Sindrome Coronario

Agudo (4)
MIP Cervantes Guzman Erik Eduardo

INTRODUCCION
La mayor parte de la corriente se produce durante la distole.
GRADIENTE AORTA-ARTERIOLAS
75% de la resistencia coronaria total al flujo tiene lugar en tres
grupos de arterias:
1) las grandes arterias epicrdicas (R1)
2) los vasos prearteriolares (R2)
3) los capilares arteriolares e intramiocrdicos (R3).

Las coronarias epicrdicas constituyen el sitio

principal de la ateroesclerosis.
SUBENDOCARDIO SUFRE MAS QUE SUBEPICARDIO
Placas ateroesclerticas en ramificaciones de

 Ca compite con H por unin a troponina

MIOCARDIO HIBERNANTE
Primeros 20 min alteraciones reversibles
MIOCARDIO ATURDIDO
DISMINUYE PERODO REFRACTARIO

FISIOPATOLOGIA
PERDIDA DEL BALANCE ENTRE APORTE Y
CONSUMO DE O2
Trombo no oclusivoestrechamiento
Trombognesis
Obstruccion dinmica vasoespamo
Dao endotelial
Por aumento en demanda: fiebre, taquicardia,
tirotoxicosis,hipotensin,anemia

PLACA ESTENOTICA

CASCADA DE LA COAGULACION

Tercera definicin universal de infarto de

miocardio

Los aspectos centrales de esta tercera versin 2012 de

la definicin de IM son los sntomas clnicos, los
biomarcadores
cardacos
y
las
alteraciones
electrocardiogrficas
compatibles
con
isquemia
miocrdica. Es as que la tercera definicin universal
pone nfasis en la importancia de una historia clnica de
sntomas isqumicos de por lo menos 20 minutos de
duracin, no necesariamente constituidos por dolor
torcico tpico. Tambin analiza los escenarios clnicos
en los que ocurre el IM (por ejemplo, pacientes crticos).
En este consenso, los biomarcadores siguen teniendo

SCA Sin Elevacin del Segmento ST

Infarto Agudo de Miocardio

Aumento y posterior
descenso de
biomarcadores cardiacos

Evidencia de
isquemia
miocrdica

1. Sntomas
EKG de isquemia.
2. Cambios EKG que indiquen nueva isquemia
IAMCEST:
Elevacin persistente del ST o BCRI de
3. Aparicin de ondas Q patolgicas
nueva aparicin
4. Evidencia imagenolgica de prdida de miocardio
IAMSEST:
Depresin
del
segmento
Inversin
viable
o una nueva
anomala
en el ST,
movimiento
de lade
la onda T y elevacinpared
transitoria
del segmento ST
miocrdica.
Guas Colombianas de Cardiologa SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiologa, Dic 2012.

SCA Sin Elevacin del Segmento ST

Angina Estable
Se describe como
aquella que aparece
con el ejercicio y
cede con el reposo;
dura menos de
veinte minutos.

Guas Colombianas de Cardiologa SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiologa, Dic 2012.

SCA Sin Elevacin del Segmento ST

Angina Inestable
De larga duracin,
De larga duracin,
usualmente
Angina en reposo
mayor
usualmente mayor
de 20 minutos
de 20 minutos

Los ltimos 2
Los ltimos
2
Angina
de Inicio
meses, Clase
meses,
Clase
Reciente
funcional II
funcional II

Mas frecuente,
MasAngina
frecuente,
que
infarto
mayor duracin y/o Angina
Tambinpostse clasifica
mayoraumenta
duracinoy/o
Tambin se clasifica
del miocardio
con menor umbral
como
inestable
con menor
umbral
como inestable
acelerada
de ejercicio
de ejercicio
Guas Colombianas de Cardiologa SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiologa, Dic 2012.

SCA Sin Elevacin del Segmento ST

Angina Inestable
Clasificacin De La Angina De Pecho
Sociedad Canadiense Cardiologa
ESTADIO

SINTOMAS

Actividad fsica ordinaria no causa angina

II

Limitacin leve de la actividad ordinaria

III

Limitacin marcada de la actividad ordinaria

IV

Incapacidad para hacer cualquier actividad sin

molestias

Guas Colombianas de Cardiologa SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiologa, Dic 2012.

CARDIOPATIA ISQUEMICA
CURSO CRONICO

CURSO AGUDO

ANGINA INESTALE

ANGINA ESTABLE

Lesion fija de las coronarias epicardicas

IAMSEST
IAMCST

IAM

ANGINA INESTABLE
Insuficiencia coronaria aguda y grave, que no
llega a producir infarto del miocardio, y que
aparece en forma impredecble durante el reposo.
Remodelacin vascular compensadora o
fenmeno de Glagov o remodelacin +

Gudalajara

AI

Presenta variacin de sus caractersticas clnicas

en el ltimo mes
Habitualmente se produce por complicacin de
placa de ateroma con manifestaciones de
isquemia miocrdica aguda, excepto en la
angina variante o de Prinzmetal.

Revista Cubana de Investigaciones Biomdicas.2010;

Caractersticas
1. Aparece con el reposo o el esfuerzo mnimo,
dolor precordial que dura de 5 a 20 minutos y se
puede disminuir con nitratos sublinguales.
2. Es de comienzo reciente en las ltimas 4-6
semanas.
3. Es de intensidad creciente. Aumenta su
frecuencia y duracin en comparacin con otros
momentos.
Revista Cubana de Investigaciones Biomdicas.2010;

TIPOS DE AI
Inicial: la que aparece en el ltimo mes.
Progresiva: la que aumenta su frecuencia, intensidad o duracin
de la crisis o disminuye el umbral del esfuerzo en el ltimo mes.
Prolongada: crisis de mayor duracin que puede simular un IMA
en ausencia de cambios y elctricos tpicos.
Variante o de prinzmetal: es la contraccin anormal de las
coronarias epicrdicas que originan grave isquemia miocrdica
con elevacin del segmento ST que suelen ceder con el uso de
nitroglicerina.
Posinfarto agudo: es la que se produce despus del primer da
del IMA y antes del mes, cuyo elemento causal es la isquemia
residual.
Revista Cubana de Investigaciones Biomdicas.2010;

DE ACUERDO A INTENSIDAD DE TX
Clase 1: ausencia o tratamiento mnimo
antianginoso.
Clase 2: tratamiento standart (triple
droga).
Clase 3: tratamiento mximo incluye
NTG-endovenosa.

ETIOPATOGENIA

60% PRIMARIA

- Rotura de placa coronaria de

ateroma.
- Formacin de trombo no
oclusivo.
- Vasoespasmo.

40% SECUNDARIA

- Paciente con enfermedad coronaria con

aumento de las demandas miocrdicas de
oxgeno y/o descenso del aporte o ambos.
- Arritmias, taquicardia o bradicardia.
- Anemia
- Hipertiroidismo.
- Obstruccin del tractus de salida de ventrculo
izquierdo.
- Infecciones.
- Insuficiencia cardaca.

DX
CUADRO CLINICO
EKG SERIADO O CONTINUO
MARCADORES BIOLOGICOS CARDIACOS
PRUEBA DE ESFUERZO

EKG
30 a 50% de los pacientes presenta depresin del
segmento ST, elevacin transitoria del mismo,
inversin de la onda T o las dos alteraciones
simultneamente
Resultados adversos si hay nueva desviacin del
segmento ST

SCA Sin Elevacin del Segmento ST

Electrocardiografa
Nueva depresin, horizontal o
descendente del ST >0,05 mV
en dos derivaciones contiguas;
y/o inversin de la onda T 0,1
mV en dos derivaciones
contiguas con ondas R
prominentes o relacin R/S > 1
Guas Colombianas de Cardiologa SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiologa, Dic 2012.

INDICADORES BIOLOGICOS
Slo identifican a los pacientes con necrosis miocrdica.
SI hay elevacin hay mayor riesgo de muerte o de
infarto posterior
Niveles altos permiten diferenciar con IAMSEST

TROPONINAS T / I
Las troponinas posterior a un dao miocrdico (infarto)
empiezan a elevarse despus de 3-4 horas
Elevacin mxima en sangre a las 8-12 horas
Pueden persistir elevadas entre 5 a 14 das.
Puede haber falsos positivos en pacientes con
insuficiencia renal crnica (creatinina >2.5 mg/dl) o
miopatas esquelticas

CK, CK-MB
Se eleva entre la 4-6 horas
Pico mximo se alcanza en 12-24 horas.
Menos costoso y tiene mayor capacidad para
detectar reinfarto del miocardio.
Baja especificidad y sensibilidad en infartos
menores de 6 horas de evolucin, adems su
capacidad de deteccin es menor cuando la lesin
miocrdica es mnima

FACTORES DE POSIBILIDAD DE IAM

Antecedente clnico de AE
Antecedente de arteriopatia coronaria demostrada por
arteriografa
Haber sufrido IAM
ICC
Cambios nuevos en el EKG
Elevacin de marcadores biolgicos cardiacos.

SCA Sin Elevacin del Segmento ST

Dolor
Torcico

Ingreso
Ingreso
Diagnostico
Diagnostico
de Trabajo
de Trabajo
ECG
ECG

Sndrome Coronario agudo

Elevacin
ST
persistente

Bioquimica
Bioquimica

Diagnostico
Diagnostico

IAMCEST
IAMCEST

Anomalias
ST/T

ECG normal

Aumento/Ca
da Troponinas

Troponinas
Normales

IAMSEST
IAMSEST

Angina
Angina
Inestable
Inestable

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-

SCA Sin Elevacin del Segmento ST

Clasificaciones de Riesgo
Resultado Clnico
TIMI

GRACE

ACUITY

HORIZONS

Riesgo de Hemorragia
CRUSADE

Riesgo de Mortalidad
KILLIP

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-

MI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) SCORE

 PRONOSTICO DE MORTALIDAD
Mortalidad intrahospitalaria: 6,17,38 y 81%
Tambin un poderoso predictor independiente de
mortalidad por todas las causas a los 30 das y 6 meses

SCA Sin Elevacin del Segmento ST

SCORE de Riesgo GRACE

EDAD

FC

TAS

CREATININA

Rango

Punto
s

Rango

Punto
s

Rango

Punto
s

Rango
5

Punto
s

40-49

18

<70

>80

63

<0,39

50-59

36

70-89

80-99

58

60-69

55

90-109 13

47

70-79

73

23

91

37

150199

36

120139

0,81,19

>80

110149

100119

0,40,79

11

26

>200

46

140159

1,21,59
1,61,99

14

KILLIP
Rango

Punto
s

Clase I

Clase
II

21

OTROS
11

160Item
199
Paro CR Al>200
Ingreso 0

Elevacin de Enzimas
Cardiacas

Puntos
2-3,99
23
>443
31
15

Clase
43
Desviacin del Segmento
30
ESC Guidelines
for
the
management
of
acute
coronary
syndromes
in
patients
presenting
without persistent STIII
ST

SCORE de Riesgo GRACE

Categora de
Riesgo
Bajo
Intermedio
Alto
Categora
de Riesgo
Bajo
Intermedio
Alto

Clasificacin
GRACE

Muerte
IntraHospitalaria

<108

<1%

109-140

1-3%

>140

>3%

Clasificacin
GRACE

Muerte Despus del

Alta Hasta los 6
Meses

<188

<3%

89-118

3-8%

>118

>8%

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-

TRATAMIENTO
Isqumico
Reduccin
Precarga y
Volumen Telediastlico del VI

Efecto
Vasodilatador

AntiNitratos
Tratamiento SL o IV
NG SL 0.5 mg cada 5 min o en
bomba de infusin a 10 mcg x min,
increm cada 10 min
IV: Angina recurrente o signos de ICC

Aumento de flujo
coronario
colateral

Contraindicados con los inhibidores

de la 5-fosfodiesterasa

agnstico, estratificacin y tratamiento hospitalario inicial de pacientes con sndrome coronario agudo sin elevacin ST
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-

Anti- Isqumico

BETA BLOQUEADORES
Primeras 24 hr
Contraindicaciones
Taquicardia, hipertensin
Meta 50 a 60 lpm
METOPROLOL 5 mg IV pasar en 2 min, DI: 15 mg

gnstico, estratificacin y tratamiento hospitalario inicial de pacientes con sndrome coronario agudo sin e

Anti- Isqumic
CALCIO ANTAGONISTAS
Cuando Nitratos y betabloqueadores no funcionaron
bloqueadores de los canales del calcio nodihidropiridinicos en pacientes con isquemia recurrente
bloqueadores de los canales del calcio
dihidropiridinicos de accin inmediata en presencia de
adecuado bloqueo beta
NO NIFEDIPINO EN AUSENCIA DE BETA BLOQUEADOR

gnstico, estratificacin y tratamiento hospitalario inicial de pacientes con sndrome coronario agudo sin e

Anti- plaqueta

gnstico, estratificacin y tratamiento hospitalario inicial de pacientes con sndrome coronario agudo sin e

ANTICOAGULANTES
- Factor Xa

SCAEST

Escala de Riesgo TIMI para

IMCEST
Punto Calificaci
s
n

Con RPF

Sin RPF

0.8

2.1

2/3

1.6

3.5

2.2

6.8

4.4

10

Criterio
a)Antecedentes:
Edad 65/75
Diabetes, hipertensin o
angina

Mortalidad (%) segn

tratamiento de
reperfusin (RPF)

b) Examen fsico
PAS <100 mmHg

7.3

14

FC > 100/min

12.4

19

Killip y Kimbal II-IV

16.1

22

Peso <67 kg

23.4

24

26.8

25

>9

35.9

29

c)Presentacin
IMCEST anterior o BRIHH

Tiempo hasta el tx 4h

Esta escala debe aplicarse a todos los

pacientes y predice el riesgo de muerte a 30
das

TIEMPOS IDEALES PARA TX

Terapia Fibrinoltica
Debe ser administrado en IAMCEST y con sntomas en
las ltimas 12 hr cuando se prev que la ICP no se
puede realizar dentro de los 120 min del primer
contacto.
Si hay evidencia clnica y/o EKG con isquemia en curso
dentro de 12-24 hrs del inicio de los sntomas o
inestabilidad hemodinmica.

2013 ACCF/AHA STEMI Guideline: JACC Vol. 61, No. 4,

2013

Terapia Fibrinoltica
No debe administrarse a pacientes con depresin del
ST, excepto cuando se sospecha de IAM de cara inferior
o con elevacin del ST en aVR.

2013 ACCF/AHA STEMI Guideline: JACC Vol. 61, No. 4,

2013

Contraindicaciones para Terapia

Fibrinoltica
Absolutas:
Hemorragia Intracraneana previo.
Neoplasia o lesin vascular intracraneal.
EVC isqumico en los ltimos 6 meses excepto en las ltimas 3 h.
Sndrome artico agudo.
Hemorragia activa o diatsis hemorrgica.
Traumatismo/dao/ciruga enceflica importante en las ltimas 3
h.
Sangrado gastrointestinal durante el ltimo mes.
Punciones (heptica, lumbar)
Manual de Teraputica Mdica. Sexta Edicin. P. 59

Contraindicaciones para Terapia

Fibrinoltica
Relativas:
Ataque isqumico transitorio en los 6 meses precedentes.
Uso de anticoagulantes
Embarazo o primera semana postparto
Hipertensin arterial grave (>180/100) sin control.
EVC isqumico > 3meses, demencia o patologas intracraneales.
RCP > 10 min o traumtica.
Sangrado interno reciente (2-4 semanas)
lcera pptica activa
Trombocitopenia < 100 000/l
Manual de Teraputica Mdica. Sexta Edicin. P. 59

Frmacos trombolticos en
Mxico

ESTREPTOCINASA
1,500, 000 UI en 30-60 min

Manual de Teraputica Mdica. Sexta Edicin.

P. 59

ALTEPLASA
15 mg IV bolo seguido 0.75 mg/kg en
30 min (50 mg) seguido de 0.5
mg/kg (35 m) en 60 min: dosis total
100 mg

Frmacos trombolticos en
Mxico

Tenecteplase
30 mg (< 60 kg)
35 mg (60-69 kg)
40 mg (70-79 kg)
45 mg (80-89 kg)
50 mg (>90 mg)

Manual de Teraputica Mdica. Sexta

Edicin. P. 59

Terapia antiplaquetaria adjunta a la

fibrinolsis
El AAS (150 y 300 mg dosis carga) y clopidogrel (300
mg en pac <75 aos de carga, 75 mg en pac >75 aos
de edad).
El AAS continua indefinidamente y clopidogrel (75 mg al
da) al menos 14 das hasta 1 ao.

2013 ACCF/AHA STEMI Guideline: JACC Vol. 61, No. 4,

2013

Terapia anticoagulante adjunta a la

fibrinolsis
Deben recibir anticoagulante mnimo de 48 h., durante
su hospitalizacin o hasta que se realice la
revascularizacin.
a) HNF se ajustan al peso y se administran en bolo y en
infusin hasta obtener un TPT de 1.5-2.0 veces del
control por 48 hrs
b) Enoxaparina administrada segn la edad, peso y
creatinina en bolo y SC.

2013 ACCF/AHA STEMI Guideline: JACC Vol. 61, No. 4,

2013

Evaluacin de la reperfusin despus

de la fibrinolsis
Reperfusin total: resolucin de la angina y la elevacin
del ST >70%
Resolucin parcial: Resolucin de la elevacin del ST de
50-70%
No reperfusin: No resolucin de la elevacin del ST
<50%

2013 ACCF/AHA STEMI Guideline: JACC Vol. 61, No. 4,

2013

Terapia de Rutina
Beta bloqueadores: Recomendaciones
Iniciar en las primeras 24 hrs que no tengan cursen con:
bajo gasto, choque cardiognico, intervalo PR >0.24 s.,
BAV de 2 o 3 grado, asma activa o enfermedad de las
vas areas.
Deben continuarse durante y despus de la
hospitalizacin.
Evaluar el uso de BB en pacientes con
contraindicaciones iniciales.

Terapia de Rutina
Usar BB intravenoso en pacientes con IAMCEST y sin
contraindicaciones, que son hipertensos o cursan con
isquemia.
El chique cardiognico se desarrollo en pacientes con
edad 70 aos, TAS 120 mmHg, FC 110 x min y mayor
tiempo de evolucin de los sntomas del IAMCEST

2013 ACCF/AHA STEMI Guideline: JACC Vol. 61, No. 4,

2013

Terapia de Rutina
Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina:
Debe ser administrado en las primeras 24 hrs en todos
los pacientes con IAMCEST de cara anterior, falla
cardiaca o fraccin de eyeccin 0.40.
ARA II esta indicado en intolerantes a los IECA,
especficamente el Valsartan
Un antagonista de la aldosterona: IAMCEST, reciben
IECA y BB, fraccin de expulsin 0.40 o IC sintomtica
o DM.
2013 ACCF/AHA STEMI Guideline: JACC Vol. 61, No. 4,
2013

Terapia de Rutina
Estatinas:
Debe ser iniciado o continuado en todos los pacientes
con IAMCEST.
Disminuye el riesgo de enfermedad cardaca coronaria,
muerte sbita, IM recurrente, EVC y revascularizacin
coronaria.
Atorvastatina 80 mg diarios

2013 ACCF/AHA STEMI Guideline: JACC Vol. 61, No. 4,

2013

Terapia de Rutina
Nitroglicerina
Reduce la precarga y aumenta el flujo de sangre
coronaria
No debe darse: hipotensin, bradicardia o taquicardia,
infarto del ventriculo derecho o uso de los inhibidores
de la fosfodiesterasa

2013 ACCF/AHA STEMI Guideline: JACC Vol. 61, No. 4,

2013

Terapia de rutina
Oxgeno:
Pacientes con hipoxia (SO2 <90%)
Puede aumentar la resistencia vascular coronaria.
Debe ser administrado con precaucin en EPOC y con retencin de
dixido de carbono.
Analgsicos: Morfina, AINEs e inhibidores de la cicloxigenasa II
Morfina alivia el dolor especialmente si se complica con edema
pulmonar
Contraindicados los AINEs y los inhibidores de la cicloxigenasa II:
Incrementa riesgo de muerte, reinfarto, ruptura cardiaca,
hipertensin, insuficiencia renal y falla cardiaca.
2013 ACCF/AHA STEMI Guideline: JACC Vol. 61, No. 4,
2013

Complicaciones
Hemorrgicas: menor y mayor
Insuficiencia cardiaca: hipoperfusin (diaforesis,
oliguria, desorientacin o hipotensin)
Choque cardiognico
Arritmias: FV, TV, BAV
Mecnicas: Insuficiencia mitral (dilatacin del anillo
mitral, disfuncin de msculo papilar o ruptura)

Manual de Teraputica Mdica. Sexta

Edicin