Facultad de las Ciencias de la Salud

Fonoaudiologa

Entrevista Clnica
Estudiantes : Elisa Hernndez
Claudia Lpez
Peggy Venegas
Profesora : Pa Rojas

La Anamnesis
La accin previa a cualquier estudio clnico que corresponde a una entrevista de tipo
semidirigida que debe realizar el mdico o terapeuta al paciente como etapa del proceso
de evaluacin inicial, la cual se estructurar y constar con distintos puntos a evaluar
dependiendo de la especialidad de la que se trate.

Objetivos de la Anamnesis
El objetivo de la anamnesis es obtener el mayor nmero posible de datos sobre el paciente
para, finalmente, formar un juicio clnico.
Tambin para tener la certeza de que el tratamiento no va a perjudicar el estado general
del paciente ni su bienestar.
De la misma forma, como ayuda a diagnosticar tambin ayuda a descartar ciertas
alteraciones.
Y finalmente porque puede ayudar a detectar una enfermedad ignorada por el paciente
que exija un tratamiento especial. Informa sobre la existencia de alguna enfermedad o
tratamiento medicamentoso de sta, que puede entorpecer o comprometer el xito del
tratamiento del paciente.

Etapas Bsicas
Algunos autores como Rodrguez & Rodrguez, han distinguido etapas bsicas que componen
la Anamnesis:
Preparacin: Relacionado con acondicionar el ambiente en el que realizaremos la entrevista.
Recepcin: El primer contacto con la persona es fundamental para transmitir cordialidad y
calidez.
Desarrollo: Destinado a ejecutar las preguntas necesarias para conocer, clarificar, delimitar y
jerarquizar el motivo de consulta de la persona y la percepcin de sta o de otros interlocutores
de su situacin actual e historia.
Resolutiva: Corresponde a la etapa de finalizacin, sntesis y cierre de la anamnesis, en el cual
se hace saber a la persona o sus acompaantes respecto a las conclusiones de la Anamnesis.

Contenidos
1. Identificacin del paciente.
2. Problema principal o motivo de consulta.
3. Enfermedad actual o anamnesis prxima.
4. Antecedentes.
5. Revisin por sistemas.

Estructura
1. Identificacin del paciente.
Se identifica al nio/adulto o paciente en
cuanto a sus antecedentes o datos
generales. Por ahora no se indagarn datos
ms especficos.
De acuerdo a lo anterior, al momento de
comenzar a escribir la historia clnica, se
anota:
Fecha.
Nombre completo del paciente.
Fecha de Nacimiento (especialmente en
nios).
Edad: en nios considerar aos y meses.

Estructura
Podemos agregar
Telfono y/o direccin.
A quin avisar en caso de necesidad.
Tutores en el caso de tener el nio, como el adulto que tambin puede necesitar.
Previsin de salud.
Actividad que desempea, oficio, escolaridad.

Estructura
2. Problema principal o motivo de consulta .

En forma breve se solicita informacin y se registra la razn de consulta. Esta seccin puede ser una ayuda
adicional para entender ms rpido cul va a ser el problema principal del que tratar la anamnesis
prxima, pero eventualmente podra omitirse.
Ejemplos
Los padres consultan por problemas del nio para establecer intercambio comunicativo.
Colegio solicita informe de evaluacin por problemas para pronunciar, o problemas de lenguaje
Adulto con problemas de deglucin, de lquidos y slidos
Paciente adulto que sufri ACV y se solicita evaluacin de comunicacin y lenguaje
Joven, con problemas de voz de aparicin y evolucin lenta y progresiva
Derivado de ORL por posible prdida auditiva

MOTIVO DE
CONSULTA

Estructura
3. Anamnesis prxima, la parte principal de esta entrevista.
Es la parte fundamental de la entrevista inicial. Es en esta seccin dnde se precisa la
enfermedad/problema o trastorno que est cursando la persona (nio/joven o adulto) al
momento de consultar.
Deben indagarse y sealar los sntomas y manifestaciones del problema, cmo han
evolucionado en el tiempo, y en la prctica, qu ha ocurrido o que se ha realizado como
solucin.
En las patologas infantiles, importar mucho la interaccin familiar, los estmulos
ambientales, antecedentes de salud, enfermedades, del desarrollo de etapas de
desarrollo cognitivo, afectivo, social y lingstico. En cambio, en patologas de
adultos la orientacin puede ser ms especfica hacia elementos relacionados con
patologas de base, momento de aparicin, enfermedades o causas de inicio, etc.

Estructura
El relato de la evolucin del trastorno o problema debe tener una secuencia respecto de un orden
cronolgico de eventos.
Ejemplos
Con respecto al momento de consultar: "El paciente comenz hace tres das con fuerte dolor de
cabeza, prdida de la fuerza muscular, alteracin de conciencia, memoria y el da de ayer
amanece con hemiplejia derecha
Segn fechas especficas: "El 27 de abril, present un cuadro de fiebre, con dolor de faringe y
laringe, dolor al hablar; consult a otorrino siendo tratada con medicamentos por seis das, luego
de ese perodo persevera con dolor larngeo y problemas en la produccin de voz.
Respecto a hitos o etapas del desarrollo importantes: "Menor nace luego de 9 meses de
gestacin, parto normal, se amamant desde los primeros das sin dificultad, logr sentarse sin
apoyo a los 4 meses, marcha autnoma a los 11 meses, control de esfnteres...."

Estructura
Puede Pasar
Es posible que en la narracin de los eventos o antecedentes por parte del adulto
(paciente) o quien acompaa al nio, los datos no se encuentren ordenados
cronolgicamente. En la descripcin o sntesis stos debern estar o aparecer en la
secuencia u orden cronolgico correcto.
Cuando la informacin no es precisa o exacta, tendremos que consignar una
aproximacin y/o en algunas situaciones aproximar o dar alternativas para que la persona
nos entregue los datos que luego describiremos.

A
N
T
E
C
E
D
E
N
T
E
S

1. ANTECEDENTES
FAMILIARES

2. ANTECEDENTES
PERSONALES

3.ANTECEDENTES
MORBIDOS

Estructura
4. Antecedentes
a) Antecedentes familiares.
Segn el tipo de patologa, edad del paciente, convendr indagar informacin sobre
composicin del grupo familiar, lugar que el nio ocupa en la familia, con quin vive la
persona (nio / adulto), cmo es la mecnica familiar. Considerar en el caso de situaciones o
problemas descritos en otros miembros del grupo familiar tener la alternativa de un
genograma, para facilitar el anlisis posterior de informacin.

Estructura
b) Antecedentes personales
Convendr hacer una descripcin de diversos aspectos desde los ms generales a los ms
especficos.
En trastornos infantiles:
Antecedentes del desarrollo, embarazo, parto, primeros meses de vida y luego en diversos
estadios o etapas del desarrollo psicomotor. Por separado, datos del desarrollo comunicativo
y del lenguaje, incluyendo etapas prelingstica y lingstica: caractersticas de etapa de
balbuceo, edad de inicio, edad de la primera palabra, uso de enunciados de dos palabras,
nmero de palabras que usa o usaba a determinada edad, formas de comunicarse.
Antecedentes de escolaridad y rendimiento escolar.

ANTECEDENTES
PERSONALES
(ANAMNESIS INFANTIL)

Estructura
En patologas de adulto:
Estado civil, profesin u oficio o actividad, antecedentes de personalidad y conducta de la
persona, intereses previos, hobbies, caractersticas del dormir, alimentacin, manejo del
estrs, entre otras.

Estructura
c. Antecedentes mrbidos
En esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones, hospitalizaciones que la
persona ha tenido a lo largo de su vida. Se detallarn aquellas patologas que sean
significativas para cada cuadro.
Si en la anamnesis se mencion alguna enfermedad, sndrome o malformacin de la cual
el paciente es portador, en esta parte se entregan los detalles. Por ejemplo, si se mencion
que era hipertenso, en esta parte se precisa desde cundo, cmo ha evolucionado y con
qu se trata

ANTECEDENTES
MRBIDOS
(ANAMNESIS ADULTO)

Estructura
Enfermedades importantes relacionadas con el cuadro o motivo de consulta.
Hbitos importantes relacionados con el cuadro o motivo de consulta.
Antecedentes sobre uso de medicamentos

Hbitos
Entre los hbitos que podemos investigar segn la patologa estn:
1. El hbito de fumar (tabaquismo).
2. La ingesta de bebidas alcohlicas o de bebidas fras.
3. El uso de drogas.
4. Horas de trabajo o jornada laboral
5. Uso de computador.
6. Horas frente al televisor
7. Tipo de juegos.
8. Tipo de alimentacin: preferencia por algn alimento o tipo de alimento

Estructura
Antecedentes sobre uso de medicamentos.
Segn el cuadro o patologa, consignar si se encuentra con algn medicamento, cul es su
prescripcin, funcin objetivo, dosis, efectos secundarios observados como irritabilidad,
somnolencia, enlentecimiento en el habla, etc.

Observaciones
En primer lugar, jerarquizar aquellos aspectos que se consideren ms relevantes respecto
a las causas o factores que mantengan o agraven el motivo de consulta.
La informacin que se extraiga, debe reflejar cronolgica y coherentemente, los eventos y
situaciones relacionados con la persona, incluyendo adems la valoracin del clnico que
la realiza.
En este ltimo punto, es importante que se identifique los sntomas y signos, hiptesis
diagnstica si corresponde para orientar tanto intervenciones posteriores como
derivaciones a otros profesionales o el alta.

OBSERVACIN