Especialidad: CUIDADO MATERNO INFANTIL CON MENCIN

EN NEONATOLOGA
Curso: Cuidados del Recin Nacido III

ESTABILIZACIN DEL RECIEN NACIDO

EN ESTADO CRTICO

Lic Carmen R. Simpe

Laura
Enf. Esp. UCIN - INMP

A quienes se considera RN en Estado Critico?

Todo aquellos RN que est en riesgo momentneo o continuo
de perder la vida, requiere de monitorizacin y tratamiento
continuado para su estabilizacin. Fue afectado su periodo de
transicin normal de la vida intrauterina a la extrauterina

QUIENES SON ESTOS RN?

Bajo peso: RNPT RCIU

Anomalas congnitas que
requieren IQ.
Apgar <5 a los 5
Problemas en sus funciones
vitales

ESTABILIZACIN DEL NEONATO

Estabilizar: dar calidad de constante a algo.
Estabilizacin: accin de estabilizar.
Brindar el soporte necesario al neonato a travs de un
conjunto de acciones para que recupere y estabilice sus
FUNCIONES VITALES.
Enfermera: Cuidados de enfermera

Cuidados de Enfermera al neonato en

estado crtico
Cuidar al recin nacido que se encuentra en situaciones
que

requieren

de acciones rpidas y sistematizadas,

situaciones cuya prolongacin en el tiempo pueda resultar

en daos irreversibles o muerte

ANTICIPACIN Y PREVISIN
PREPARACIN DE LA UNIDAD

RECEPCIN DEL NEONATO

Recepcin en incubadora
Posicionar y anidarlo
Colocar monitor

Recibir reporte de

Enfermera
Llenar los registros

VALORACION DEL NEONATO

Evaluacin sistemtica del neonato.
Objetivo:
Identificar alteraciones funcionales o
anatmicas en el neonato.
Gua la atencin segn problemas identificados.

ESTABILIZACIN RESPIRATORIA

La dificultad respiratoria es
a causa ms comn de
referencia a las unidades
de cuidados intensivos.
Decidir el mejor mtodo de
asistencia respiratoria y
cuando asistir es un gran
reto.

EVALUACIN RESPIRATORIA
Frecuencia respiratoria.
Signos dificultad respiratoria
Requerimiento de oxgeno.
Saturacin de oxgeno
Gases sanguneos: arterial o
capilar.

TEST SILVERMAN ANDERSON

PUNTAJE
SIGNO

Elevacin
trax/abdomen

Sincronizado

Poco elevacin en
inspiracin

Disbalance
traco/abdominal

Tiraje intercostal

No existe

Apenas visible

Marcado

Retraccin xifoidea

No existe

Apenas visible

Marcado

Aleteo nasal

Ausente

Mnimo

Marcado

Quejido

Ausente

Audible c/estetos.

Audible s/estet.

Bradipnea: FR < 40 X
Fatiga: acompaado de
esfuerzo respiratorio.
Secundaria a deterioro
central: EHI, edema, HIC.
Secundaria a medicamentos:
opiodes.
Apnea: Evaluar severidad.
Jadeo: Signo inminente de
paro cardiorespiratorio.

Taquipnea: FR > 60 X
Causas:
Puede ser de origen
respiratorio o no.
Choque: hiperventila para
barrer CO2 y corregir
acidosis
Evaluar ventilacin y
oxigenacin
Trabajo en la respiracin
Gases sanguneos.

VALORAR SATURACIN DE
OXGENO
SpO2 ACEPTABLE
No hay un valor ideal
88 95 % ??
RNPT
: 88 92%
RNT
: 89 95%
Correlacin entre PaO2 y SpO2
SpO2

PaO2

0 88 %

0 50 mmhg

88 93 %

50 60 mmhg

93 95%

60 80 mmhg

VALORAR SpO2 PRE Y POST

DUCTAL
Monitoreo de SpO2 Pre- y Post Ductal en sospecha de
cortocircuito derecha-izquierda (SAM, PCA)
Pre ductal: Mano derecha
Post ductal: los otros
Cortocircuito D-I: SpO2 MSD>10% que otro.
Ninguna evidencia si son cercanos

VALORAR GASES SANGUNEOS

ARTERIAL

CAPILAR

7.30 7.45

7.30 7.45

PCO2

35 45 mmHg

35 50 mmHg

PO2

50 80 mmHg

35 45 mmHg

HCO3

19 26 mEq/L

19 26 mEq/L

-4 a +4

-4 a +4

pH

Exceso de Base

VALORAR GASES
ARTERIALES
PH

PCO2

PO2

HCO3

EB

NORMAL

7.307.45

35-45

50-80

1926

+4

Acidosis
Res

7.15

65

55

21

-2

Alcalosis
Resp

7.55

25

55

12

+2

Acidosis
Metab

7.15

43

40

12

-10

7.55

40

60

30

+ 10

Alcalosis
Metab.

TAQUIPNEA CON

TAQUIPNEA CON

PCO2 BAJA (<35)

PCO2 ALTA (>45)

Secundaria a causas pulmonares:

Puede ser causa No pulmonar
considerar
considerar:
SDR: inmadurez, falta de
Cardiopata congnita:
surfactante
Taquipnea secundaria a
Neumona: PT y RNT, se instala
hipoxemia o choque.
infeccin
Acidosis metablica: parcial o TTRN: dentro de las 6 hs. Dx
total para compensarla.
diferencial.
Trastornos cerebrales:
SAM: antecedente lq. meconial.

hipoxia peri o post natal.

Hemorragia pulmonar, Neumotrax.

Obstruccin de va area, Hernia
diafragmtica o masa torcica.

Efectivizar ayudas diagnsticas Rx. Torax, anlisis de laboratorio,

gases sanguneos.

EVALUACIN RADIOLGICA
Evaluacin de la placa:
Expansin torcica: nivel de diafragma, EIC: 7-8
Localizacin del TET: 2-3 EIC y catteres.
Infiltrados, masas, aire.
Tamao y forma dela silueta cardiaca.

ESTABILIZACIN RESPIRATORIA
Proporcionar soporte ventilatorio y de oxigeno de
acuerdo a la necesidad valorada en el neonato

FASES DE OXIGENOTERAPIA
FASE I
SDR leve: S.A. 2-3
Bajo Flujo: 2 Lit. X CBN,
mascarilla
Alto flujo: 4-10 Lt X casco
ceflico

FASES DE OXIGENOTERAPIA
FASE II
Contnua
Positiva
Areas
Presin

Respira
espontnea
SDR moderado:
S.A.: 4-6
Quejido

FASES DE OXIGENOTERAPIA
FASE III

SDR grave: S.A.: > 6

FIO2 > 60 % en fase II
RN. no respira
Asistir la intubacin
Fije TET: peso + 6
Corte TET a 4 cm
Conectar a VM.

REQUISITOS PARA ADMINISTRAR

OXGENO
HMEDO: Previene sequedad mucosas
y aumento de Perdidas Insensibles.
TIBIO:

Previene hipotermia
T: 34C - 38C

FRACCIONADO: Control de FiO2

Previene Toxicidad por exceso
ROP, DBP, HIV y otros.

MONITORIZAR LA FUNCIN
RESPIRATORIA

FR, dificultad respiratoria.

Requerimiento de oxgeno
Manejo dinmico de la FiO2
Gases sanguneos

FASES DE OXIGENOTERAPIA

Cabezal
CBN

II

III

Cpap
FiO2: < 30%
Peep: < 3
SDR: leve

FiO2: > 60%

Peep: > 8
SDR: grave

Ventilacin
Mecnica

Muchos RNPT: requieren PEEP y no

de O2

ESTABILIZACIN
HEMODINMICA

OBJETIVOS
Detectar

alteraciones en la
hemodinmica del neonato
Detectar oportunamente signos
de choque:
Choque Hipovolmico
Choque cardiognico
Choque sptico

CHOQUE HIPOVOLEMICO
Resulta de un bajo volumen de sangre circulante.
Causas:

Prdida aguda de sangre en el periodo intraparto:

Hemorragia post natal: cerebro, pulmones, G-I.
No hemorrgicas: severa prdida capilar secundaria
a infeccin (formacin del 3er espacio)

Hipotensin funcional: (gasto cardiaco afectado)

neumotrax, neumopericardio.

CHOQUE CARDIOGENICO
Falla cardiaca: Msculo cardiaco funciona pobremente:
Causas:
Asfixia intraparto o post parto
Hipoxia y/o acidosis metablica
Infeccin
SDR severa
Enfermedad cardiaca congnita

CHOQUE SEPTICO
Distributivo: se forma el tercer espacio.
Causas:

Bacteriana, viral u hongos.

Caractersticas:

Hipotensin sin respuesta a lquidos.

Pobre contractilidad del corazn que lleva a pobre
perfusin y oxigenacin.

Riesgo de injuria tisular y muerte es alto.

SIGNOS DE CHOQUE
Dificultad respiratoria
Pulsos perifricos dbiles
Pulso braquial > pulso femoral
Pobre perfusin perifrica
Color: cianosis, palidez
FC: normal, bradicardia o taquicardia.
No es raro que los neonatos presenten una
combinacin de los 3 choques

PULSOS PERIFRICOS
Fuerza de los pulsos:

Dbiles: evaluar si hay choque

Soplo: considerar PCA,
malformaciones
Comparar pulso braquial y femoral

Si braquial mas fuerte que

femoral considerar coartacin o
interrupcin del arco artico.

FRECUENCIA CARDIACA
Bradicardia: < 100 x
Hipoxemia, hipotensin y acidosis,
NORMAL: 120-160 x
los 3 deprimen el sistema de
conduccin.
Con choque severo signo inminente
de paro cardiorespiratorio.
Taquicardia: > de 160 x
>180 X Gasto cardiaco pobre o falla
cardiaca congestiva (ICC)
>220 xconsiderar TSV.

PERFUSIN PERIFRICA
Evale el tiempo de llenado capilar
Llenado capilar normal < 3
> 3 Anormal
Pobre perfusin: vasoconstriccin y
pobre gasto cardiaco.

Asociado a piel marmrea y fra

PRESIN ARTERIAL

Neonato tranquilo y manguito

apropiado
Tamao pequeo: sobrestima PA
Tamao grande: subestima PA
Repita y reporte hallazgos
anormales.
Alerta diferencia de PAM >
5mmHg entre 2 tomas seguidas.

TCNICA

EVALUACIN HEMODINMICA
PRESIN ARTERIAL

Consenso SIBEN. 2008

PRESIN ARTERIAL: CONSIDERACIONES

Puede ser normal aun cuando este
en choque
Solo PA no Dx Shock
PAM Normal:
1eras 12 hs:25-30 mmHg
1eras 48 hs: + 2 SEG.
3er da PAM > 30 mmHg

VALORES DE PAM: HIPOTENSIN

Consenso SIBEN. 2008

FLUJO URINARIO
FU = VT / peso / N hs
FU = Orina en cc/ peso en Kg/ N de horas
FU Normal: 1 -6 cc/kg/h
Poliuria: > 6 cc/kg/h
Oliguria: < 1 cc/kg/h
Oligoanuria: < 0.5cc/kg/h
Anuria: --

FLUJO URINARIO
< 1cc/k/h

Requiere investigacin

1-6 cc/k/h

Hidratacin normal

> 6cc/k/h

Capacidad concentracin
comprometida o exceso de
fluidos

COLOR

Cianosis: hipoxemia
Palidez: baja Hb
Evaluar SpO2
Valorar Gases sanguneos
Marmreo: pobre llenado capilar

CORAZON
Auscultar presencia de soplos cardiacos.
En radiografa:
Aumentado de tamao: disfuncin miocrdica ICC.
Pequeo: comprimido, puede reflejar pobre llenado en
precarga.
Desplazado: hernia diafragmtica.
El Miocardio neonatal tiene pobre elasticidad (distensibilidad):
limitada capacidad para aumentar la fuerza de volumen.
El miocardio en respuesta al choque aumenta GC a expensas de la
FC.

GC = FC X VM
PRINCIPIOS DEL GASTO CARDIACO

PRINCIPIOS DEL GASTO CARDIACO

Factores que reducen el GC:
Disminucin del retorno venoso (precarga):
tiene menos cantidad que bombear.
Incremento de la resistencia vascular sistmica
(postcarga): trabajo extra en bombear sangre
al cuerpo.
Disminucin de la contractilidad miocrdica,
poca sangre es eyectada en cada latido.

ESTABILIZACIN HEMODINMICA
Incremento del gasto
cardiaco: aumentando
volumen y si es necesario
medicamentos inotrpicos.

pH
Dism. acidosis
lctica en tejidos
Dism. metabolismo anaerbico
en tejidos

Mejorar la oxigenacin tisular

Mejorar la perfusin tisular

Incremento del gasto cardiaco

LA PARTICIPACIN DE ENFERMERA.
Canalizar va EV perifrica y/o asistir en la

cateterizacin umbilical.
Seguir plan de hidratacin.
Soluciones hipotnicas: va perifrica
Soluciones hipertnicas: va central

REQUERIMIENTOS HDRICOS
El Agua Participa En Todas Las Funciones De La Vida
Lleva Nutrientes A Las Clulas
Remueve Productos De Desecho
Completa El Medio Fsico Qumico Que Permite El
El Trabajo Celular

REQUERIMIENTOS HDRICOS
El neonato requiere agua
para

MANTENCI
N
PRDIDAS
FISIOLGI
CAS

PRDIDAS
PATOLGI
CAS

REQUERIMIENTOS HDRICOS PT
Peso
Al nacer< (g)

Agua
(1-2d)

Agua(2-4d).
fase diurtica

125-150

150-200

750-1000

75-125

120-160

1000-1500

60-80

80-150

>1500

50-60

70-130

<750

Hammarlund Acta Paediatr Scand 1980:69-377

REQUERIMIENTOS HDRICOS PT
ELECCIN DEL
VOLUMEN

Exceso

de
lquidos
asociado apertura de
PCA, HIV, ECN y DBP.

ESTABILIZACIN
HEMODINMICA
TRATAMIENTO DEL CHOQUE

Hipovolmico:
SOLUCIN SALINA 9%0: 10 cc/Kg
Prdida sangunea: CGR 10 cc/Kg

Cardiognico:

corregir

las

causas.

Sptico: combinacin de las 2.

Ser
necesario
inotrpicos
para la hipotensin severa.

ESTABILIZACIN
HEMODINMICA

ADMINISTRACIN DE INOTRPICOS

Preparado solo
debe usarse 24 hs.

ESTABILIZACIN
HEMODINMICA
MONITORIZAR

PAM
FC
Llenado capilar
BHE: peso diario,
ingresos, egresos, FU.

ESTABILIZACIN TRMICA

DEFINICION
El mantenimiento de la T corporal debe ser una prioridad en
neonatos sanos o enfermos.
Los neonatos sanos tienen riesgo bajo de hipotermia
Los neonatos enfermos o pretrmino tienen mayor riesgo de
estrs por fro o hipotermia.

TEMPERATURA
NORMOTERMIA:
NORMOTERMIA

36.5C-37.5C T Axilar/rectal
36C-36.5C T piel abdominal

Academia Americana de Pediatra y el Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia

Central: Axilar, rectal

Piel: abdomen.
Perifrica: miembros
Axilar: Habitual Rectal: Opcional

MONITOREO DE DELTA T
T DIFERENCIAL: T Axilar T Perifrica
Menor de 1C en 1eras 48 hs
Igual a 1C 1era y 2da semana
RN T36.5C-37.5C y Td 1C = termoneutral.
Td > 2C ambiente no termoneutro u otra situacin de
vasoconstriccin: infeccin, hipovolemia.

Lyon, AJ. Pikaar, ME. Badger; P. Control de temperatura en RN de muy bajo peso al nacer,
Arch dis child, 1997; 76: F47-F50

MECANISMOS DE PERDIDA DE CALOR

Toda
energa
tiende a
igualarse

Proporciona
l a la
superficie
expuesta

HIPOTERMIA
LOS MS VULNERABLES:
Prematuro/bajo peso al nacer
Pequeo para edad gestacional
Neonatos con reanimacin prolongada
Enfermos: infeccin, cardiacos, neurolgicos
Con
actividad
diminuda:
analgsicos o paralizantes.

sedados,

Otros defectos. Abdominales y espinales.

HIPOTERMIA
OMS define como:

Hipotermia leve: T rectal 36-36.4C

Hipotermia moderada: T rectal 32-35.9C
Hipotermia severa: menos de 32 C.
Los prematuros son ms afectados.
Se debe hacer esfuerzos por mantener T en 37C

HIPOTERMIA: MECANISMO
FRIO

Vasoconstriccin Perifrica
y Pulmonar

Aumenta Actividad
Metablica

Hipoxemia
Hipoxia Tisular
Metabolismo Anaerbico

Aumenta Gasto Calrico

Aumenta Consumo O2

Acidosis Metablica

SIGNOS Y SNTOMAS

EVALUACIN TRMICA
RESPUESTA AL ESTRS POR FRIO
Vasoconstriccin en brazos y piernas. Prolongada puede
impedir la perfusin y oxigenacin de los tejidos.
Incremento de la actividad muscular y flexin de
extremidades, genera calor y disminuye la superficie.
Metabolismo de la grasa parda, escaza en PT.

CALENTAR EN INCUBADORA
Fije incubadora en T de aire.
Fije T 1-1.5C arriba de T
corporal
Observar tolerancia del neonato.
Continuar hasta alcanzar Eutermia.
Signos de deterioro: taquicardia,
arritmia cardiaca, hipotensin, >
hipoxemia, acidosis.

ESTABILIZACIN TRMICA
CALENTAR EN CUNA RADIANTE

Coloque servocontrol
Fije T en 36.5C
Monitoree los signos de deterioro
Hay menor control de velocidad de
recalentamiento.

Puede producir vasodilatacin.

ESTABILIZACIN TRMICA
Uso de cobertor plstico y gorros
Caliente los objetos
Ingresar a incubadora cerrada
Vestir lo ms pronto
Mam canguro

ESTABILIZACIN TRMICA
HIPERTERMIA
CAUSAS
SNC: hemorragia, infecciones
Metablicas: hipertiroidismo, Sd.
convulsivo
Drmicas: quemaduras
T Ambiental elevada iatrogenia:
abrigo, desprendimiento de sonda de
servocontrol

ESTABILIZACIN TRMICA
HIPERTERMIA

Que
hacemos?

Buscar

la

causa:

evaluar

ambiental, abrigo, sonda de servo

control
Evaluar T rectal:
T rectal < T axilar es sobre
calentamiento.
T rectal > T axilar descartar
infeccin
Evaluar condicin clnica

ESTABILIZACIN TRMICA
HIPERTERMIA

Que hacemos?
Bajar T:
RNPT: Desvestir
RNT: aplicar compresas
hmedas
Reajuste de lquidos
Apoyo ventilatorio

ESTABILIZACIN TRMICA
NO OLVIDAR
RN dependiente de T ambiental
Monitorizar la T central y perifrica.
Si Delta T es > de 1C hay mayor consumo
metablico y de O2
Primera T que se afecta es la T perifrica

ESTABILIZACIN METABLICA

ESTABILIZACIN METABOLICA
NIVELES DE GLUCOSA

Neonatos enfermos: mantener glucosa

50-110 mg/dl.
Incremento de su utilizacin:
Estrs al nacimiento
Infeccin, Choque
Enfermedad respiratoria
Hipotermia, prematurez, PEG

ESTABILIZACIN METABOLICA
Monitorizar glicemia: factor de riesgo, infusin de
solucin EV y en cambio de soluciones.
Correccin de hipoglicemia:
Dext 10% 2cc/K en bolo
VIG: volumen o concentracin
VIG: 4-6 mg/k/min

ESTABILIZACIN METABOLICA
Correccin

hiperglicemia:
Correccin VIG: volumen o
concentracin
Insulina: 0.01 - 0.02Un/k/h
Monitorizar glicemia cada hora y
manejo
dinmico
de
la
insulinoterapia.

ESCALA MOVIL
INSULINA
0.5 : > 240 mg/dl
0.4 : 210-240 mg/dl
0.3 : 180-210 mg/dl
0.2 : 150-180 mg/dl
0.1 : 120-150 mg/dl

NO OLVIDAR

TRABAJO EN EQUIPO FACTOR CLAVE EN EL XITO