TUBERCULOSIS

PULMONAR
Dr. Julio Cesar Ambriz Mondragon RN
Programa de Tuberculosis
Hospital General de Mexico OD
14.4.2016

TUBERCULOSIS
Enfermedad infecto-contagiosa generalmente
crnica producida por el Complejo: Micobacterium
tuberculosis: M tuberculosis, M. bovis , M.
africanum , M. microti y M canetti que se
transmite al sujeto sano por inhalacin del
material infectante, ingestin de leche de vaca
infectada por dicho complejo. Otros.

Tuberculosis
Problema de Salud Pblica
y Co-morbilidades

La tuberculosis (TB) contina siendo el asesino principal entre

enfermedades bacterianas todo el mundo.
En 2009, ms de 9 millones las casos nuevas fueron
diagnosticadas .
1.7 millones de personas murieron de enfermedad.
La Organizacin Mundial de la Salud (WHO) considera que el
control de TB est siendo minado por el nmero creciente de
pacientes con Co-morbilidad sobretodo VIH /SIDA y de la
diabetes mellitus en el mundo,
que actualmente existen 285 millones estimado, pero se
estima que alcance 438 millones antes de 2030

Tuberculosis en el Amrica, 2009

Se registraron

294,636 casos nuevos TBTF (37 X 100,000)

89% en 10 pases:

BRA., PER., HAI.,MEX.,COL., BOL., ECU., GUA.,USA y VEN

348,043 casos prevalentes

157,225 (50%) bacilferos

14,845 (6.4%) VIH positivos

9,508 (45% pulmonares)

10,214 multirresistentes

40,616 defunciones

7,892(9.5%) con VIH

Per
Brasil53%
Hait

Entre 1990 y 2007 disminuyeron 120,987 casos nuevos

Fuente:

2009

Total: 294,636

Global tuberculosis control: 2008 surveillance, planning, financing. WHO report

89%

Tuberculosis en Mxico,
2011
19,248 casos nuevos de TB en todas sus
formas
81.6% pulmonar, 1.6% menngea y 5.7%
ganglionar y 11.1% otras formas
15,706 casos nuevos de TB pulmonar en
2011
20% de casos nuevos de TB asociados a
Diabetes
4.9% de casos nuevos en Pediatra (<15
aos)

*Fuente: Plataforma nica de Informacin/SUIVE./Secretara de Salud.

**SIS/DGIS/Secretara de Salud.

Tasa

Casos

X 100 mil

Incidencia de Tuberculosis todas formas,

Mxico 1990-2010

Ao

Ao 1990

1995

1997

2000 2005 2008

2010

2011

Cas
os

20,88
2

23,57
5

18,43 17,44 18,21

4
7
0

18,88
4

19,248*

22.8

25.0

18.7

16.8

17.1

14,43
7

Tasa 17.2
Fuente:*Preliminar:

DGE/SSA 02/02/2012

16.8

17.1

Plataforma nica de informacin, mdulo Tuberculosis. SUIVE 2010.

nes

por Tuberculosis
Pulmonar, Mxico 1990-2009

Defuncio

Mortalidad

Ao

1990

Defuncione
s

5,432

4,093

3,236

6.5

4.5

3.3

Tasa
Fuente:

1994

1999

2004

2009

2010

2,077

1,872

1,867

2.0

1.7

1.7

Plataforma nica de informacin, mdulo Tuberculosis. SUIVE 2009. DGE/SSA 16/025/2011

Incidencia por Tuberculosis todas formas

Mxico, 2010

TASA*
>24
14.9
7.11
23.9
<7.10
14.8

Nacional
16.8

Fuente:

SINAVE, DGE, SSA. *Tasa por 100 mil habitantes. Informacin Preliminar

Incidencia

de TB-FR notificacin
en el 2011*
Nmero de
Estados Notificantes casos Nuevos
de TB FR
VERACRUZ
25
NUEVO LEN

20

11
10

Estados
Concentran
86% de los
casos nuevos

Fuente:

Registro TB-MDR, PNT, DAPP, CENAPRECE 2000-* hasta octubre de 2011

GUERRERO
CHIAPAS
BAJA CALIFORNIA
CHIHUAHUA
PUEBLA
TABASCO
SONORA
TAMAULIPAS
DISTRITO FEDERAL

21
16
15
13
10
10
10
5
5

JALISCO
COAHUILA
DURANGO
HIDALGO
MICHOACN
QUERTARO
NAYARIT
QUINTANA ROO
SAN LUIS POTOS

4
4
3
2
2
2
2
1
1
1

Total Nacional

152

Casos

con TB-FR que iniciaron tratamiento con

frmacos de segunda lnea durante el 2010

Casos con
TB FR
30
VERACRUZ
21
CHIAPAS
20
BAJA CALIFORNIA
18
COAHUILA
16
NUEVO LEON
16
PUEBLA
15
OAXACA
12
SINALOA
10
GUERRERO
9
DISTRITO FEDERAL
8
HIDALGO
8
TAMAULIPAS
6
MICHOACAN
6
SONORA
6
YUCATAN
5
BAJA CAL SUR
5
MEXICO
5
MORELOS
4
AGUASCALIENTES
4
COLIMA
4
GUANAJUATO
3
TLAXCALA
2
DURANGO
ESTADO

13
9
8
8
7
7
6
5
4
4
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
2
1

2
2
1
1
0

1
1
0
0
0

JALISCO
NAYARIT
TABASCO
ZACATECAS

0
0
0

0
0
0

239

100

S
ON
6

CO
AH

18

MI
CH

F
9 G
6
RO
Fuente: PNT/MACRO TB
10
MFR/Lista CLV 2010
*

A noviembre de 2011

15

239 casos con

TB-FR en
tratamiento
N
.L.
16

TA
MS
8

H
GO
8P

UE
16 V
ER
30

SI
N
12 D

QUINTANA ROO
SAN LUIS POTOSI
CHIHUAHUA
QUERETARO
CAMPECHE

TOTAL

B
.C.
20

O
AX
15

C
HIS
21

Y
UC
6

estados concentran el 85 % del total de casos en

Tuberculosis FR con enfermedades

asociadas Cohorte GLC 2010 Mxico
N = 239

Fuente: PNT MACRO TB MFR / CLV 2010

*diciembre de 2010

Cadena epidemiolgica de
la transmisin de la TB
1.
2.
3.
4.

Agente causal
Reservorio. Fuente de
infeccin
Mecanismo de transmisin
Husped suceptible

AGENTE CAUSAL
Complejo mycobaterium tuberculosis
M tuberculosis, M. Bovis, M.
Afrincanum,M. microtti y M
canetti
Bacilos cido-alcohol resistentes

Bacilo acido-alcohol
resistente
Aerobio estricto
Crecimiento lento 12 hs
Membrana celular
Resistente a la
Desecacin y fri
Destruccin
Luz solar
Temp. >45 C
Rayos UV
Quimioterapia especfica

Cadena epidemiolgica de la
Tb
Reservorio. Fuente de infeccin

HOMBRE
Sano

infectado

Poblacin Mundial:
6,000 millones
Infeccin M.TB:
1,900 millones

Enfermo

Enfermos Tb:
16 millones

Cadena epidemiolgica de la
Tb
Reservorio. Fuente de infeccin

Animales
Ganado

bovino (M.

Bovis)

Otros:

monos,
gatos, perros

Cadena epidemiolgica de la
Tb
Mecanismo de transmisin

Fundamentalmente
AEROGENA 99%

Otras poco frecuentes

Cutneo-mucosa
Urogenital
Inoculacin
Transplacenntaria, etc.

Epidemiologa de la
Tuberculosis
Factores de riesgo para exposicin
1.
2.

Incidencia de casos infecciosos

Interacciones caso-contacto

Riesgo de infeccin debido a

importante exposicin de factores
exgenos
Particulas
Volmen

1.

Tiempo de
exposicin

Produccin de gotitas infecciosas >10 micras

(5 a 3 micras)

2.
3.

Renovacin del aire

Grado de exposicin (contacto)

3. Renovacin del aire

1.
2.

Dispersin de bacilos
Supervivencia de los bacilos

Grado de contacto

Proximidad
Duracin de la exposicin

Mayores transmisiones de Tb
1.
2.
3.
4.
5.

Personas que ms tosen

Con BAAR + en esputo
Pacientes sin tratamiento
Enfermos que acaban de iniciar
Tratamiento
Casos con pobre respuesta al
tratamiento

Cadena epidemiolgica de la
Tb
VIH enfermar

Husped
susceptible
de
Distribucin
Etrea
Corto circuito

30-50

Sexo

hombres

70 %
30 % mujeres

yeyuno ileal
Neoplasias
Silicosis
Ca de cabeza y cuello
Hemodilisis
Neoplasias hematolgicas
Inmunouipresores
Hemofilia
Gastrectoma
Desnutricin
Diabetes M*
Tabaquismo
*0.9-14%

TB especialistas Dr. Caminero

27-63
1-36
8-34
16
10-15
4-15
2-12
9
5
2-4
2-6
2-4

Patogenia de la tuberculosis
Inhalacin de los bacilos
Complejo primario
Neumonia inespecifica
Progresin
Linfangitis
Adenitis
Granuloma
Fibrosis
Estabilizacin
Curacin

Necrosis tisular
diseminacin
broncognica
diseminacin
linfohematogena

Depresin de
la inmunidad

Reactivacin
endogena

Tb primaria
progresiva
Tb miliar
Tb extrapulmonar
Tb tipo adulto

Reinfeccin
endogena

PRIMOINFECCIN TB

IMPLANTACION DEL BACILO TB

Basal perifrico subpleural

TuberculosisLa historia
natural
Una vez inhalado
el bacilo:

A) Es eliminado eficazmente

B) Produce infeccin crnica o latente

C) Produce enfermedad rpidamente

progresiva (primaria)

D) Enfermedad activa slo varios aos

despus de la infeccin (reactivacin o post
primaria)
Ann

Rev Mricrobiol 1996.5:124

HISTORIA NATURAL DE
LA INFECCION
TUBERCULOSA
Enfermedad
Progresiva < 5 %

Reactivacin

5-10%

eria

Bact

Infeccin

Innata

PPD -

Aguda

latente 90%

Especfica

PPD +

Cr

nica

Tuberculosis.2003;83:98-10

Historia natural de la
Infeccin por
M. tuberculosis
TB

primaria
5%

HIV
40%
Infeccin

por MTB
Reactivacin

TB

5%
HIV

+
2-10%/ao

Exposicin

PPD+
95%
No

Infeccin por MTB

HIV

+
60%

Clin

Microbiol Rev.2003;4:463-4

PromoinfeccinTuberculosis
EXPOSICION ( P. PREALERGICO )
no sntomas

PPD NEG
RX TORAX NEG

HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA
( P. ALERGICO )
FORMACION DE GRANULOMAS

INFECCION

PPD+ 80%

TUBERCULOSA

LATENTE

RX TORAX + 15-25%

AUSENCIA DE SINTOMAS

Reactivacin

Tuberculosis de Reinfeccin

Endgena

Reactivacin

Curacin espontnea

Lesin de
infeccin

Neumonitis

Foliculo de
Koster

Encapsulacin nodulo

Caseosis

Derrame pleural
Tratamiento

Interrupcin
Fibrosis

Reinfeccin
Exgena

Curacin

Larga evolucin

Caverna

Mayor riesgo de desarrollar

enfermedad Tb
Dos primeros aos tras la infeccin
Edad: primeros meses/aos de vida
Drogodependientes
Inmunosupresin

Infeccin por VIH. Nivel de CD4

Tratamiento con esteroides, linfomas. Otros.......

Riesgos de desarrollar Tb
activa
Infectados por M. tuberculosis

Sida X 170
Infeccin por VIH X 110
Silicosis X 30
Otras inmunodepresiones

4-16

Modificado de Sepkowitz y col. Clin Microbiol. Rev. 1995

Tuberculosis pulmonar
caractersticas de la
reinfeccin o reactivacin

PPD previo positivo

Infeccin endgena o exgena
Ms comn en el adulto( se puede presentar a
cualquiera edad)
Francamente sintomtica
Predominio apical
Sin participacin linfgena ganglionar
Diseminacin broncgena frecuentemente
Baciloscopa positivas
Solo cura en un 20 % sin quimioterapia

Reinfeccin tuberculosa

Tuberculosis pulmonar
caractersticas patolgicas en la
reinfeccin

Tubrculos de Kster
Necrosis caseosa
Licuefaccin del caseum
Formacin de cavernas
Siembra broncgena
Eliminacin al exterior de BK (contagio)
Progresin y cicatrizacin

Historia natural de la
tuberculosis

50% de los enfermos morirn.

sanarn por mecanismo
25%
inmunitario eficiente.
25% permanecern crnicos, como
fuentes de infeccin.

Tuberculosis diagnstico

Deteccin temprana

Diagnstico clnico

Deteccin de la tuberculosis
Bsqueda intencionada entre la poblacin de 15 aos
o ms de edad, con tos y flemas de 15 das de evolucin.
*3 muestras de esputo para baciloscopa
* Si las primeras tres muestras son negativas, el paciente
recibi tratamiento (no antifmico) y persiste sintomtico,
solicitar 3 muestras ms para baciloscopa.
* Si las 6 BK son negativas, solicitar cultivo.

PACIENTE SINTOMTICO CON SOSPECHA DE TBP

T O S C O N E X P E T O R A C I N
> D E 14 A O S
SO SPEC H AR
T U B E R C U L O S IS
B A C IL O S C O P IA
S E R IE D E 3
P O S IT IV A

N E G A T IV A

T R A T A M IE N T O
TB

T R A T A M IE N T O
A N T IB IO T IC O

PACIENTE SINTOMATICO CON SOSPECHA

DE TBP
P E R S IS T E T O S C O N E X P E T O R A C I N
> D E 14 A O S
S O S PE C H AR
T U B E R C U L O S IS
B A C IL O S C O P IA
S E R IE D E 3
R E P E T IR
C O N C E N T R A C I N
P O S IT IV A

N E G A T IV A

T R A T A M IE N T O
TB

R X TO R AX

S U G E S T IC A

N O S U G E S T IV A

TX . TB

BU SC AR
O TR A P A TO L.

C U L T IV O
M IC O B A C T E R IA S
TX. TB

Poblacin vulnerable o de riesgo

Prisiones
Indgenas
Jornaleros agrcolas
Migrantes
Asilos
Albergues
Personas con diabetes
Personas con VIH

Deteccin en casos sintomticos en mayores de 15 aos en

Pueblos Indigenas

Bsqueda activa, a travs

de laboratorios mviles en
comunidades sin acceso
a laboratorio fijo

Tuberculosis

Diagnstico

Sospecha de TB pulmonar:

Tos

persistente con expectoracin con 15 das

o mas de tiempo de evolucin
Prdida

de apetito

Prdida

de peso

Fiebre
Sudoracin
Disnea

por la noche (diaforesis nocturna)

(dificultad respiratoria) en casos

avanzados

Mtodos diagnsticos
Historia clnica
Exmen fsico
BAAR
Cultivo de Lowestein Jensen
PPD
Rx de trax
Otros: BACTEC, PCR, ELISA
biopsia, TAC de trax

BHC, VSG, pruebas hepticas

cido rico, EGO

Curr Probl

2001;31:5-30

TUBERCULOSIS PULMONAR DEL ADULTO

HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTE EPIDEMILOGICO COMBE +

Factores Predisponentes:
Socioeconomico
hacinamiento
Desnutricin.- anemia
Desempleo y subempleo
Alcoholismo / adicciones

Sintomas Respiratorios:
*** Tos
*** Expectoracin
** Hemoptoicos
** Dolor Torcico
* Disnea, sibilancia , calosfrios.

Inmunidad especifica o inespecfica

VIH / sida
Diabetes M.
Linfoma / Leucemia , otros
Silicosis
Uremia
Post gastrectoma
Tx esteroides
Tx inmunosupresor
Sintomas Sistmicos:
**Perdida de peso
** Fiebre y sudoracin
* Astenia
*Anorexia
* En mujeres amenorrea

EF: Edo general: adelgazamiento, palidez, taquipnea

ETorax: crepitacin fina en uno o ambos pulmones sobre todo LS, zona de
matidez o condensacin. Soplo . Buscar datos de TB extrapulmonar

TUBERCULOSIS DEL ADULTO POSTPRIMARIA Y OTRAS LOCALIZACIONES

Localizacin pulmonar el 80 al 85 % de las formas de

TB
Sintomatologa vaga inespecfica de cualquier
localizacin puede corresponder TB
Las localizaciones extrapulmonares mas frecuentes:
Ganglionar
Urogenital
SNC
Osteoarticular
Peritoneal

ESTUDIOS MICROBIOLGICOS

BAAR. Ziehl-Neelsen, fluorescencia auraminarodamina

Cultivos Lwestein-Jensen, Middlebrook, MIGT
Radiomtrico rpido BACTEC (C14 O2),
Tcnicas moleculares de amplificacin de cido
nucleico. Deteccin de fragmentos de DNA
PCR in house, MTD, AMPICLOR.
EN EXPECTORACIN, TEJIDO Y LQUIDOS
BIOLGICOS
En suero ELISA, deteccin de anticuerpos de
M. tuberculosis
En derrame pleural ADA S 80% E 95%
TB instan.test
S 90% E 75%

Mtodos diagnsticos en Tuberculosis

Mtodo
Sensibilidad
BAAR

Carga Bacilar
5,000-10,000 50-80 %

Cultivo L-J

1-10

80-90 %

PCR

1-10

97 %

TUBERCULOSIS
DIAGNSTICO BACTERIOLOGICO

MICROSCOPIA
DIRECTA
(BACILOSCOPIA)

Positividad de 70% ( 3 Ms)

Toma de la muestra
Calidad de la muestra

Tcnica : Ziehl-Neelsen
Indicacin en muestras
respiratorios
(deteccin o diagnstico) y
otras Dx.
Costo bajo
Mtodo sencillo lab. 1 nivel
Dx. 24 a 48 Hs

REPORTE DE
BACILOSCOPIA

- ausencia BAAK / 100 C.

+ 1-9 BAAK / 100 C.(inf.
Numerica)
+ 10-90 BAAK / C.
++ 1-10 BAAK / 50 C.
+++ + 10 BAAK / 20 C.

C = Campos observados

BAAR + Z-N Es M. tuberculosis

o

TUBERCULOSIS DIAGNSTICO
BACTERIOLOGICO
CULTIVO

Positividad del 90 al 95 % (standard de

oro)
Tcnica: Lwenstein-Jensen* Convencional
Middlebrook 7H10, 7H11**Bactec*** MB
BACTEC colorimetrico
Costo elevado
Mtodo en Lab. Especializado

* Dx de 4 a 8 semanas. **2 a 4 semanas *** 15 das

Indicaciones del cultivo para

diagnstico

Sintomtico respiratorio (sospechoso

Otras

de tuberculosis pulmonar)

Tipificacin

reiteradas baciloscopas negativas ( 2

En pacientes en tratamiento

series)

supervisado , quienes al segundo mes

Sospecha de TB extrapulmonar

persisite con baciloscopia positiva

(paucibacilares)

Confirmacin de fracaso

Sospecha de TB en nio

Sensibilidad antifimicos

Sospecha de TB-SIDA

En caso de abandono Tx primario e

Sospecha de TB renal o genitourinaria

inicio de tratamiento

TECNICAS MOLECULARES

Pruebas de amplificacin de cido nucleico. En esputo.

Casos con sospecha de Tb
MTD. (Mycobacterium direct test)
Gen Probe
PCR. (reaccin en cadena de la polimerasa (Ampiclor. in
house PCR. M.t
RFLP (huella digital de M.t) cepas especficas de
micobacterias
LCR Reaccin en cadena de ligasa micobact
Estudio histopatolgico
Quantiferon gamma (liberacin de interferon M Tb)

Diagnstico de la tuberculosis
Estudio radiolgico

Mtodo sensible pero no especfico

Debe realizar cuando de cuente con el recurso

PATRN RADIOLGICO *:

Localizacin ms comn en la parte alta de ambos pulmones

Infiltrado acino-nodosos
Ndulos pequeos mas o menos localizados
Cavernas de paredes delgadas limpias (joven)
Fibrosis o retracciones localizadas
Calcificaciones
Localizacin inferiores, se presentan del 5 al 10 % mas
comn en nios, diabticos, embarazadas, SIDA y husped
inmunocomprometido

*Mltiple

Tuberculosis Primoinfeccin
con adenopata hiliar

Tuberculosis primoinfeccin
con adenopata hiliar bilateral

tb
PRIMOINFECCIN COMPLEJO

PRIMARIO

Tuberculosis miliar con

adenopata y pericarditis posprimaria

Derrame pleural tuberculoso

primario izq.

Tuberculosis miliar menor 4

meses

Tuberculosis Miliar

Tuberculosis miliar pos-primaria en

adulto con VIV +

Neumona tuberculosa en LSD

Lesin cavitada HD con

nivel hidro-aereo

Tuberculosis pulmonar

Lesin TB cavitada LID en AP

Neumona tuberculosa en
Sin respuesta al tratamiento
LII

DERRAME SECUNDARIO A LESIN

PARENQUIMATOSA

Fibrotrax HI con
TB crnica
diseminacin Broncgena
con lesiones
contralateral
Fibrosas extensas apicale

Tuberculosis y
aspergiloma

Muevas tcnicas en el Dx. TB

Pruebas Qumica
ADA (adenosin deaminasa)
Enzima que proviene del catabolismo de las purinas
del tejido linfoide
Metodo colorimtrico de determinacin indirecta por
formacin de indofenol (azul intenso)
LIQUIDOS SEROSOS
Pleural >70 U/L sensibilidad y especificidad del 95%
Peritoneal rango de 72 a 128 U/L sensibilidad y
especificidad del 99%
LCR > 1 U/L sensibilidad y especificidad 99.5%
Pericardio ?
Costo bajo

Enf.Infec.Microbiol.Clin.Vol.7 N1 p. 50-56 1989