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CITOMEGALOVIRUS Y

TOXOPLASMOSIS
R1 Pediatra Ebert Soberanis Cabrera

CITOMEGALOVIRUS
ENFERMEDAD POR CITOMEGALOVIRUS EN LA EDAD PEDITRICA

Infeccin sintomtica producida por un virus DNA de la familia


Herpesvirus en pacientes menores de 16 aos que causa una
gran variedad de sntomas.

SNDROME DE INFECCIN CONGNITA POR CITOMEGALOVIRUS

Diagnstico de infeccin congnita por cmv durante las tres


semanas de vida con presencia de manifestaciones clnicas

EPIDEMIOLOGA
Es la causa ms comn de infeccin congnita en Estados
Unidos y Europa.
Del 10 al 20% de los pacientes que sufren infeccin tendrn
secuelas neurolgicas
Es generalemnete asintomtica y autolimitadaanticuerpos
especficos. Sin embargo puede causar enfermedad grave
en paciente inmunocomprometidos
Las muertes fetales pueden ser originadas por infeccin
directa, dao placentario o por enfermedad materna grave.

MORFOLOGA

Es una forma de Herpes virus de la


subfamilia de Betaherpesviridae,de la
familia Herpesviridae
Se le conoce como Human
herpesvirus 5
Su nombre alude al tamao de las
clulas infectadas, producto del
debilitamiento del citoesqueleto.

Mtodos de transmisin

Saliva

Orina

Fmites

Seroconversin

Neumonitis
Neumonitis

Linfadenopata
Linfadenopata

Prematuros

Enteritis
Enteritis

Hepatitis
Hepatitis

Fuentes de infeccin en el recin


nacido
La principal fuente de infeccin en el recin nacido es la
leche materna cuando existe una tas alta de seropositividad.
Sin embargo en recin nacidos prematuros no se justifica
dehar de recomendar la lactencia materna debido a sus
ventajas nutricionales e inmunolgicas
Aunque es unas d elas primeras causas de infeccin
perinatal en el mundo, su frecuencia no obliga a realizar
tamizaje neonatal para buscar CMV

Fuentes de infeccin en el nio y


adolescente
Primer momento
Durante la infancia por contacto
familiar y principalmente en guarderas
ya que el virus es excretado incluso
por aos a travs de la orina, saliva y
otros fluidos biolgicos

Segundo momento
Durante el inicio d ela actividad sexual
de acuerdo a la proporcin de
individuos susceptibles

Ante la sospecha de infeccin activa por CMV en un paciente peditrico


se debern investigar las siguientes rutas de transmisin

Infeccin
Primaria

Infeccin
endgena

Reinfeccin
exgena

Ante la sospecha de infeccin postnatal por CMV investigar las


siguientes vas de transmisin:

Contacto a
travs del
canal de parto

Ingestin de
leche materna

Transfusiones
sanguneas

Lquidos
corporales

Hijo
Hijo de
de madre
madre
adolescente
adolescente

Virus
Virus en
en leche
leche
materna
materna

VMI
VMI prolongada
prolongada

Prematurez
Prematurez

Factores
de
riesgo

Inmunocompromiso
Inmunocompromiso

Excrecin
Excrecin viral
viral
prolongada
prolongada

Transfusin
Transfusin
sangunea
sangunea

Se debe monitorizar a las embarazadas con infeccin por


CMV primaria comprobada, mediante ultrasonido fetal ya
que es la nica manera de encontrar anormalidades
causadas por infeccin congnita.

1. Intestino hiperecognico
2. Ventriculomegalia
3. RCIU
4. Hidronefrosis
5. Hidrops Fetal
6. Hepatomegalia
7. Atrofia Cortical
8. Calcificaciones
intracraneanas
periventriculares

Cuadro clnico en el recin nacido


Las presentaciones clnicas ms frecuentes en los RN sintomticos
que deben investigarse son: Hepatoesplenomegalia,
trombocitopenia, elevacin de transaminas y bilirrubinas
(conjugada) en sangre y microcefalia

Las afecciones encontradas en SNC por imagen son: atrofia,


hidrocefalia, calcificaciones intracraneales e hipoplasia de cuerpo
calloso

Los hallazgos oftalmolgicos incluyen catartas, opacidad corneal,


hemorragia retiniana, cicatrices retinianas

Cuadro clnico en otras edades


Debe sospecharse infeccin por CMV en el recin nacido prematuro
alimentado con leche materna o que haya recibido transfusiones, que
pasadas las 3 semanas de vida muestre deterioro clnico, especialmente
en presencia de neutropenia, plaquetopenia, hepatoesplenomegalia,
aumento moderado de la PCR, enzimas hepticas o colestasis

En nios que cursen sndrome de mononucleosis y desarrollen


manifestaciones clnicas como sndrome de Guillan Barre,
meningoencefalitis, anemia hemoltica y trombocitopenia, se recomienda
investigar en forma intencionada CMV

Diagnstico de la infeccin fetal y


en el recien nacido
FETAL:
Amniocentesis-

Cultivo viral de lquido amnitico - PCR

RECIN NACIDO:
Se establece mediante la deteccin del virus en orina, en cultivo y por
PCR, este ltimo es el mtodo diagnstico ms utilizado por su
rapidez con una sensibilidad de 94.5% y especificidad de 99%

Para hacer un diagnstico de seguridad de infeccin adquirida debemos tener


un cultivo o una PCR negativos en orina en las 2 primeras semanas de vida y
una determinacin positiva posterior.

DIAGNSTICO

TRATAMIENTO
Los antivirales empleados inhiben la sntesis del DNA del virus actuando
a nivel de la DNA polimerasa, entre estos estn el ganciclovir, foscarnet,
y cidofovir
El frmaco de eleccin es el ganciclovir a 12mg/kg/dia IV en dos dosis
durante 6 semanasy posteriormente cambiar a valganciclovir.
En inmunodreprimidos: Ganciclovir 5 mg cada 12 hrs., por 14 21 das
Valganciclovir o Valaciclovir en caso de resistencia al Ganciclovir o como
alternativa a dosis de 16mg/kg (anemia, neutropenia y diarrea)
Foscarnet y Cidofovir si hay afectacin del hgado (Medicamento
nefrotxico)

Pronstico
A pesar de que la infeccin adquirida por CMV en el RN
prematuro puede tener un curso sintomtico y en ocasiones
grave, su mortalidad es muy baja y no parece asociarse a un
mayor riesgo de displasia broncopulmonar o restriccin del
crecimiento.
Los estudios ms recientes sobre seguimiento, aunque
escasos y con nmeros reducidos de pacientes, parecen
indicar que la infeccin posnatal por CMV no tiene un efecto
negativo sobre la evolucin neurolgica ni la audicin a largo
plazo del RN prematuro

M
S
A
L
P
O
X
TO

S
I
S
O

Generalidades y Epidemiologa
El toxoplasma gondii es un protozoario que puede ser transmitido al humano por
medio de quistes en carne cruda o mal cocida o por los oocistos en las heces de
los gatos.
En Mxico aproximadamente el 30-50% de las mujeres en etapa reproductiva
han tenido infeccin por toxoplasma. Los anticuerpos maternos adquiridos en
cualquier momento del embarazo son protectores.
La frecuencia de infeccin intrauterina guarda relacin directa con la edad
gestacional en la que ocurre la infeccin materna. As si sucede durante el
primer trimestre, el 20% de los productos se infectar, mientras que para el
segundo y tercer trimestre sern 25 y 66% respectivamente.
La gravedad de la enfermedad guarda relacin inversa con la edad gestacional

Toxoplasma gondii
Esporozoario del phyllum
apicomplexa subclase de los
coccidios

Es un parsito intracelular
obligado y carece de
pseudpodos cilios o
flagelos
Tiene un ciclo sexual en la mucosa
intestinal de un husped definitivo,
dando lugar a un ooquiste o
esporoquiste

a)
b)

Taquizoitos
(extraintestinales)
b) Bradizoitos (forma
crnica)

Mecanismos de transmisin
A. Por la ingestin de carne cruda o mal cocida
B. Por la ingestin de alimentos o material contaminado con heces de gato
C. Por va transplacentaria (forma congnita)
D. Transfusin sangunea y accidentes de laboratorio.
E.

Toxoplasmosis congnita
Se observa en 5 de cada 1000 embarazadas mexicanas.
Cuando la infeccin se adquiere en etapas muy tempranas
las manifestaciones clnicas son ms graves que cuando se
adquiere en etapas tardas del embarazo.

FORMAS SUBCLNICAS

FORMAS SINTOMTICAS

FORMA SUBCLNICA

Representan un 65-70% de los casos, siendo


stos mayora y donde no se aprecian
anormalidades fsicas

FORMA SINTOMTICA

Representa el 30% de los casos. Las


manifestaciones clnicas con
predominantemente neurolgicas con
coriorretinitis, meningoencefalitis, hidrocefalia
o microcefalia y calciificaciones
intracraneanas

FORMA GENERALIZADA

Se caracteriza por hepatoesplenomegalia,


ictericia, fiebre, neumonitis, ppura y
exantema. Peso bajo para la edad
gestacional

Toxoplasmosis adquirida
Ganglionar

Ocular

Generalizada

Neurolgica

Toxoplasmosis adquirida
GANGLIONAR
Es la forma ms frecuente de toxoplasmosis adquirida y se manifiesta por
adenomegalias de mltiples localizaciones, fiebre, malestar general

OCULAR
Habitualmente se manifiesta como coriorretinitis pero tambien puede haber
uvetis

NEUROLGICA
Se presenta en pacientes inmunocomprometidos con manifestaciones de
una meningoencefalitis

GENERALIZADA
Tambin se ve en paciente inmunocomprometidos y se caracteriza por
afectacin de varios rganos como corazn, pulmones, hgado, bazo,
pncreas y msculo estriado.

Diagnstico
El diagnstico definitivo se efecta al demostrar el
toxoplasma en biopsias de tejidos o en fluidos corporales,
sin embargo esto no siempre es posible por lo que se
recurre a pruebas serolgicas para investigar anticuerpos
especficos contra toxoplasma.
Prueba de Sabin Feldman
Prueba de fijacin del complemento y hemaglutinacin
Inmunofluorescencia indirecta y ELISA

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO

Tratamiento
PIRIMETAMINA
Va oral 2mg/kg/dia dividida cada 12 horas durante 3 das y posteriormente 1mg/kg/da
cada 24 horas por 4 semanas ms

SULFADIAZINA
100mg/kg/dia por 4 semanas para casos graves y congnitos

ESPIRAMICINA
100mg/kg/dia dividida cada 6 horas por 4 semanas para casos moderados

cido folnico como tratamiento suplementario


En la toxoplasmosis congnita se deben alternar ciclos de pirimetamina/sulfadiazina con
ciclos de espiramicina hasta que el nio cumpla un ao de edad.


s
a
i
Grac