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VALORACION DE LA

VALVULOPATIA
AORTICA
DR. RUBEN AZAERO REYNA
SERVICIO DE CARDIOLOGIA
HOSP. NACIONAL DOS DE MAYO

Estenosis
de la
Vlvula
Artica

DEFINICION
- Consiste en la obstruccin del tracto de
salida del ventrculo izquierdo capaz de
alterar las condiciones hemodinmicas
de las cmaras cardiacas por detrs del
obstculo y de la circulacin por delante
de el.

ETIOLOGIA Y ANATOMIA
- La obstruccin de la salida del VI se
localiza mas comnmente en la VA.
- Sin embargo, tambin puede ocurrir por
arriba (estenosis supravalvular), por
abajo (estenosis subvalvular) o por
miocardiopatia hipertrofica obstructiva.
- La EA aislada, sin valvulopata mitral
acompaante, es mas prevalente en
varones,
y
tanto
las
etiologas
congnita, degenerativa y reumtica se
ven en nuestro pas.

1. Congenita : La valvula puede ser


unicuspide, bicuspide y tricuspide. La
primera se da en la primera infancia y
evoluciona fatalmente dentro del primer
ao de vida. La bicuspide es la mas
frecuente y suele dar manifestaciones a
los 40-50 aos de edad, puede ser
asiento de endocarditis y producir
regurgitacin, la tercera forma, se
produce
por
fusin
comisural
y
tendencia a la fibrosis y calcificacin.

2. Adquirida : Reumtica y degenerativa.


La primera produce fusin comisural.,
fibrosis y nodulos clcicos, se presenta a
veces
con
insuficiencia
y
suele
acompaar a afectacion de otras
valvulas. La degenerativa es la causa
mas comun en el adulto, se produce por
depositos de calcio sobre la base de las
valvas. La DM y la Hipercolesterolemia la
pueden condicionar.

E. Artica valvular
Congnita
Reumtica
Degenerativa o
esclerosa
Calcificacin de
lesiones por E.
Infecciosa y otras
Mixtas

FISIOPATOLOGIA
-

En condiciones normales la corriente sangunea


fluye de ventrculo izquierdo a la aorta a travs
del orificio artico que debe medir entre 2,5 y 3,5
cm2.
Es suficiente que la presin ventricular exceda a
la presin en la aorta en apenas 1 a 3 mmHg para
que se lleve a cabo la expulsin de forma normal.
Por consiguiente debe considerarse que no existe
gradiente de presin entre el ventriculo izquierdo
y la aorta durante el periodo expulsivo.
Cuando
el
area
de
apertura
disminuye,
aproximadamente en un 50% de lo normal recien
aparece un gradiente tensional.
Aqu la presin intraventricular se eleva para
mantener el adecuado gasto cardiaco normal.

FISIOPATOLOGIA
Diastole ventricular normal
ventricular normal

Sistole

FISIOPATOLOGIA
Estenosis valvular artica. Se produce
elevacin
de
la
presin
sistlica
intraventricular. Hipertrofia concentrica
ventricular. Disminucin del flujo y presin
articos.

FISIOPATOLOGIA
Sistole auricular potente aumentando la
distensibilidad del ventriculo hipertrofiado
con elevacin de la presin capilar
pulmonar.

SINTOMATOLOGIA
Puede aparecer en la quinta o sexta decada de
la vida, aunque si la causa es reumtica puede
aparecer antes.
La triada clasica esta constituda por angina
de pecho, sncope de esfuerzo, disnea.
1) Angina de pecho : ocurre en los 2/3 de
pacientes con EA avanzada. Puede o no ir
acompaado de disnea. Se puede explicar
por : hipertrofia ventricular izquierda que
produce aumento de la masa del VI mas no de
las coronarias. La elevacin de la presin
sistolica intramural lleva a mayor demanda de
O2 en el miocardio. La hipotensin arterial que
se presenta durante el esfuerzo. Enfermedad
coronaria asociada.

SINTOMATOLOGIA
2) Sincope de esfuerzo : Se caracteriza por
oscurecimiento de la visin el cual puede llegar
hasta la prdida del conocimiento. Se presenta
mientras el paciente hace un esfuerzo fsico o
minutos despus de haber cesado. Su
mecanismo no esta del todo aclarado.
3) Disnea : Su presencia indica mal pronstico
y gravedad de la enfermedad, sobre todo en
pacientes jvenes.
Desde
el
momento
de
su
aparicin
generalmente el paciente fallece a los dos
aos.

SINTOMATOLOGIA
Muerte Subita :
- Los pacientes con estenosis artica severa
estan muy expuestos a fallecer de muerte
sbita, la cual muchas veces lo sorprende en
buenas
condiciones
y
esperando
su
tratamiento corrector quirrgico. Se estiman
algunas causas :
- A) infarto de miocardio por enfermedad
cardiaca asociada o por embolismo calcico
- B) Bloqueo AV completo
- C) Isquemia cerebral por hipotensin brusca
con disminucin del dbito cardiaco.

Complicaciones
-Hipertrofia

VI

-Aumento

de la presin diastolica final del VI

-Aumento

de presin de la AI

-Disfuncin
-Aumento

sistolica del VI

de presin en la Art. Pulmonar

-Riesgo

de endocarditis bacteriana

-Riesgo

de muerte sbita

AUSCULTACIN CARDIACA
-

Soplo sistolico expulsivo rudo, irradiado al


cuello
Fenomeno de Gallavardin: EA severamente
calcificada, los componentes del soplo de alta
frecuencia se irradian al apex.
Pulso retrasado y debil (tardus y parvus)
Thrill sistolico cartideo
Impulso apical sostenido, pero no desplazado
Reduccin del componente artico del 2 ruido
Pulso perifericos disminuidos
En ancianos el soplo puede ser mnimo, e
incluso faltar en EA severa acompaada de
bajo gasto

AUSCULTACION
El flujo atraves de la valvula artica
estentica produce turbulencia originando
un
soplo
mesosistlico
romboidal
eyectivo.

EKG
- Hipertrofia ventricular izquierda
- Crecimiento de la AI
- A veces FA

RADIOGRAFIA
- Hipertrofia del VI
- Crecimiento de la AI
- Dilatacin postestentica de la aorta ascendente

INDICACIONES DE ECOCARDIOGRAFIA
ESTENOSIS AORTICA
1.
2.
3.
4.

5.

EN

Diagnstico y valoracin de la severidad de


la EA
Valoracin del tamao y funcin del VI
Reevaluacin de pacientes con EA conocida
que presenta cambios en la semiologa
Valoracin de posibles cambios, en relacin
con el embarazo, en pacientes con EA
conocida.
Reevaluacin de pacientes asintomticos con
EA severa

GRADUACION DE LA ESTENOSIS
AORTICA
VELOCIDAD GRADIENT GRADIENT
AREA
SEVERIDAD
AORTICA
PRESION
PRESION
VALVULAR
PICO
MAXIMA
MEDIA
AORTICA
TRANSVAL
16 a 36
1.1 a 1.9
LEVE
<3.5 M/Seg
mmHg
<20 mmHg
cm2

MODERADA

SEVERA

3.5 a 4.0
M/Seg

36 a 50
mmHg

>4.0 M/Seg

50 a 70
mmHg

20 a 35
mmHg

0.75 a 1.1
cm2

>35 mmHg

< 0.75
cm2

INDICACIONES DE CATETERISMO EN LA
EA
1.

2.

Coronariografia previa a la intervencin en


pacientes
con
riesgo
de
enfermedad
coronaria.
Valoracin de la gravedad de la EA, antes de
la operacin, en pacientes sintomticos en
los que la valoracin incruenta no es
concluyente o hay discrepancias con la
clnica en funcin de la grvedad o necesidad
de Ciruga.

INDICACIONES DE REEMPLAZO VALVULAR


EN LA EA.
Absolutas
1.
Paciente sintomticos con EA severa
2.
Pacientes con EA severa que se someten a
ciruga de revascularizacin miocardica.
3.
Pacientes con EA severa que se operan de la
aorta o de otras valvulas.
Relativas
1. Pacientes con EA moderada que se someten a
ciruga de revascularizacin miocrdica o que
se operan de la aorta o de otras valvulas.
2. Pacientes asintomticos con EA severa y:
. Disfuncin sistolica del VI
. Respuesta hipotensiva con el ejercicio

TRATAMIENTO
- El tratamiento fundamental de la EA severa
consiste en la correccin quirurgica.
- En pacientes de edad avanzada, se debe llegar
a cirugia antes de que aparezcan los sintomas.
- Profilaxis antibiotica para EI
- En pacientes asintomaticos, evitar la aparicin
de coronariopatas, manteniendo el ritmo y la
presin arterial.
- Para disminuir la congestin utilizar diurticos
pero con cuidado de no reducir la precarga.
- Evitar vasodilatadores (nitritos) ya que puede
disminuir la perfusin cerebral y dar sncope.
- La FA es mal tolerada en estos pacientes.

Insuficiencia
de la vlvula
artica

DEFINICION
Consiste en la incapacidad de la valvula
aoartica para cerrarse completamente
durante la diastole ventricular de
manera que la sangre refluye desde la
aorta hacia el ventriculo izquierdo.

ETIOLOGIA
1.- Insuficiencia aortica reumtica
2.- Endocarditis infecciosa
3.- Sifilis que puede llevar a dilatacin del anillo
4.- Necrosis quistica de la aorta con Sd. de
Marfan
5.Aneurisma
disecante
de
la
aorta
generalmente asociado a HTA.
6.- Desgarro traumtico valvular
7.- Aorta bicuspide congnita
8.- Artritis reumatoide y Espondilitis anquilosante

FISIOPATOLOGIA
Diastole ventricular normal. La sangre
penetra al ventriculo y la valvula aortica
se cierra completamente por el flujo
retrogrado.

FISIOPATOLOGIA
Diastole ventricular en la insuficiencia aortica.
El cierre incompleto de la vlvula artica
permite el reflujo hacia el ventriculo
aumentando el volumen de llenado,
dilatndose.

FISIOPATOLOGIA
Sistole ventricular en la insuficiencia aortica. El
ventriculo
dilatado
aumenta
sus
contractibilidad expulsando la sobrecarga
de volumen hacia la aorta. Aumenta el
volumen de expulsin.

VALORACION CLINICA
Signos y sintomas
Disnea al ejercicio progresiva
Dolor de pecho anginoso: IA severa
Sincope
Vertigos
COMPLICACIONES
Sobrecarga de volumen al VI y dilatacin del VI
Funcin sistolica VI disminuda
ICC
Riesgo incrementado para endocarditis infecciosa

AUSCULTACIN CARDIACA
Soplo protodiastolico en el 2 EICD y 3 EICI
Maniobras : enfermo hacia delante y con
inspiracin forzada con el diafragma del
Estetoscopio
Soplo de Austin Flint: retumbo diastolico mitral
Pulso en martillo de agua
Diferencial de presiones aumentada

AUSCULTACION
Durante la distole el reflujo de sangre a
traves de la valvula artica insuficiente
produce turbulencia generando el soplo
diastlico aspirativo

AUSCULTACION
El volumen regurgitante empuja la valva
anterior mitral obstruyendo el flujo de
llenado
generando
un
retumbo
mesodiastlico : soplo de Austin Flint,
auscultable en el apex.

EKG
HVI con ondas T altas o picudas
Crecimiento de la AI

RADIOGRAFIA
Cardiomegalia (corazon bovino)

INDICACIONES DE ECOCARDIOGRAFIA
EN LA INSUFICIENCIA AORTICA
Confirmar la presencia y severidad de la IA
Diagnostico de la IA cronica en pacientes con
hallazgos fisicos no claros
Valorar la etiologia, morfologia y tamao de la
raiz de la aorta
Valorar la Hipertrofia y la funcion sistolica del VI
Estimar la severiad de la IA
Reevaluacion de pacientes con IA de diversa
graduacin con nueva sintomatologa
Revaluacion del tamao y de la funcin sistolica
del VI en pacientes asintomaticos con IA
severa.

INDICACIONES DE CATETERISMO CARDIACO EN


LA INSUFICIENCIA AORTICA
Coronariografia en los que se piensa operar y
tienen riesgo de CAD
Valoracin de la severidad de la IA cuando las
pruebas no incruentas no son concluyentes o
discordantes con los hallazgos clinicos.
Valorar la funcion del VI cuando las pruebas
incruentas son no concluyentes y haya
discordancia con los hallazgos clinicos

INDICACIONES DE REEMPLAZO VALVULAR EN LA


IA CRONICA
Pacientes con ICC grado III o IV (NYHA) y con FE
conservada (> 50%).
Pacientes con ICC grado II y con FE preservada,
pero con dilatacion ventricular progresiva,
disminucion de la FE en reposo o aumento de
intolerancia al ejercicio en la prueba de
esfuerzo
Pacientes con Angina II o mas segn la SCC, con
o sin CAD asociada
Pacientes sintomaticos o asintomaticos con
disfuncion del VI (FE entre el 25% y el 49%)
Pacientes que van a ser sometidos a cirugia
coronaria , de la aorta u otras valvulas

TRATAMIENTO
- El objetivo de un paciente con sospecha de IA
es asegurar el diagnostico, conocer la causa,
asegurar su estabilizacion hemodinamica y
determinar la necesidad y el momento
quirurgico.
- La cirugia sobretodo es eleccion en los casos
de IA aguda, severa, de cualquier causa.
- Profilaxis antibiotica
- El objetivo principal del tratamiento medico es
detener la progresion de la disfuncin
ventricular.
Vasodilatadores
:
Nifedipino,
IECA
o
Hidralazina.

TRATAMIENTO
- IA aguda debido a la existencia de diseccion
aortica y estable hemodinamicamente, utilizar
B bloqueadores y controlar la PA.
- Si la IA se asocia a endocarditis, debera
iniciarse tratamiento antibiotico empirico
despues de tomar muestras de hemocultivos.
- Si la IA se debe a endocarditis o traumatismo
toraccico, debe plantearse la implantacin de
un marcapaso auricular o ventricular que
acorte la diastole para as mejorar el GC.
- Si el paciente no se encuentra crtico, entonces
se pueden elegir vasodilatadores por via oral.

SUGERENCIAS
- La IA aguda severa constituye una emergencia
quirurgica.
- El reemplazo valvular aortico puede llevarse a
cabo aun en casos de EI activa en los que
recien se instaura el tratamiento.
- La disecccion aortica de debe considerar en
todo paciente con dolor precordial agudo e IA.
- La FC se suele mantener normal hasta
estadios avanzados, donde el GC se suele
mantener solo por taquicardia.
- El MCP puede utilizarse de manera temporal
para el manejo de estos pacientes mientras
esperan cirugia.