SoporteHeptico

Heptico
Soporte
Extracorpreo
Extracorpreo

ANGELICA RONCALLO DEL PORTILLO

ANGELICA RONCALLO DEL PORTILLO
Especialista en Medicina Interna
Especialista en Medicina Interna
Nefrologa Transplante Renal
Nefrologa Transplante Renal

Soporte Heptico en U.C.I.

Insuficiencia heptica aguda (IHA)
Enfermedad heptica crnica - agudizada -

Insuficiencia Heptica Aguda

(IHA)

INR >1,5

Encefalopat
a

Tiempo < 26
semanas

AASLD position Paper: The management of Acute Liver Failure: Update 2011

Insuficiencia Heptica Aguda (IHA)

Incidencia
2000 casos de FHA en USA / ao
1 - 8 por milln de habitantes en UK
Pronostico
< 15% de pacientes sobreviven sin trasplante
Sobrevida a 1 aos > 65% si son trasplantado

Insuficiencia Heptica Aguda (IHA)

Etiologa
USA y Europa:
Toxicidad: 50% del total de caso por paracetamol /
acetaminofen
Amanita
phalloides

Pases en vas de desarrollo:

Infecciosa: Hepatitis viral, leptospirosis.
Bernal W and Wendon J . Acute Liver Failure .N engl j med 2013 , 369;26

Etiologa de la I.H.A.
Viral:

Hepatitis: B, C, A...
C.M.V.
Varicela zoster.
Epstein-Barr.

Cardiovascular:
Trombosis de vena
porta.
Sind de Bud-Chiari.
Shock

Miscelneas:
Hgado graso del
embarazo.
Hepatitis auto-inmune.
Sind de Reye

Drogas / toxinas:

Agentes anestsicos.
Acetaminofen.
Rifampicina / isoniacina.
Fenitoina.
Acido valproico.
Sulfonamidas.
Etanol / metanol.
Polienglicol.
Benceno.
Tetraciclinas.
Esteroides anabolizantes.

Falla heptica aguda

Etiologa

Diagnostico clnico de I.H.A.

Encefalopata
Grado I: Alteracin en el patrn del sueo
Grado II: Somnolencia, letrgica, confusin,
desorientacin.
Grado III: Estupor, marcada confusin
Grado IV: Coma

Bernal W and Wendon J . Acute Liver Failure .N engl j med 2013 , 369;26

Manifestaciones clnicas de I.H.A.

Bernal W and Wendon J . Acute Liver Failure .N engl j med 2013 , 369;26

Ayudas diagnosticas
Hemograma completo

Leucocitosis - Trombocitopenia
Funcin heptica
Aumento de transaminasas, Hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia.
Niveles de glicemia
Hipoglucemia refractaria
Pruebas de coagulacin
Prolongacin del tiempo de pro-trombina (TP/INR).
Disminucin en la produccin de fibrinogeno
Disminucin en la remocin de PDF.
Pruebas de funcin renal y gases arteriales
Niveles sricos de amonio
Niveles de lactato srico
Cultivos

Ayudas Diagnosticas
Marcadores virales para hepatitis
Pruebas inmunolgicas:
C3, C4, anti-DNA, ANA, anticuerpos contra mitocondria
y msculo liso

Eco de abdomen total y Eco doppler heptico

Biopsia heptica
TC de crneo ---- encefalopata heptica de rpida
evolucin

Bernal W and Wendon J . Acute Liver Failure .N engl j med 2013 , 369;26

Ayudas Diagnosticas

TAC de crneo simple

Ayudas Diagnosticas
Biopsia heptica

Manejo de la I.H.A.
Medidas de soporte general
Manejo farmacolgico especifico
Manejo de las complicaciones
Trasplante heptico
Terapias de soporte heptico

Hepatology september 2011

Manejo bsico de la FHA

Hospitalizar en UCI
Centro con programa de Tx heptico activo

Mediadas de generales:
Cabecera elevada. (edema cerebral / bronco-aspiracin)
Mantener adecuada perfusin tisular.
Optimizar volemia / Debito cardaco / Oxigenacin
Profilaxis para ulceras de stress.
Control frecuente de niveles de glucosa.
Correccin de alteraciones electrolticas y acido-base.
Inicio precoz de soporte nutricional (enteral)
AASLD position Paper: The management of Acute Liver Failure: Update 2011

Tratamento farmacolgico especifico

Hepato-toxicidad por acetaminofen:
N-acetil cisteina

Hepatitis auto-inmune:
Esteroides e inmunosupresores

Enfermedad de Wilson
Trombosis supra heptica aguda
TIPS, descompresin quirrgica
AASLD position Paper: The management of Acute Liver Failure: Update 2011

Complicaciones de la I.H.A.
Encefalopatia
Falla respiratoria
Inestabilidad
hemodinmica

Hipoglucemia
Acidosis metablica

Insuficiencia renal aguda

Sangrado digestivo

SHOCK SEPTICO

Coagulopatia

Complicaciones de la I.H.A.
Encefalopata heptica
Coagulopatia.
Inestabilidad hemodinmica (shock)
Sangrado digestivo
Insuficiencia renal aguda.
Terapias de reemplazo renal continuas.
MARS / PROMETHEUS

Infeccin

Insuficiencia Renal Aguda (IRA)

Incidencia
30 50% dependiendo de la etiologa de la IHA
> 75% en intoxicacin por acetaminofen
Fisiopatologa
Hipo-perfusin renal (hipovolemia)
Relacionada a sepsis
Nefro-toxicidad
Mortalidad
100% si Tx heptico no disponible
AASLD position Paper: The management of Acute Liver Failure: Update 2011

Insuficiencia renal aguda

Recomendaciones
- Si el inicio de soporte dialtico es necesario, se recomienda
la utilizacin de terapias de reemplazo renal continuas (I)

AASLD position Paper: The management of Acute Liver Failure: Update 2011

Trasplante heptico en I.H.A.

Trasplante heptico

Soporte Heptico Extracorpreo

Objetivo
Mantener la actividad depuradora del hgado
hasta su regeneracin espontanea o
realizacin de un trasplante heptico, en
caso de estar indicado. Es de vital
importancia en la medida que falte un
programa activo de trasplante o halla
escases de rganos.

Sustancias toxicas acumuladas en I.H.A.

Amonio
Aminocidos aromticos
Fenoles, Tioles, Indoles
Benzodiacepinas endgenas
Bilirrubinas
cidos biliares
Oxido Ntrico
Lactato
Prostaciclinas

Med Intensiva (2004) 28 (4):211-

Tcnicas de depuracin extra heptica

Sistemas no celulares (Detoxificacin)
Sistemas celulares (Sntesis)
Sistemas hbridos (Sntesis y Detoxificacin)

Tcnicas de depuracin extra heptica

Bio-artificial

Artificial

Hbridos

ELAD
Extracorporeal liver
assist device

MARS
Molecular
adsorbent
recirculating
system

Hepat-Assist

BLSS
Bioartificial Liver
Support System

Prometheus FPSA
Fractionated
plasma separation
and adsorption
system

TECLA-HALSS
TECA-Hybrid
Artificial Liver
Support System

RFB
Radial Flow
Bioreactor

SPAD
Single-pass
albumin dialysis

MELS
Modular
Extracorporeal
Liver Support

AMC-BAL

SEPET

Tcnicas de depuracin extra

heptica artificiales
Sistemas que suplen la funcin

detoxificadora heptica a travs

de adsorcin y dilisis
Remover molculas

Tcnicas de depuracin extra heptica

M.A.R.S
M.A.R.S

Tcnicas de depuracin extra heptica

M.A.R.S.
M.A.R.S.

Tcnicas de depuracin extra heptica

Mquina de dilisis de
Fresenius Medical Care
4008H, un mdulo para la
separacin fraccionada del
plasma y la adsorcin
(FPSA)

Prometheus FPSA

Tcnicas de depuracin extra heptica

ELAD
ELAD
Extracorporeal liver assist
Extracorporeal liver assist
device
device

Tcnicas de depuracin extra heptica

ELAD
ELAD
Extracorporeal liver assist
Extracorporeal liver assist
device

Indicaciones para el inicio de dilisis

heptica
Falla heptica aguda
Descompensacin aguda de pacientes con falla
heptica crnica
Hepatitis alcohlica aguda
Sndrome hepato-renal
Encefalopata heptica, con bilirrubinas > 10mg/dl
Como puente para trasplante heptico
Recepcin parcial de hgado, con bilirrubina >
10mg/dl
Intoxicacin por drogas, con gran unin a protenas
plasmticas
Prurito intratable

Complicaciones relacionadas con dilisis

heptica
Inestabilidad hemodinmica
Sangrado
Trombosis del circuito extracorpreo

PROMETHEUS
PROMETHEUS

Contraindicaciones para el uso de

dilisis heptica
Pacientes con mal pronostico clnico (F.M.O.)
Shock refractario
Coagulopatia grave, severa trombocitopenia
Sangrado no controlado
Sepsis activa

Dilisis heptica

Dilisis heptica como terapia adyuvante

en el manejo de falla multi-organica por
Leptospirosis

Dr. Erwin Otero Garcs

Dr. Erika Martnez
Dr. Quindo Santana

Postgrado de medicina Interna

Universidad Metropolitana
Barranquilla - Colombia

Dilisis heptica como terapia adyuvante en el

manejo de falla multi-orgnica por leptospirosis
Historia clnica
Paciente 53 aos de edad, quien presenta cuadro clnico de 8 das de
evolucin caracterizado por cefalea, fiebre, osteomialgia, oliguria e ictericia,
se hospitaliza para manejo de Leptospirosis y sndrome de Weill.

A pesar de tratamiento ATB dirigido, paciente presenta shock sptico y falla

multi-orgnica, con compromiso pulmonar (SDRA), cardiovascular, renal,

heptico y coagulopatia, se indica medidas de soporte para los diferentes
sistemas comprometidos con ARM, vasopresores, terapia dialtica y
hemoderivados.

Paciente evoluciona favorablemente con medidas instauradas, por lo que se

decide suspender sedo/analgesia e iniciar protocolo de destete ventilatorio,

con dificultad para progresar, por pobre respuesta neurolgica del paciente,
se realiza TAC de crneo que descarta posible lesin estructural a nivel de
SNC, metablicamente se identifican hiperbilirrubinemia severa y amonio
elevado, por lo que se plantea la necesidad de dilisis heptica.
E. Otero, E. Martnez, Q. Santana. Universidad Metropolitana de Barranquilla

Dilisis heptica como terapia adyuvante en el

manejo de falla multi-organica por leptospirosis
Da 1

Da 2

Da 5

Da 6

Da 7

Da 8

Da 9

Da 10

Hg

10

9.7

9.1

10.8

11

9.2

7.5

8.9

Plaquetas

79000

61000

249000

244000

353000

389000

274000

246000

Creatinina

8,38

2.36

3.1

2.48

2.1

1.7

1.57

B total

31.4

30.8

54

34.4

26.4

26.1

25.5

17.5

B ind

13.1

20.3

30.5

22.2

18.5

17

16.9

11.6

HCO3

13.1

20.7

21

22

Amonio
HD
Dilisis
Heptica

96
X

35

X
X

X
X

E. Otero, E. Martnez, Q. Santana. Universidad Metropolitana de Barranquilla

Dilisis heptica como terapia adyuvante en el

manejo de falla multi-orgnica por leptospirosis
EVOLUCION
Luego de 3 sesiones de dilisis heptica, con sistema Prometheus, se

logro disminuir niveles de BT a 17,5mg/dl y anomio srico a limites de

normalidad, lo que se correlaciono con una mejora de encefalopata,
logrando progresar en el destete ventilatorio hasta extubar.

CONCLUSION
El uso de este tipo de terapias extracorpreas, que permiten en un solo
procedimiento la realizacin de dilisis heptica y renal, son una
herramienta valiosa para el manejo integral de pacientes crticamente
enfermos con falla multi-orgnica.
E. Otero, E. Martnez, Q. Santana. Universidad Metropolitana de Barranquilla

Conclusiones
La terapia de soporte heptico es una
herramienta que permiten la recuperacin
heptica transitoria o definitiva.

Sirven de puente hasta el trasplante heptico.

Tienen efectos clnicos, biolgicos y
hemodinmicos
No se puede generalizar su uso y debe
convenirse e indicada por un equipo
multidisciplinario .

Muchas gracias por su

atencin!