PATOLOGIA DE

VIAS BILIARES

ANATOMIA DE VIAS BILIARES

EXTRAHEPATICAS

PRINCIP
AL

ACCESO
RIA

HEPATIC
OS

VESICUL
A BILIAR

COLEDO
CO

CONDUC
TO
CISTICO

VESICULA BILIAR
Mide 7 a 10 cm de
longitud y el ancho del
fondo es 2,5 a 3 cm.
El volumen es de aprox.
30 ml, pero aumenta su
capacidad hasta 50-60
ml, y por una obstruccin
aguda puede albergar
hasta 200-300 ml.

FISIOLOGIA
Regulacin del flujo biliar.
Factores hormonales
Gradiente de presiones

Llenado vesicular
(almacenamiento)
Absorcin vesicular
(concentracin)
Secrecin

PATOLOGIAS

COLELITIASIS
COLICO BILIAR
COLECISTITIS AGUDA
COLEDOCOLITIASIS
COLANGITIS

COLELITIASIS

DEFINICION
Es la presencia de clculos en la vescula como
consecuencia de alteraciones de las propiedades fsicas
de la bilis.
Esta es la localizacin ms frecuente de la enfermedad
litisica biliar, que tambin puede manifestarse con
clculos intrahepticos o coledocianos.

Litiasis vesicular
80 % de estos pacientes son asintomticos
La probabilidad acumulada de presentar alguna
complicacin de la litiasis biliar es de 3% a 10
aos
Epidemiologa (%)

(USA)

Hombres
Mujeres
8.6
16.6
Blancos (no hispanos)
8.9
26.7
Mexicano-americanos
15.3
23.3
Per

Factores de riesgo para la formacin de litos

Anciano

Edad arriba de 70 aos *

Baj mucho de peso?

Obesidad, prdida de peso posterior a dieta baja en caloras/ciruga

Con muchos hijos?

Embarazo, multpara

Drogas

Fibratos, estrgenos, progesterona, octretido, ceftriaxona

Etnicidad

Indios Pima (E.U.), indgenas nativos de Chile, Per y Argentina,

Escandinavos

Famila

Historia familiar materna de litiasis

Gnero

Femenino

Hiperalimentacin

Nutricin parenteral total**, ayuno prolongado

Ileal y otros trastornos

metablicos

Enfermedad ileal (enfermedad de Crohn), reseccin o bypass,

hipertrigliceridemia*, Diabetes mellitus, hemlisis crnica, Cirrosis
alcohlica*, Infeccin biliar*, cirrosis biliar primaria*, divertculos
duodenales, vagotoma truncal*, hiperparatiroidismo, bajo nivel de
lipoproteinas de alta densidad

*Factores de riesgo para el desarrollo de clculos pigmentarios.

**Factores de riesgo para el desarrollo de clculos pigmentarios y de colesterol.
Am Fam Physician. 2000; 61:1673-80

LITOGENESIS

Factores que favorecen formacin de clculos

Aumento de la excrecin heptica de bilirrubina libre

Deficiencia de factores solubilizadores de la bilirrubina libre

Desconjugacin de la bilirrubina en la bilis .

Complicaciones de la Litiasis Vesicular

Complicacin

Porcentaje

Clico biliar

70 - 80 (2,3)

Colecistitis aguda

10

Colecistitis enfisematosa

<1 (3)

Sndrome de Mirizzi

<1 (3)

Hidrocolecisto

<1 (3)

Obstruccin del intestino delgado (leo biliar)

1 (3)

Obstruccin a la salida gstrica (sndrome de

Bouveret )

<1(3)

Perforacin de la vescula

12 (3)

Pancreatitis biliar aguda

--

Colangitis supurativa/obstructiva

--

(1) Un tercio de los pacientes con litiasis vesicular desarrolla sintomas.

(2) Porcentaje de la incidencia en pacientes con litiasis sintomtica
(3) Porcentaje de la incidencia en pacientes con colecistitis aguda.

Am Fam Physician. 2000; 61:1673-80

COLICO BILIAR

COLICO BILIAR

ES EL SINTOMA
PRINCIPAL
APARECE CUANDO
UN CALCULO
OBSTRUYE
UNO DE LOS
CONDUCTOS

CARACTERISTICAS
DEL COLICO BILIAR
TIPO: COLICO
IRRADIACION: AL
DORSO SUBESCAPULAR.
TIEMPO DE DURACION:
MENOS DE 6 HORAS.
HAY: NAUSEAS
Y VOMITOS.

EXAMEN FISICO:
DOLOR EN HIPOCONDRIO
DERECHO.
CEDE CON ANTIESPASMODICOS.

CAUSA:
OBSTRUCCION
TRANSITORIA
DEL CISTICO
POR CALCULO

SINTOMAS
CONCOMITANTES
NAUSEAS Y
VOMITOS
INTOLERANCIA
A GRASAS
DISPEPSIA
BILIAR

DIFERENCIAS ENTRE COLICO BILIAR Y

COLECISTITIS AGUDA

SIGNO o SINTOMA
DOLOR

COLICO
BILIAR

COLECISTITIS
AGUDA

< 6 HORAS

> 6 HORAS

NO PALPABLE

SE PUEDE PALPAR

MURPHY

NEGATIVO

PRESENTE

FIEBRE

NEGATIVO

FRECUENTE

AUSENTE

PRESENTE
OCASIONAL

VESICULA

ICTERICIA

LABORATORIO
RESULTADOS: NORMALIDAD
SI EXISTIERA
LEUCOCITOSIS

COLECISTITIS
AGUDA

IMAGENOLOGIA
ECOGRAFIA ABDOMINAL

COLELITIASIS
COLELITIASIS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1.- OTRAS PATOLOGIAS DEL ABDOMEN

SUPERIOR.

Colecistitis aguda

pancreatitis aguda

Sindrome ulceroso peptico

2.- DISPEPSIA DIGESTIVA FUNCIONAL.
3.- PATOLOGIA TORACICA.
4.- TRASTORNOS CARDIOVASCULARES.
5.- PROCESOS RENALES

TRATAMIENTO
1.- NO REQUIERE
HOSPITALIZACION.
2.- CONTROL DEL DOLOR
CON ANTIESPASMODICO
o CON AINES.

COLECISTITIS AGUDA

ES UNO DE LOS CUADROS MAS

FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL
ENCONTRANDOSE EN UN
20 % DE LAS PERSONAS QUE
PRESENTAN CALCULOS VESICULARES.

DEFINICION

PROCESO INFLAMATORIO AGUDO

QUE SE DESARROLLA EN LA PARED
DE LA VESICULA BILIAR, ASOCIADO
A UN CUADRO CLINICO DE DOLOR
ABDOMINAL INTENSO, FIEBRE,
HIPERSENSIBILIDAD EN EL
CUADRANTE SUPERIOR DERECHO
Y LEUCOCITOSIS.

GENERALIDADES
2a causa de abdomen agudo
1/3 pacientes colecistitis previas
Complicacion mas frecuente de la Colelitiasis (5 20%)
15 - 20% Colecistectomias
Incidencia aumenta con la edad

ETIOLOGIA
Calculos 95% - Acalculosa 5%
Enfisematosa - Tifoidica - Torsion
Carcinoma - Hiperplasia
Postquirurgica - quemados trauma
CMV - Criptosporidium (HIV)

30 % DE PERSONAS CON UN
COLICO VESICULAR
ANTES DE LOS DOS AOS
DESARROLLAN

COLECISTITIS AGUDA

FISIOPATOLOGA
CLCULO EN EL
CUELLO DE LA
VESCULA

AUMENTO EN LA
FOSFOLIPASA A2.
ACTIVACIN DE
LAS
PROSTAGLANDINA
S I2 Y E2.

COLECISTITIS

COLONIZACIN
BACTERIANA DE
LA BILIS.

ESTASIS
VESICULAR

OBSTRUCCION DEL
CONDUCTO CISTICO.
ATONIA PROLONGADA

IRRITACION
QUIMICA DE
LA MUCOSA

CRISTALES DE COLESTEROL

ISQUEMIA DE
LA PARED
VESICULAR

TROMBOSIS VENOSA

SALES BILIARES
LISOLECITINAS

HIPERTENSION EN EL
LUMEN

COLECISTITIS AGUDA

ANATOMIA PATOLOGICA

Vesicula dilatada.
Engrosamiento parietal por edema.
Contenido: bilis turbia a purulenta.
Superficie mucosa congestiva ulcerada
hemorragica necrotica.
Necrosis en fondo y perforacion.

BACTEROLOGIA ENCULTIVO BILIAR

COLECISTITIS
ALITIASICA

COLELITIASIS

COLECISTITIS
AGUDA

GERMENES
AISLADOS

CULTIVO DE
BILIS:

CULTIVO DE
BILIS:

CULTIVO DE
BILIS:

E. COLI
30 %

NEGATIVO

VARIA ENTRE
20 30 %

VARIA ENTRE
30 70 %

ENTEROCOCO
25 %
KLEBSIELLA
20 %
DIFTEROIDES
15 - 20 %
CLOSTRIDIUM
STREPT. FECAL

DIAGNOSTICO CLINICO
Raza blanca
30 y 79 aos
Asociada a ingesta comida
grasa
Intolerancia grasas
Antecedente de episodios similares.

SINTOMATOLOGIA
60 - 75% antecedentes previos
Dolor abdominal de inicio clico,
luego continuo epigastrio e
hipocondrio derecho > 6 hrs
Irradiacin: Hombro, espalda,
escapula
Nauseas, vomito 75%
Ictericia 10 - 25%

SIGNOS CLINICOS

Fiebre 37.5 38.5 c (80%)

Signo de rebote localizado (50%)
Murphy positivo.
Vesicula palpable (40%)
Ictericia (20%)
Contractura muscular circunscrita

EXAMEN FISICO

Algico, quejumbroso
Hepatomegalia 25%
Distension abdominal
Peristaltismo o ausente
Coledocolitiasis 10 - 15%

HEMOGRAMA:
75 % DE CASOS HAY LEUCOCITOSIS
MAYOR DE 10 000.

MAYOR DE 15 000 LEUCOCITOS

INDICATIVO DE COMPLICACIONES

LABORATORIO
Leucocitosis 12 - 15.000 (85%)
Neutrofilia
Linfopenia
Desvio izquierdo

Amilasas: 300 UI (33%)

Ictericia: BT < 4mg/dl
F. Alcalina
TGO - TGP

PRUEBAS HEPATICAS:
BILIRRUBINAS en 2 4 mg
TRANSAMINASAS ELEVADAS (40 %)
FOSFATASA ALCALINA ELEVADAS (15%)

ECOGRAFIA
ABDOMINAL
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
MAYOR DEL 90 %

SIGNOS ECOGRAFICOS:

Demostracion de litiasis biliar.

Aumento del grosor de la pared > 4 mm
Distension vesicular
Presencia de barro biliar
Diametro transverso mayor de 4.5 cm.
Coleciones liquidas perivesiculares que son indicativas
de perforacion.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Criterios de Tokio
A. SIGNOS LOCALES DE INFLAMACION.

Signo Murphy
Masa/dolor en cuadrante superior derecho

B. SIGNOS SISTEMICOS DE INFLAMACION

Fiebre
PCR elevado
leucocitosis

C. PARAMETROS ECOGRAFICOS

Signos de inflamacion

UN ITEM EN
A
UN ITEM EN
B
SOSPECHA
UN ITEM EN
C
CONFIRMA
EL DX.

CRITERIOS DE SEVERIDAD

GRADO I (LEVE)
Se define como una colecistitis
aguda en paciente:
Saludable
Sin disfuncion de organos
Solamente cambios inflamatorios leves en vesicula

Hace a la colecistectomia un
procedimiento seguro y de bajo
riesgo.

CRITERIOS DE SEVERIDAD

GRADO II (MODERADO)
Presenta las siguientes condiciones:
Leucocitosis mayor a 18000 mm3
Masa palpalbe dolorosa en el CSD
Duracion del dolor mayor a 72 horas
Marcada inflamacion local (peritonitis
biliar, absceso, pericolecisto, absceso
hepatico, colecistitis gangrenosa,
colecistitiss enfisematosa)

CRITERIOS DE SEVERIDAD
GRADO III (SEVERO).
Con disfuncion de organos y sistemas.

Disfuncion
Disfuncion
Disfuncion
Disfuncion
Disfuncion
Disfuncion

cardiovascular (shock o hipotension)

neurologica (disminucion del estado de conciencia)
respiratoria (PaO2/FiO2 promedio menor de 300)
renal (oliguria, creatinina mayor 2mg/dl)
hepatica (TP-INR mayor a 1.5)
hematologica (plaquetas menor de 100 000 mm3)

TOMOGRAFIA AXIAL
COMPUTARIZADA (TAC)

INDICADA EN DUDA DIAGNOSTICA.

COLECCIONES PERIVESICULARES.
TUMORES.

COLANGIO RESONANCIA
MAGNETICA NUCLEAR (CRM)

DIAGNOSTICO DE
CERTEZA EN EL
98 %

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Colangitis aguda
Ulcera peptica con o sin perforacion.
Pancreatitis aguda.
Apendicitis aguda.
Neumonia derecha.
Hepatitis aguda.
Pielonefritis aguda derecha.
Volvulo cecal. etc.

COMPLICACIONES

1.- PERFORACION LIBRE EN

CAVIDAD. (33%)
2.- PERFORACION CUBIERTA
CON EPIPLON. (50%)
3.- PRESENCIA DE FISTULAS (15 %)

COMPLICACIONES

4.- Empiema vesicular

5.- Colecistitis enfisematosa

(frecuiente en diabetes)
6.- Sindrome de mirizzi
(colecistitis con
ictericia)

CARACTERSTICAS QUE DISTINGUEN A LAS

DIFERENTES COMPLICACIONES

Caracterstica
Sitio del Dolor

Clico Biliar
Epigastrio

Duracin del
Dolor

< 3 horas

Masa palpable

Colecistitis
Aguda
HD

Colangitis
HD

Pancreatitis
Epigastrio

> 3 horas

Variable

Variable
(das)

Ausente

Masa en HD

Fiebre

Leucocitosis

Amilasemia

Normal

HD = Hipocondrio Derecho. + presente; - ausente; presente ausente.

Colangitis Aguda

Definicin

Condicin dada por la inflamacin

e infeccin del conducto biliar.

Fisiopatol
oga

Aumento de bacterias en el
conducto biliar
Elevacin de la P en el conducto
biliar que ayuda a la
translocacin de bacterias al
sistema vascular

MO

E. coli,
Klebsiella pneumoniae,
enterococos y Bacteroides
fragilis.

Clnica

Criterios diagnsticos
A1: Fiebre
A2:
Evidencia de
respuesta
inflamatoria
(lecucocitosi
s/
leucopenia y
PCR
A:aumentada)

Inflamac
in

B1:
Ictericia
B2:
Pruebas
hepticas
anormales.

B:
Colestas
is

C1:
Dilatacin
de la va
biliar
C2:
Evidencia
por
imgenes
de la
C:etiologa.
Imgene
s

Diagnst
1 criterio A +
ico
1
sospech criterio B o 1
oso
criterio C
Diagnst
1 criterio A +
ico
1
definitiv criterio B +
o
1 criterio C

MODERA
DA

GRADO 3

LEVE

GRADO 2

GRADO 1

Criterios de severidad

SEVERA

Grado 3: Severa
Colangitis aguda que se asocia con la
aparicin de disfuncin de al menos uno de
los siguientes rganos/sistemas:
1. Disfuncin CV: Hipotensin que requiere
dopamina o norepinefrina.
2. Disfuncin neurolgica: Alteracin de
conciencia
3. Disfuncin respiratoria: relacin
PaO2/FiO2 <300
4. Disfuncin renal: Oliguria, creatinina
srica > 2,0 mg/dl
5. Disfuncin heptica: Alteracin de p.
hepticas.
6. Disfuncin hematolgica: plaquetas <100
000 /ul

Grado II: Moderada

Colangitis aguda asociada con dos
de los siguientes:
1. Leucocitosis o leucopenia
2. Fiebre alta
3. Edad (75 aos)
4. Hiperbilirrubinemia (Bb total 5
mg/dL)
5. Hipoalbuminemia

Grado I: Leve
Colangitis aguda que
no cumple con los
criterios de colangitis
Grado II o Grado III en
el diagnstico inicial.

Manejo

Tratamiento de la causa
Drenaje biliar
Antibiticos

Grado I
Inicio AB
Considera
r drenaje
si no
mejora
Manejo
de
lquidos y
electrolit
os.

Grado II
Drenaje +
ATB
Considerar
toma de
cultivos de
bilis y
hemocultivos

.
Manejo de
lquidos y
electrolito
s.

Grado III
Estabiliza
cin del
paciente.
Drenaje
biliar
urgente.

Antibiticos recomendados para el

manejo de colangitis aguda

Grado I
Ceftriaxo
na +
Metronid
azol

Grado II
Ceftriaxo
na +
Metronid
azol

Grado III
Ceftazidi
ma o
Cefipima
+
metronid
azol