LA NEUROLOGA DEL

DOLOR
Dr. Alejandro Marfil Rivera
Director de la Clnica de Cefaleas y
Dolor del Servicio de Neurologa,
Hospital Universitario, UANL.

Introduccin
El

dolor crnico puede hacer miserable la

vida de una persona al disminuir
considerablemente la calidad de vida.
El dolor crnico es difcil de evaluar y
cuantificar.
Los sndromes de dolor crnico, en
general, son mal conocidos y tratados en
forma incorrecta o insuficiente.

Dolor: definicin
El

dolor es una experiencia sensorial o

emocional desagradable asociada con
lesin tisular actual o potencial, o que se
describe en tales trminos

Merskey, H.Pain, 197

Consideraciones generales
El

dolor crnico, a diferencia del agudo,

no se considera un sistema de estmulorespuesta tradicional.
Se sabe que en estas condiciones
ocurren cambios en el SNC y SNP que
tienden a perpetuar el dolor y a modificar
las respuestas a los estmulos.

Consideraciones generales
Se

distinguen dos clases de dolor:

Dolor

fisiolgico: un estmulo nocivo activa los

receptores de dao tisular de manera
proporcional.
Dolor patolgico: el estmulo no existe o la
respuesta es desproporcionada, continua o
inapropiada.

Dolor fisiolgico
dolor (fibras A y C) puede ser
diferenciado del tacto (fibras A)
Tiene una funcin protectora
Seala dao potencial
Transitorio
Localizado
El patrn estmulo-respuesta es similar al
de otras modalidades sensitivas.
El

Dolor patolgico
puede evocar por fibras A, C y A
Se asocia a inflamacin, etc.
Ocurre en el contexto de sensibilizacin
perifrica y central.
Dura ms que el estmulo.
Se disemina a otras reas.
Se

Neurologa del dolor

El

diagnstico, evaluacin y manejo de los

pacientes con dolor crnico requiere de
un conocimiento prctico y suficiente de la
anatoma, fisiopatologa y sndromes
dolorosos ms frecuentes.
En esta charla se revisarn estos
aspectos en se orden.

Neurologa del dolor.

Receptores perifricos
El

receptor nociceptivo primario es la

terminacin nerviosa libre. Se describen
dos tipos:
ramificadas:

transmiten por fibras mielnicas

glomerulares: por fibras amielnicas.
Estos receptores responden a dao tisular y
pueden ser sensibilizados por diferentes
estmulos: calor, sustancia P, bradicininas, etc.

Neurologa del dolor.

Receptores perifricos
Otros

receptores perifricos son:

Mecanorreceptores

mielinizados de umbral
alto (HTM en ingls): responden a presin
daina.
Mecano-termorreceptores mielinizados de
umbral alto (HTHM): responden al calor lesivo
Receptores polimodales de fibras C
amielnicas

Neurologa bsica del dolor

Los

axones pueden ser fuente de dolor en

las siguientes circunstancias:
Descarga

espontnea en neuromas
Formacin de efapses
Estmulo mecnico
Agentes qumicos
Respuesta exagerada a norepinefrina
(Eferencia simptica?)
Mecanismos espinales

Neurologa bsica del dolor

Se

han encontrado fibras nociceptivas

amielnicas aferentes en las races
ventrales, las que pueden ser las
responsables de la habitual falta de
efectividad a largo plazo de las rizotomas
posteriores para control del dolor.

Neurologa bsica del dolor.

Sistemas nociceptivos centrales.
Se

sabe que la sustancia gris de la

mdula espinal est organizada en
lminas, descritas en el gato por Rexed,
que tienen diferentes funciones.
Las involucradas en la transmisin del
dolor son las I, II, V y X

Neurologa bsica del dolor.

Sistemas nociceptivos centrales.
La

lmina I tiene aferencia principalmente

de las fibras A. Las clulas de las capas
superficiales concentran sustancia P en
abundancia.
La lmina II tiene la regin externa e
interna. A la externa llegan aferencias de
los receptores polimodales y
termorreceptores. Sustancia P.

Neurologa bsica del dolor.

Sistemas nociceptivos centrales.
La

lmina V tiene una clulas especiales,

las clulas de intervalo dinmico amplio
(WDR) que tienen la peculiaridad de
descargar rpido ante estmulos nocivos
y lento con los no nocivos.
Las aferencias son de A alfa y beta y C.
Aqu se lleva a cabo el control inhibitorio
difuso del dao (DNIC).

Neurologa bsica del dolor.

Sistemas nociceptivos centrales.
La

lmina X tiene clulas WDR y

concentra encefalinas y sustancia P. Las
fibras descendentes del ncleo magno del
rafe llegan a esta rea.
Esta lmina puede ser la responsable de
la falla de procedimientos como la
cordotoma y la estimulacin espinal de
los cordones posteriores.

Sistemas nociceptivos centrales

Las

fibras C tienen como neurotransmisor

al glutamato.
A nivel medular hay tres receptores:
NMDA
Kainato/AMPA
Metabotrpicos

Son

responsables de la sensibilizacin
central

Neurologa bsica del dolor.

Sistemas nociceptivos centrales.
Los

tractos espinotalmicos se originan de

las capas superficiales (lmina I) y
profundas (IV, V y VI). Existen dos:
Neoespinotalmico:

ventral, monosinptico a
tlamo y rpido; localizacin y respuesta rpida
al dolor.
Paleoespinotalmico: lateral, polisinptico, lento,
conduce sensaciones poco localizadas, difusas
y retardadas. Sensacin y respuesta emocional.

Neurologa bsica del dolor.

Sistemas nociceptivos centrales.
Los

sistemas inhibitorios descendentes

son sistemas endgenos de control de
dolor. Involucran a neurotransmisores
como la serotonina, pptidos opioides y
catecolaminas.
Tiene origen periacueductal en el tallo y
en ncleo magno del rafe.

Neurologa bsica del dolor.

Sistemas nociceptivos centrales.
La

estimulacin del locus ceruleus, un

ncleo adrenrgico alfa-2, produce
analgesia que no es revertida por la
naloxona. Se suponen vas directas hasta
las astas posteriores que se activan al
mismo tiempo que las vas
serotoninrgicas periacueductales.

Neurologa bsica del dolor.

Sistemas nociceptivos centrales.
Los

pptidos involucrados en la
modulacin central del dolor incluyen:
endorfinas,

encefalinas

opioides
calcitonina
CCK
somatostatina
neurotensina

Definiciones
Disestesia:

Sensacin desagradable,
espontnea o provocada.
Parestesia: Sensacin anormal no
desagradable.
Hiperalgesia, hiperestesia: Disminucin del
umbral doloroso.
Alodinia: Sensacin dolorosa con estmulo no
doloroso.
Hiperpata: Reaccin exagerada al dolor.

Sndromes clnicos
Cervicobraquialgias
Dolor

de miembro fantasma
Dolor neuroptico, sndromes de dolor
regional complejo 1 y 2 (causalgias)
Neuralgias
Dolor visceral

Dolor crnico. Evaluacin

La

evaluacin clnica es esencial.

Se debe llegar al diagnstico etiolgico lo
ms preciso que se pueda.
Buscar fenmenos precipitantes,
agravantes, remitentes.
Hacer historia de medicamentos lo ms
detallada posible.

Dolor crnico. Evaluacin

Definir

el sndrome doloroso.
Hacer evaluacin semicuantitativa.
Hacer evaluacin del estado anmico.
Evaluar la discapacidad y ganancia
secundaria.
Siempre considerar evaluacin
psiquitrica.

Dolor crnico. Tratamiento

Conociendo

los mecanismos de accin de

los diferentes analgsicos pueden
planearse las combinaciones que puedan
ser efectivas.
La historia de uso de medicamentos
adquiere aqu importancia capital.
Estar alerta siempre de los efectos
indeseables.

Dolor neuroptico: definiciones

Cualquier

sndrome en el que se piense

que el dolor tiene una fisiopatologa
relacionada con un procesamiento
somatosensitivo aberrante en el sistema
nervioso perifrico o central.

Foley KM. AAN 200

Principales sndromes de dolor

neuroptico
Neuralgia

V
Neuropata por VIH
Dolor central
Miembro fantasma
Esclerosis mltiple
SDRC
Lesin medular

Dolor

neuroptico por
cncer
Neuralgia postherptica
Neuropata diabtica
Radiculopata
asociada con
lumbalgia

Dolor crnico. Tratamiento

El

clsico abordaje por pasos puede ser

utilizado con limitaciones debido a que
estos pacientes habitualmente han sido
multitratados.
Hay que aceptar que generalmente se
utilizar politerapia, la que debe ser
racional.

Dolor crnico. Tratamiento

Conociendo

los mecanismos de accin de

los diferentes analgsicos pueden
planearse las combinaciones que puedan
ser efectivas.
La historia de uso de medicamentos
adquiere aqu importancia capital.
Estar alerta siempre de los efectos
indeseables.

Tratamiento
Manejo sintomtico
Acupuntura
TENS
Opiodes
Otros

Medicamentos adyuvantes
Antidepresivos

Benzodiacepinas

Antiepilpticos

Adrenrgicos

Anestsicos

locales
Agentes tpicos
Simpaticolticos

alfa-2
Bloqueadores de
receptores NMDA
L-Dopa

Tratamiento
Manejo sintomtico
NNT en

neuropata diabtica dolorosa

con diferentes medidas :
ADTr:

2.6
ADIRS:
6.7
DAEs Ca
2.5
GPN: 4.1
TRML: 3.4
Dextromt:
1.9
L-D
3.4
oct 2000
Capsaicina: Neurology,
5.9

Tratamiento
Combinaciones
AINEs

racionales:

+ antidepresivos
AINEs + paracetamol + antidepresivos
Antidepresivos + opioides
AINEs + antiepilpticos + antidepresivos
AINEs + DZN (o fenotiazinas)
opioides + AINEs

Tratamiento
Combinaciones
AINEs

racionales:

+ antidepresivos
AINEs + paracetamol + antidepresivos
Antidepresivos + opioides
AINEs + antiepilpticos + antidepresivos
AINEs + DZN (o fenotiazinas)
opioides + AINEs

No hay nada que abata ms la voluntad del

hombre que el dolor
Ambrosio Par