos recibido, estaremos probablemente frente a un Sndrome de Bartter.
Es la primera aproximacin para la cuantificacin de las prdidas de K+. En
trminos generales, una excrecin diaria de K+ mayor a 25 mEq/d, en un
paciente con hipopotasemia, debera hacer pensar en un componente renal
involucrado en la misma.
Gradiente transtubular de potasio (GTTK)
GTTK+ =U/P K+/ UP osm
Valores superiores a 7 son altamente indicativos de hiperaldosteronismo,
por arriba de 4 sugieren prdida renal de K+. Valores por debajo de 2
sugiere que existe una adecuada reabsorcin de K+ acorde con la
hipopotasemia
59

TRATAMIENTO DE LA
HIPOPOTASEMIA
Corregir las prdidas extrarrenales o renales si las hubiere o modificar los
factores responsables de la redistribucin de K+ al espacio intracelular (drogas,
alcalosis metablica, etc.).
ESTIMANDO EL DEFICIT
Una disminucin de la potasemia de 4 a 3 mEq/L requiere de una prdida de 200 a
400 mEq, mientras que otra cantidad semejante adicional se pierde para un
descenso de 3 a 2 mEq/L.
Ulteriores prdidas del ion, no suele expresarse con mayores descensos de la
kalemia, ya que se produce salida de K+ del espacio intracelular que amortiguar
el efecto en el LEC.

60

61

La reposicin de potasio se puede realizar por distintas vas de

administracin; la
urgencia de la reposicin depender de numerosos factores:
- La presencia de drogas o cardiopatas que pudieran aumentar el riesgo
de arritmias (digital, infarto de miocardio, angor)
- La posibilidad de shifts de potasio ( cetoacidosis, nebulizaciones con b2
adrenrgicos)
- La presencia de debilidad muscular
- La severidad del dficit (K+ plasmtico < 2 mEq/L)
- Pacientes con enfermedad heptica avanzada
De acuerdo a la gravedad del cuadro, se buscar sacar rpido al paciente del
riesgo inmediato y luego se repondr el dficit total lentamente. Siempre que
la reposicin de potasio sea una urgencia se deber disponer de un acceso
venoso central y monitoreo electrocardiogrfico.

62

TRATAMIENTO:
Hipokalemia
APLICAR RETO DE POTASIO SI:
Potasio srico < 3.0 mEq/L
Diuresis horaria > 50 cc/h
Potasio urinario >40 mEq/L
EKG: no evidencia de
hiperkalemia
63

TRATAMIENTO:
Hipokalemia
KCL al 14.9% (01amp) en
NaCL 90 CC
Infundir en 01 hora por 2 a
3 veces
va venosa central.
Monitoreo continuo del
rimo cardiaco
No sobrepasar de 100
64

VA IV:
Se utiliza esta va con valores < 3mEq/L de K+ en plasma, o cuando
hay intolerancia por va oral. Se realizarn controles luego de la
reposicin en las 4-5 horas posteriores (ionograma y ECG). Deben
respetarse velocidades de infusin por el riesgo de flebitis (espasmo
venoso y esclerosis).
Si el K+ > 2.5 mEq/L y no hay cambios en el ECG: infusin a
velocidad de 10 mEq/hora, preparado en concentraciones < de 30
mEq/L, de preferencia en solucin fisiolgica y no en dextrosa (porque
estimula la accin de la insulina).
Si el K+ < 2.5 mEq/L y/o con alteraciones en el ECG: por va
perifrica: a velocidad de hasta 40 mEq/hora y en concentracin de
hasta 60 mEq/L. Por va central: se pueden realizar infusiones de hasta
100 mEq/hora.
65

Si hay arritmias severas y/o debilidad muscular respiratoria: Bolo

de potasio: en un adulto de 70 Kg con K+ de 1.5 mEq/L y arritmia
severa
que requiere llegar rpidamente a 3 mEq/L de K+ se repondrn 4.5 mEq
en 1 minuto por va central.
El clculo es el siguiente: si queremos llevar el K+ de 1.5 a 3.0 para
salir del valor de riesgo, sabemos que la volemia de este paciente es
alrededor de 5L, siendo el 60% plasma (3L). Si en un volumen de 3L
queremos aumentar el K+ en 1.5 mEq/L, entonces debemos multiplicar
1.5 x 3 = 4.5. Lo infundido en 1 minuto se diluye con el volumen
plasmtico y as alcanza menores concentraciones en la cercana de la
membrana celular. Pasados 5 minutos se deber realizar un ionograma
de control y si el valor de K+ an no llega a 3 mEq/L se proceder a
repetir la dosis.

66

En hipokalemia leve asintomtica, el remplazo de

potasio por va oral es suficiente;
Forma severa, la reposicin debe hacerse por va
endovenosa; siendo el cloruro de K la solucin ms
utilizada.
Potasio corporal total= (50 mEq/kg)
5% del potasio corporal si hipokalemia es leve.
10% en la moderada
15% o ms en la severa
No sobrepasar tasa de infusin de 40 mEq/h, con una
concentracin no superior a 40 mEq/L.
Una vez iniciada la reposicin, el paciente se debe
monitorizar y realizar mediciones de K srico cada 1 a 4
horas. En caso de hipokalemia refractaria, considerar la
posibilidad de hipomagnesemia sobreagregada.
67

HIPERPOTASEMIA
La hiperpotasemia o hiperkalemia se define con concentraciones de
K+ > 5.5 mEq/L; los sntomas suelen aparecer cuando los valores
son > de 6.5 mEq/L.

68

69

Manifestaciones Clnicas
Neuromuscular: Debilidad, parlisis
flccida, parestesias, tetania
K 6 mEq/L: Ondas T angostas y picudas,
K 6- 6, 5 mEq/L: PR y QT prolongado
K 6,5-7 mEq/L : aplanamiento P,
depresin ST
K >7,5 mEq/L: P desaparece,
ensanchamiento QRS, arritmias ,
bloqueos, paro cardiaco
70

HIPERKALEMIA

71

HIPERKALEMIA
K+ entre 5.5-6.0 mEq/L: ondas T picudas (ms llamativas
en precordiales)
K+ entre 6.0-7.0 mEq/L: prolongacin del PR, menor
voltaje de R, depresin del ST, prolongacin del QT y
ensanchamiento del QRS
K+ entre 7.0-7.5 mEq/L: aplanamiento de ondas T, prdida
de ondas P (asistolia
auricular) y mayor ensanchamiento del QRS
K+ > 8.0 mEq/L: aparicin de onda bifsica que representa
la fusin del QRS
ensanchado con la onda T. ANUNCIA PARO VENTRICULAR
INMINENTE
72

ESTUDIO DEL PACIENTE CON

HIPERPOTASEMIA
Si la hiperpotasemia amenaza la vida?
Si la hipercalemia es real?
Si el rin elimina correctamente el K+?.
Conocer el estado cido-base y la funcin renal (urea, creatinina).
Si el GTTK es < 10 en un paciente con hiperpotasemia, se debera buscar si
los niveles de aldosterona son anormalmente bajos o si bien es el TCC el que
no responde a la aldosterona
Tomar muestras para medicin de renina y aldosterona plasmtica o bien se
puede hacer una prueba teraputica con 100 mg de fludrocortisona.

Ingresos de potasio: Excesivo aporte de k+ con IR.

Existencia de shift de K+ Necrosis tisular, la acidosis metablica
hiperclormica, el antagosnismo b
adrenrgico y el dficit de insulina
73

Insuficiencia renal crnica: se comienza a observar elevacin en los niveles

de K+ plasmtico cuando el VFG < 20 ml/minuto, el cual se hace ms marcado
a medida que progresa el deterioro de la funcin renal.

TRATAMIENTO
Independientemente de la causa, el tratamiento de la hiperkalemia se
basa en 3 objetivos:
Tratamiento urgente: antagonizar efecto txico sobre el corazn
(uso decalcio).
Estimular la entrada del K+ al espacio intracelular (uso de
agonistas b2, insulina, glucosa y bicarbonato).
Reduccin del K+ corporal total (uso de diurticos, resinas de
intercambio catinico y dilisis).

74

HIPERPOTASEMIA LEVE (< 6.0 mEq/L):

Eliminacin de la causa: suspender el uso de diurticos ahorradores de K+
o el aporte endovenoso u oral, mejorar la acidosis o la deplecin de volumen
Con bajo potasio urinario se puede hacer una prueba con solucin fisiolgica y
diurticos del asa para aumentar la oferta distal de sodio, generar mayor
volumen urinario y as promover la excrecin de potasio.

HIPERPOTASEMIA MODERADA (6.0-7.0 mEq/L)

Uso de solucin polarizante ( 500 ml Dx 10% con 10 U insulina cristalina)
porva IV. La respuesta comienza entre los 30 - 60 (disminuyendo 1-2 mEq/L)
ydura varias horas. Se puede volver a repetir en caso de ser necesario.
Bicarbonato de Na : 50 nmol en 5 min. Actua en 20-30 min.se puede repetir.
Uso de resinas de intercambio catinico

75

HIPERPOTASEMIA SEVERA (> 7.0 mEq/L)

Administracin de calcio: Contrarresta la toxicidad sobre las membranas
neuromusculares, disminuyendo rpidamente los riesgos de arritmias severas.
La dosis es de 10 ml de gluconato de calcio al 10% por va IV lenta (en
2- 5 o menor en caso de pacientes digitalizados). Si no hay respuesta a los 5
se puede aplicar una segunda dosis. EL EFECTO DURA CERCA DE 1 HORA,
conlo cual hay que instalar otras terapias inmediatamente.
Hemodilisis: elimina eficazmente el exceso de K+ pero se reserva para
los pacientes en los cuales los mtodos tradicionales fracasan o no se
pueden aplicar.
Usualmente, luego de la dilisis se produce una hiperpotasemia rebote por
movilizacin de las reservas intracelulares.

TRATAMIENTO CRNICO
- Los pacientes con VFG < 10 ml/min. deben seguir dieta con restriccin de K+ (40-60
mEq/da)
- Se pueden utilizar diurticos del asa
- Las resinas de intercambio se pueden usar 2 o 3 veces al da, a dosis menores (5-10 gr)
- El bicarbonato va oral puede ayudar en casos de acidosis metablica.
76

La gasometra es la medicin de los gases

disueltos en una muestra de sangre (arterial
o venosa) por medio de un gasmetro. Es la
mejor prueba para el estudio del intercambio
pulmonar de gases y el equilibrio cido-base

77

INDICACIONES
1. Evaluar la oxigenacin (PaO2 y saturacin de
O2), la
ventilacin alveolar (PaCO2), el equilibrio
cido base
(PaCO2 y pH) y la funcin hemodinmica.
2. Determinar la respuesta del paciente a la
teraputica
3. Realizar el seguimiento de la gravedad y
evolucin de
la enfermedad pulmonar.

CONTRAINDICACIONES
1. Prueba de Allen que demuestra una
Vieda Silva, Elias.78
Interpretacin de
inadecuada
Gases Arteriales

FASES DEL ESTUDIO

1.- FASE PRE-ANALTICA: Obtencin,
conservacin y
transporte de la
muestra.
2.- FASE ANALITITCA: Procesamiento de la
muestra.
Anlisis Directo
de : pH, PaO2, PCO2.
Anlisis
Calculado: Hb, HCO3,
79
SatO2%,
Dficit

SECUENCIA DE LA INTERPRETACIN
DE LOS GASES ARTERIOVENOSOS
:a.

Determinacin de la oxigenacin
mediante el
conocimiento de la FiO2, la PaO2 y su
relacin
(anlisis de la oxigenacin).
b. Valoracin de la ventilacin alveolar a
travs
de la PaCO2 (anlisis de la ventilacin).
c. Anlisis cido-bsico.
80

EVALUACION DE LA
OXIGENACIN.
EVALUA: Efectividad Pulmonar
Transferencia de O2
del alveolo a la sangre.
PTIMO: PaO2: 80 100 mmHg.
Independiente del
FIO2.
NORMOXEMIA.
HIPOXEMIA:
Leve:
60
79 mmHg.
Modereda : 40
81
- 59 mmHg.

HIPOXEMIA
Alteracin fisiolgica anatmica entre
la relacin del aire alveolar y la sangre
de los capilares pulmonares.
CAUSAS EN ORDEN DE FRECUENCIA
Desequilibrio de la Ventilacin /
Perfusin (V / Q ).
Shunt ( Shunt Normal < 10% ).
Hipoventilacin Alveolar.
Alteracin de la Difusin.
Disminucun de la Presin Parcial
de
82

INDICE DE OXIGENACIN
Se refiere a la PaO2 obtenida con una
determinada FIO2. Evalua el
RENDIMIENTO de la oxigenacin.
Qu pulmn es ms EFICIENTE?
PaO2 de 100 mmHg y FIO2 de 21%
PaO2 de 100 mmHg y FIO2 de 60% ?.
PaO2 Esperado= 5 ( FIO2 ) +/- 10
mmHg.
Relacin PaO2 / FIO2 : Normal 83: > 250

GRADIENTE ALVEOLO ARTERIAL

D ( A a ) O2 = PAO2 PaO2.
PAO2 = FIO2 ( PB PH2O ) - ( PA CO2 /
RQ ).
PB = Presin Baromtrica : 760 mmHg.
PH2O = Presin de Vapor del Agua :
47 mmHg.
PACO2 = PaCO2.
RQ = Cociente Respiratorio.
D ( A-a ) O2 : Vn= 10 mmHg ( Adulto
PaO2 = 90mmHg)
84

SATURACIN DE OXGENO
Se define como la relacin entre las
concentraciones de oxihemoglobina y la
suma de la desoxi y oxihemoglobina:
cO2Hb= Oxihemoglobina.
cHHb = Desoxihemoglobina.
Indica el porcentaje de hemoglobina
oxigenada en relacin con la cantidad
de hemoglobina capaz de transportar
oxgeno.
Evalua la oxigenacin y disociacin de
la oxihemoglobina, como lo expresa la
curva de disociacin de la
85
oxihemoglobina. SatO2% anemia e

NDICE ARTERIOALVEOLAR DE
OXGENO
Este indicador cumple la misma
funcin que la PaO2/FiO2, pues
tambin mide la eficencia de la
oxigenacin. Por no depender
directamente de FiO2 se utiliza para
comparar grupos de pacientes con
iguales patologas.
Su valor normal es mayor de 0,8
I a/A = PaO2/PAO2
86

HIPOXEMIA ES Pao2 DISMINUIDO

EN SANGRE.
HIPOXIA ES O2 DISMINUIDO EN
LOS TEJIDOS Y ESTA DETERMINADO
POR EL CaO2 CONTENIDO
ARTERIAL EN SANGRE

87

ANALISIS DE LA VENTILACIN
Ventilar e mover un volmen
( Volmen Tidal de Aire Corriente), de
mezcla gaseosa que ingresa por los
pulmones, elimando CO2 de la sangre
y administrando O2 al organismo.
La Ventilacin Alveolar se evala en
trminos de Ventilacin de CO2 que no
tiene Gradiente Alveolo Arterial y es
20 veces mas difusible que el O2.
La Ventilacin Normal mantiene
una
88

HIPERCAPNEA : MECANISMOS
FISIOPATOLGICOS
1.- Hipoventilacin Alveolar.
2.- Aumento de la Relacin Espacio
Muerto / Volmen
Tidal: VD/Vt > 30-50%.
El Volmen del espacio Muerto normal
es de 20-50% del Volmen Tidal.
La Hipercapnia Severa se produce
cuando VD/Vt 50%.
89

INTERPRETACION DEL FORMATO DE

GASOMETRIA HNGAI
(NOVA BIOMEDICAL)
Meta : Conocer e interpretar ms del 50% de las 27 variables
que se informan.
Normas de Bioseguridad: Todos conocer el Manual de Normas
de BioSeguridad.
Ambiente de trabajo del Equipo: T : 15 - 30.
Altura : a 2,700 msnm mide Lactato.
a 4,500 msnm no mide Lactato
SUSTANCIAS DE INTERFERENCIA
Acetaminofen : 15mgs/dL en sangre , aumenta la glicemia en 5
mg/dL.
Etilen glicol : interfiere co medicin del lactato.
Salicilatos: a 50mgs/dL disminuye el Cl- en 2-3%.
90
Creatina (ingesta): aumenta niveles de creatinina.

Una vez elegida y palpada la arteria, hay que comprobar la

viabilidad de la circulacin colateral suficiente; para ello se
realiza la maniobra de Allen, que demuestra el flujo colateral a
travs del Arco Palmar Superficial. Para ello se pide el enfermo
que abra y cierre vigorosamente el puo, tras haber localizado y
comprimido la onda de pulso radial y cubital. Tras 5-10
flexoextensiones suele aparecer palidez isqumica palmar. Con
la mano del enfermo extendida, se libera la compresin cubital y
se registrar el tiempo necesario para que reaparezca la
coloracin palmar habitual. En general, se considera que la
circulacin colateral es adecuada si reaparece en menos de 15
segundos

91

LA MUESTRA
Analizar la sangre extraida dentro de los 15
min.
No congelar la muestra: aumenta paO2.
Si cree que la glicemia es ms de 500mg/dL,
tomar 0.5 ml de sangre + 1 ml de Sol.
Salina , mezcle y mida. El resultado se
multiplica x 3.
ANTICOAGULANTE ACEPTABLE.
Heparina Sdica heparina de litio.
92

INFORME
Perfil de la muestra.
Fecha Hora
Nombre del quipo.
Informacin del paciente.
Tiempo de analizado
Nmero de muestra.
Tipo de muestra.
Temperatura del paciente.
FIO2%
Informacin de la muestra.
Barmetro ( 744.91 mmHg ).
Analizado por:
Liberado por:

93

PRINCIPALES PARMETROS DE UNA

GASOMETRIA
FORMATO RADIOMETER ABL800 BASIC
Valores de Gases en Sangre
pH
(7.35 7.45)
pCO2
(35.0 48.0)
pO2
(83.0 108 )
Valores de Oximetra
ctHB
(12.0 18.0)
Hemoglobina Total: Es la combinacin de las
hemoglobinas y las dishemo-globinas normales.
tHb= O2Hb + HHb + COHb + MetHb.
sO2
(95.0 - 99.0%)
% de Hb unida al O2 = O2Hb/O2Hb +94 HHb x

FO2Hb : Oxihemoglobina Fraccional : Es la concentracin de

oxihemoglobina (O2Hb) dividida por la concentracin de
Hemoglobina total (tHb). FO2 Hb= O2Hb/tHb= O2Hb/
(O2Hb+HHb+COHb+MetHb)
FCOHb: Fraccin de Carboxihemoglobina. Es la combinacin de
monxido de Carbono y Hemoglobina. El CO es 210 veces mas afn
a la Hb que el O2.
FMetHb: Es la forma de hemoglobina en la cual el hierro ha sido
oxidado del estado ferroso al estado frrico. El O2 no puede unirse
con la metahemoglobina; por tanto, elevadas cantidades de
MetHb llevan a ciansis y anoxia tisular
95

FHHb: Fraccin de Deoxihemoglobina es la forma de Hb que no

Valores de Electrolitos
cK+
( 3.5 4.5 )
cNa+
( 136 146)
cCa+
( 1.15 1.29)
c Cl+
( 98 106 )
Valores de Metabolitos
cGlu
( 70 105 )
cLact
( 0.5 1.6 )
Valores Corregidos por Temperatura
pH(T)
pCO2(T)
pO2(T)
Efectos de la Oxigenacin
ctO2c (18-22 ml/dL en varones y 15-19 ml/dL
mujeres)
Es la cantidad total de O2contenido en un
volmen de
sangre total, incluyendo O2
96 disuelto y

Estado Acido- Base

cBase(Ecf)c
Dficit de Base del LEC; es la valoracin real
cHCO3-(P,st)c
Bicarbonato Standart, es la cantidad de
bicarbonato que tendra la sangre s su PCO2 fuera
40mmHg, PO2 de
100mmHg, T 37.0C. Es la
mejor visin del Exceso de base del LEC completo.
Anin Gap c
cBase(B)c
Base(B)c : Exceso de Base sanguneo, es el
dficit de Base
en un momento. Valor Normal: +/3 mMol/dL
ctCO2(B)c
Contenido Total de CO2 disuelto en mmol/L
Notas: c

Valores calculados

97

PO2(A)e
Presin parcial de O2 em el gas alveolar.
VN=110 mmHg
PO2( A- a )e
Indice de eficiencia de intercambio gaseoso pulmonar. Es 10
mmHg em jvenes y mayor de 30 mmHg en ancianos.
Clculo: AaDO2= 2.5 + ( 0.21 x Edad)

pO2(a/A)e
Relacin arterio/Alveolar, indica uma relacin eficiente entre la
presin
alveolar y la presin arterial. VN> 0.75

RI
Indice Respiratorio: Indica la disparidad entre el
O2
presente em el alveolo y el entregado a las
arterias.
Se calcula : P(A-a)O2/PaO2
Vn: < 0.15, valores > 1,8 requieren VM.
98

FShunts : ( 0,01-0,10 ).
Es el porcentaje o fraccin de la sangre venosa no oxigenada
durante su paso a travs de los capilares pulmonares, es decir, la
relacin entre el gasto cardiaco derivado y total
P50
Es la presin parcial de oxgeno a la cual la hemoglobina
est saturada en un 50% y refleja la afinidad de la
hemoglobina por el oxgeno. La posicin de la curva de
disociacin depende bsicamente del pH, pero tambin
otros cambios fsicos y qumicos podran afectar a la
afinidad de la hemoglobina por el oxgeno.

99

100

101

102

103

104

Paciente con colecistectoma

convencional
105

106

107

108

109

http://www.ceaonline.es/download/TEMA%2039.pdf

110