Alteraciones en las

cuerdas vocales

CONCEPTO Y SINONIMIAS
Las Disfonas funcionales complicadas se definen como
alteraciones de la mucosa de las cuerdas vocales
producidas o mantenidas por un comportamiento vocal
defectuoso.
En efecto, en estos trastornos vocales prcticamente
siempre est involucrado el factor funcional; aunque en el
algunos casos se puede aadir la participacin del reflujo
gastroesofgico y la intoxicacin tabquica.
Se puede encontrar a este grupo de enfermedades con
oras denominaciones comoLaringopatas Disfuncionales,
Disfonas Orgnicas Adquiridas(para diferenciarlas de las
congnitas, que se tratarn en el siguiente captulo).
Incluye las siguientes patologas de la voz:

Lesiones nodulares
Plipo vocal
Edema de Reinke
Quiste mucoso de retencin
Hemorragia de cuerda vocal
lcera y granuloma de contacto

I.- LESIONES NODULARES

I.A.- NDULOS VOCALES
1-. CONCEPTO
Son lesiones de pequeo tamao, de coloracin transparente,
sonrosada o blanquecina, situadas en la unin del tercio medio con el
tercio anterior de las cuerdas vocales (CCVV), que es el rea de mayor
impacto durante la fonacin, rea de mayor capacidad vibrtil de las
cuerdas vocales (ver figura 1). Los ndulos aparecen en la mitad de la
parte membranosa de las CCVV, es decir, all donde el efecto
Bernouilli es ms intenso; es conocida como striking zone. En el
caso de los nios, la porcin membranosa no ocupa ms que la mitad
de la cuerda vocal (CV), por este hecho, la mitad de la parte vibrante,
es decir el punto nodular, es ms anterior que en el caso del adulto;
se sita en la unin del cuarto anterior y los tres cuartos posteriores.
Suelen ser bilaterales y simtricos, de ah la denominacin de kissing
nodules (ingles) o nodules bis-a-bis (frances).

 2.- EPIDEMIOLOGA
Segn diversos autores, constituyen la lesin benigna ms frecuente de
la laringe.
Los ndulos vocales son lesiones que predominan en mujeres debido a
que las CCVV son ms cortas que en el varn y ondulan con ms
frecuencia (voz aguda); con una mayor incidencia en la segunda dcada
de la vida. Cuando aparecen en la infancia, prevalecen en varones,
probablemente por que los nios son ms ruidosos que las nias. Pero
puesto que los cartlagos y los msculos se refuerzan durante la muda
vocal, las CCVV de los jvenes varones sufren una reabsorcin de las
lesiones nodulares. La llegada de las hormonas masculinas,
anabolizantes conlleva un efecto de reorganizacin importante del
conjunto de las capas celulares de las CCVV. En adelante las laringes de
los adolescentes y adultos masculinos ofrecern una resistencia mucho
mejor al maltrato vocal habitual. Por estos algunos autores franceses
utilizan este aforismo: los ndulos no tienen masculino ni singular.
Son las lesiones con mayor prevalencia entre los profesionales de la voz.
Se ha podido comprobar que los pacientes con ndulos hablan tres veces
ms que el promedio (102 minutos por da) y la mitad del tiempo a
intensidad elevada (por encima de los 80 dB)
A menudo existe un temperamento nervioso o tendencia a la ansiedad.

 4.- MANIFESTACIONES CLNICAS

El sntoma principal es la disfona.
Durante la voz conversacional es frecuente el carcter cascado del
timbre vocal. Se observa a menudo un ritmo jadeante de la palabra,
tanto ms espectacular cunto ms elevada se realizan las tomas
inspiratorias, con la ayuda de los msculos inspiratorios accesorios. El
paciente se puede quejar de signos subjetivos: hipersecreccin,
carraspeo, picazn y molestias farngeas.
En la voz proyectada suele aparecer una mejora paradjica del timbre,
aunque a costa de un intenso comportamiento de sobreesfuerzo y la
puesta en tensin de los msculos del cuello. Se pone en evidencia la
contraccin de la pared cervical, el dibujo de los msculos bajo la piel y
la ingurgitacin yugular.
Suele haber alteracin de la voz cantada, sobre todo con prdida de los
agudos, aprecindose a veces una diplofona que proporciona a la voz
un carcter bitonal.
5.- ANATOMA PATOLGICA
Histolgicamente el ndulo se presenta como un engrosamiento del
epitelio malpighiano poliestratificado cuya superficie evoluciona hacia
la queratinzacin. El corion suele ser normal.

 3.- ETIOLOGA
Los ndulos son las lesiones cuya etiologa traumtica-fonatoria
es ms clara.
El primer autor que elabor una explicacin vlida especto a la
formacin del ndulo fue Tarneaud, quien afirma que para que se
forma un ndulo se precisa, por un lado, de un funcionamiento
hipotnico de las CCVV y, por otro, un excesivo dbito de aire. En
efecto, es necesario que las cuerdas vocales floten de alguna
forma en una corriente de aire demasiado importante. Debido al
excesivo flujo de aire, la zona musculomembrabosa (los dos
tercios anteriores) de las CCVV hipotnicas adquiere un aspecto
arqueado de convexidad superior, y precisamente es en la
cspide de esta convexidad donde se produce el impacto ms
potente cada vez que se juntas las CCVV. La repeticin de este
impacto en cada ciclo vibratorio es la responsable del
engrasamiento del epitelio cordal en el exacto punto que
corresponde a la unin entre el tercio anterior y el tercio medio
del borde libre de la cuerda vocal.

 4.- MANIFESTACIONES CLNICAS

El sntoma principal es la disfona.
Durante la voz conversacional es frecuente el carcter cascado del
timbre vocal. Se observa a menudo un ritmo jadeante de la palabra,
tanto ms espectacular cunto ms elevada se realizan las tomas
inspiratorias, con la ayuda de los msculos inspiratorios accesorios. El
paciente se puede quejar de signos subjetivos: hipersecreccin,
carraspeo, picazn y molestias farngeas.
En la voz proyectada suele aparecer una mejora paradjica del timbre,
aunque a costa de un intenso comportamiento de sobreesfuerzo y la
puesta en tensin de los msculos del cuello. Se pone en evidencia la
contraccin de la pared cervical, el dibujo de los msculos bajo la piel y
la ingurgitacin yugular.
Suele haber alteracin de la voz cantada, sobre todo con prdida de los
agudos, aprecindose a veces una diplofona que proporciona a la voz un
carcter bitonal.
5.- ANATOMA PATOLGICA
Histolgicamente el ndulo se presenta como un engrosamiento del
epitelio malpighiano poliestratificado cuya superficie evoluciona hacia la
queratinzacin. El corion suele ser normal.

 6.- DIAGNSTICO
Existe una valoracin subjetiva negativa de la voz por parte del propio
paciente lo cual se traduce en un descenso del Voice Handicap Index.
En la exploracin perceptual se suele apreciar un aumento de la
puntuacin del componente R (casi siempre 2 3) y S, teniendo un
timbre rasposo y spero.
En la exploracin aerodinmica es frecuente un descenso de TMF y del
ndice s/z.
En el anlisis acstico se aprecia un descenso de la frecuencia
fundamental, la intensidad aumenta a menudo, sobre todo en el
ataque, puesto que es preciso sacudir fuertemente el vibrador para que
suene, pero vuelve a caer muy rpido.
Sin lugar a dudas la principal herramienta diagnstica es la
estroboscopia larngea cuyos resultados son los siguientes: onda
mucosa suele ser normal en el caso de ndulos agudos (edematosos)
mientras que esto no sucede en los ndulos crnicos en los que la oda
mucosa est reducida. Onda mucosa simtrica y peridica. Es
caracterstico el hiato gltico con un defecto de cierre anterior y
posterior, llamado en reloj de arena (Hourgkass para la lengua inglesa)

 7.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL

-Perla mucosa: las secreciones mucosas puede acumularse en
el punto nodular; para evitar esta confusin basta con solicitar
el paciente que tosa o que carraspee durante algunos
segundos.
-Pseudondulos posteriores: corresponde a unas
tumefacciones de la mucosa de las cuerdas vocales que
aparecen en la unin del tercio medio con al posterior de los
pacientes con disfona funcional hipotnica. Son el resultado
de una tensin deficiente de la cuerda voca, acompaada por
una rotacin interna de la apfosis vocal de los aritenoides. La
localizacin posterior sirve para la diferenciacin ya que
ndulos posteriores no existen.
-Quiste de cuerda vocal: es una pequea masa localizada en
la profundidad de la cuerda vocal. La exploracin
estroboscpica facilita la diferenciacin entre el ndulo, que
impresiona como una lesin superficial, y el quiste, inserto en
la cuerda vocal.

 8.- EVOLUCIN
El ndulo vocal, sobre todo el reciente, puede desaparecer por
completo al cesar el sobreesfuerzo vocal por influencia de un
cambio en las condiciones de utilizacin de la voz o merced a
la reeducacin vocal. A veces la desaparicin del ndulo es
muy rpida.
En el caso de los nios suelen desaparecer con la pubertad.
Cuando no se modifican las condiciones de emisin vocal, el
ndulo tiende a aumentar de tamao y a evolucionar a la
forma fibrosa. Este ndulo fibroso y antiguo difcilmente es
reversible.
En algunos pacientes, sobre todo en profesionales de la voz
ocurre que se acostumbran, se adaptan a su alteracin vocal,
de manera que el nuevo timbre vocal anormal, fruto del
sobreesfuerzo representa para l un elemento positivo
produciendo un efecto de voz cascada, rasgada que gusta
mucho en lgunos gneros musicales como puede ser el
flamenco.

 9.- TRATAMIENTO
Enpaciente peditricoel tratamiento debe ser conservador mediante normas y
medidas de higiene vocal, pudiendo encontrar remisiones completas as como
fracasos terapeuticos. En nios mayores se puede utilizar la rehabilitacin
logopdica, con resultados tambin variables. La fonociruga slo debe ser utilizada
tras el fracaso de las medidas higinico-conductuales anteriormente expuestas y
no se recomienda realizarla antes de la pubertad. Recientemente este axioma se
esta cuestionando ya que Hirano ha mostrado que el ligamento vocal no empieza a
desarrollarse hasta aproximadamente los 6-8 aos de edad; uno puede suponer
entonces, que el riesgo de cicatriz y de disfona permanente podra ser menor si la
ciruga se realiza previa a esta edad; sin embargo, actualmente esto dede ser
considerado mera especulacin.
En el caso delpaciente adultoel tratamiento inicial del ndulo vocal son las
medidas de higiene vocal junto con rehabilitacin logopdica, cuyo objetivo
fundamental es erradicar el comportamiento de sobreesfuerzo.
En el caso de una lesin antigua, fibrosa, confirmada por la rigidez de la onda
mucosa con la estroboscopia, con mal resultado tras rehabilitacin logopdica y
con gran repersucin vocal para el paciente se puede optar por la fonomicrociruga
(presin- estiramiento + seccin).
Insistimos en la importancia del reposo vocal durante 4-5 das, la voz cuchicheada
supone un sobreesfuerzo sobre la musculatura larngea y extralarngea, por lo que
debe de evitarse. Tambin hay que evitar la tos, los carraspeos, la risa, los
gemidos, el llanto. Es bueno prescribir en este periodo un dbil antiinflamatorio, un
antitusgeno y, eventualmente un ansioltico y recomendar la calma, el alejamiento
de los nios, la ausencia de visitas, de llamadas por telfono.
Asimismo se aconseja tratamiento logopdico postoperatorio, ya que debe
conseguirse la modificacin del hbito vocal para evitar la reaparicin de la lesin.
El pronstico es excelente

 I.B.- PSEUDOQUISTE SEROSO

Lesin de la mucosa de la cuerda vocal constituida por una
tumefaccin translcida, edematosa que se sitaa por lo
general en el punto nodular (ver figura 2). Descrita por
Cornut y Bouchayer en 1983, aparece al igual que el ndulo
en personas expuestas a esfuerzos vocales; pero parece ser
consecutiva a un sobreesfuerzo ms importante y ms
limitado en el tiempo.
Lamentamos el trmino de pseudoquiste que se da a esta
lesin nodular porque evoca un quiste, patologa a
considerar de forma bien diferente, como veremos.
El la exploracin laringoscpica aparece como una burbuja
edematosa de diverso tamao, normalmente unilateral, en el
borde libre de la cuerda vocal; la estroboscopia objetiva le
carcter superficial de la lesin.
El tratamiento es quirrgico y reeducativo.

La exploracin estroboscpica permite apreciar el aspecto

edematoso y superficial de la lesin.
El tratamiento ana reeducacin vocal y ciruga. En todas
las lesiones nodulares la finalidad del tratamiento es la de
descondicionar el sobreesfuerzo y regularizar el borde libre
de las CCVV quirrgicamente.

II.- PLIPO VOCAL

1-. CONCEPTO
El plipo vocal es una lesin que aparece, generalmente de
modo unilateral, en el centro vibrtil de la cuerda vocal, aunque
en ocasiones se localizan muy prximos a la comisura anterior.
Su aspecto puede ser muy variable.
1.-Segn laformacomo se implante en la cuerda vocal, puede
ser:
Pediculado: presenta un pedculo ms o menos grueso por el
que se une a la CV. A veces, por este motivo, segn los
movimientos fonatorios o respiratorios el polipo se puede situar
en posicin supra o infragltica, se habla entonces deplipo en
Badajo o batiente de campana.
Sesil: el plipo est unido ala CV mediante una base de
implantacin amplia.

 2.-Segn elcolorpueden ser:

Angiomatoso: es el ms frecuente, de color rojo
vivo
Edematoso: color plido, grisaceo. Este a veces
adquiere una forma bilobulada o polilobulada.
Segn eltamaopueden ser: desde la cabeza de
un alfiler hasta el de un guisante, pudiendo a veces
obstaculizar el flujo respiratorio.

 2.- EPIDEMIOLOGA
Son las lesiones ms frecuentes en las series quirrgicas.
Predominan en varones, siendo su mxima incidencia entre
los 30 y 50 aos. Es importante tener en cuenta que cuando
aparece en mujeres suele llevar asociado a una lesin
congnita (sulcus, vergeture, quiste,etc) en la cuerda vocal
contralateral, a este plipo se le llamaplipo centinela.
Como curiosidad podemos comentar que se ha visto que es
ms frecuente en profesiones de responsabilidad, y en lo
que se refiere a los docentes, se observa claramente una
mayor incidencia de plipos en profesores que en maestros.
Debe mencionarse tambin la participacin como factores
favorecedores del tabaco y de infecciones ORL.
Al igual que el ndulo, son frecuentes en el temperamento
nervioso y tendente a la ansiedad.

 3.- ETIOLOGA
Son lesiones asociadas a la combinacin del abuso vocal
crnico y hbito tabquico, presente casi en el 80% de
los pacientes. En algunos casos existen antecedentes
de hematoma de las CCVV, pudiendo considerarse
entonces como una organizacin del mismo.
Con relacin al ndulo, cabe plantearse razonablemente
la hiptesis de que el plipo corresponde a un esfuerzo
vocal ms violento y ms limitado en el tiempo. Lo que
si est claro es que para la aparicin de un plipo es
necesario un gran esfuerzo vocal con una elevada
presin subgltica. Por esto se ha visto que es
relativamente frecuente en algunas personas que
realizan estos esfuerzos llegando a involucrar a la
funcin esfinteriana larngea como en levantamiento de
pesos, tocar algunos instrumentos de viento, etc.

 4.- MANIFESTACIONES CLNICAS

La sintomatologa ms frecuente es la disfona crnica (presente en
ms del 80% de los pacientes), asociado a sensacin de garraspera.
El plipo en badajo de campana produce una disfona intermitente,
segn donde se localice el plipo pediculado.
Si el plipo es de gran tamao puede ocasional dificultad
respiratoria y disnea.
5.- ANATOMA PATOLGICA
Microscpicamente no existen caractersticas histolgicas claras
que permitan diferenciar los plipos de los ndulos.
Existe una clasificacin histolgica propuesta por Kleinsasser;
distingue tres tipos:
Plipo gelatinoso: formado por masas gelatinosas y mucosas en el
seno de una conjuntivo laxo, en el que predomina el componente
edematoso.
Plipo fibroso: con un ncleo conjuntivo rico en fibras y clulas.
Probablemente representa un envejecimiento del plipo adematoso.
Plipo telangiectsico: predomina el componente vascular.

 6.- DIAGNSTICO
Lesin que fcilmente se aprecia en la laringoscopia.
A la estroboscopia se objetiva una onda mucosa intacta o ausente (segn el
tamao del plipo y el componente fibroso), clara asimetra en la vibracin
del CCVV; onda peridica; el hiato gltico es irregular (asymmetric hourglass)
por la impronta de la lesin en el borde libre de una CV.
Las caractersticas acsticas, preceptales y aerodinmicas son muy similares
a la de las lesiones nodulares
7.- TRATAMIENTO
Se basa en la extirpacin quirrgica del plipo y en la reeducacin vocal, que
ser pre y postoperatporia. Si el plipo no es extirpado o se demora en
exceso la operacin puede producir lesiones de contacto en la cuerda vocal
contralateral, es lo que llamamossulcus adquirido.
La ciruga ser siempre bajo anestesia general y mediante microciruga
larngea instrumental (presin-traccin y seccin). Se debe tener especial
cuidado en no daar la comisura anterior por el alto riesgo de cicatriz avibrtil
postoperatoria. Nosotros no aconsejamos el lser por el riesgo de lesin
cicatricial de cuerda vocal sana por termocoagulacin.
Despus de la intervencin se realizar un reposo vocal absoluto de 4 das, y
luego una reposo relativo de 8 das, recomendndose moderacin vocal
durante al menos 3-4 semanas

III.- EDEMA DE REINKE

1-. CONCEPTO
Se define como una tumoracin ssil de las cuerdas vocales, la
mayora de las veces bilateral, llena de un contenido gelatinoso
en la capa superficial de la lmina propia (que se ha
llamadoespacio de Reinke) que origina una disfona intensa y
una mala calidad de voz (ver figura 6)
El espacio de Reinke est limitado anteriormente por el ligamento
de Broyle, posteriormente por la mcula flava posterior muy
prxima al cartlago aritenoides y es superficial al ligamento
vocal (que lo forma la capa intermedia y profunda de la lmina
propia).
Recibe distintos nombres comoLaringitis crnica hipertrfica
edematosa, pseusomixoma, corditis polipoidea, degeneracin
polipoide, poliposis larngea. Pero prevalece el trminoEdema de
Reinkeintroducido por Hajek en 1926 .

2.- EPIDEMIOLOGA
Predomina en mujeres, entre los 40 y 60 aos.
3.- ETIOLOGA
La lesin va asociada al abuso vocal y a un gran consumo de
tabaco.
Se ha descrito la aparicin de edema de Reinke como un signo
precoz de hipotiroidismo, sin embargo no se ha demostrado una
mayor incidencia de esta lesin en hipotiroideos que en la
poblacin general.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS
El sntoma principal es una disfona progresiva e insidiosa. Es muy
caracterstico el hecho de que a la mujeres por telfono las
confundan con un hombre debido a que su timbre vocal se hace
claramente ms grave. En el caso de los hombres, no les produce
desagrado que la voz sea ms grave pero si la fatiga y la falta de
potencia de la voz. En los dos sexos la voz suele estar peor por la
maana.
Cuando el edema es muy extenso puede aparecer disnea as
como estridor inspiratorio.

 5.- ANATOMA PATOLGICA

Esta lesin se localiza caractersticamente en la capa superficial de la lmina
propia o espacio de Reinke.
A diferencia de los ndulos en el que se observa un incremento de la cantidad
de fibronectina en la capa superficial de la lmina propia, en el edema de
Reinke la cantidad de fibronectina es menor incluso que en las cuerdas
vocales normales.
El epitelio de la cuerda vocal no presenta alteraciones, aunque a veces se
observa una ligera paraqueratosis.
6.- DIAGNSTICO
En la exploracin laringoscpica se muestra un edema de las CCVV que
normalmente respeta tanto la comisura anterior como la apfisis vocal de los
aritenoides.
A la estroboscopia se aprecia una onda mucosa aumentada; el grado de
simetra y de periodicidad depende de la extensin del edema de Reinke; el
cierro gltico es completo.
Yonekawa en 1998 describe tres grado de edema de Reinke:
Grado 1: afecta a comisura anterior en abduccin.
Grado 2: hay contacto de los 2/3 anteriores de las CCVV en abduccin.
Grado 3: contacto de la totalidad de la CV.
Acsticamente la frecuencia fundamental es menor de lo normal, con un
aumento del jitter y shimmer y el rango dinmico est significativamente
disminuido.
Hay que tener en cuenta que a veces el edema de Reinke es unilateral;
creemos que este caso requiere un atencin especial ya que se he detectado

 7.- TRATAMIENTO
El edema de Reinke suele mejorar de forma espectacular si
se evitan los factores irritantes y si se lleva a cabo un
programa adecuado de rehabilitacin logopdica, por lo
tanto hay que insistir en el paciente para que evita el
hbito tabquico.
Si a pesar de esto, la calidad de la voz es mala se optar
por la fonomicrociruga: cordotoma lateral, aspiracin de
contenido gelatinoso y exresis de mucosa redundante. En
la ciruga hay que insistir en estos aspectos:
- no hay ningn problema en intervenir las dos CCVV a
la vez siempre que no se manipule la comisura anterior.
- no pretender conseguir la perfeccin anatmica
postquirrgica, es la causa ms frecuente de cicatriz vocal.
Se aconseja reposo absoluto de voz entre 6-8 das as como
logopedia postoperatoria.

IV.- QUISTE MUCOSO DE RETENCIN

Tumefaccin de la cuerda vocal como resultado de la acumulacin de secrecin
mucoide debido a la obstruccin del conducto excretor de una glndula mucosa.
Son lesiones, generalmente unilaterales y de superficie lisa, descrita como una
sobreelevacin. Suelen asentar en la vertiente superior o subgltica de las CCVV,
que es el lugar de asiento de glndulas mucosas. La mucosa que recubre los
quistes suele estar adelgazada, presentando cierto grado de transparencia y su
contenido es, en muchas ocasiones, fluido y de color amarillento (ver Figura 7).
2.- EPIDEMIOLOGA
Son de ligero predominio en mujeres.
Representan aproximadamente el 5% de los pacientes vistos en una consulta de
voz.
3.- ETIOLOGA
La retencin de la secrecin por un bloqueo de un conducto excretor de una
glndula mucosa debido a un cuadro inflamatorio es la causa de esta lesin.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS
La cnica predominante es la disfona crnica con especial fatigabilidad de la voz
que se traduce en un descenso de la calidad del timbre vocal.

 4.- MANIFESTACIONES CLNICAS

La cnica predominante es la disfona crnica con especial fatigabilidad de la voz
que se traduce en un descenso de la calidad del timbre vocal.
5.- DIAGNSTICO
Durante la exploracin estroboscpica se observa una vibracin asimtrica en las
CCVV, a veces a peridica. La progresin de la onda mucosa se encuentra
reducida en la cuerda afecta y no se suele observar en el lugar de asiento del
quiste debido a que existe una fijacin del plano de cobertura. El cierre gltico
ser completo o incompleto segn si impronta o no en el borde libre de la CV.
6.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL
A veces, una reaccin inflamatoria de la mucosa de la cuerda vocal oculta el
aspecto qustico y puede inducir a confusin con una lesin nodular. En este caso
la estroboscopia puede dirimir el problema: el quiste aparece claramente como
una masa inserta en la CV que obstaculiza la vibracin de la onda mucosa.
7.- TRATAMIENTO
El tratamiento es microquirrgico y consiste en extraer el quiste tras realizacin
de una cordotoma (en este caso medial, es decir, prxima al borde libre de la
CV). Es frecuente que durante la intervencin se rompa el quiste, lo que hace
necesario realizar una minuciosa limpieza de la bolsa qustica para impedir que
queden restos en la pared, susceptibles de originar una recidiva.
Por supuesto antes y despus del acto quirrgico se efectuar una reeducacin
vocal para disminuir el comportamiento de sobreesfuerzo vocal asociado.

V.- HEMORRAGIA DE CUERDA VOCAL

1-. CONCEPTO
Son lesiones agudas uni o bilaterales
que aparecen tras un sangrado
procedente de los vasos
subepiteliales de la cuerda vocal; el
acmulo de sangre se produce, por
tanto, en la capa superficial de la
lmina propia (ver Figura 8).

 La recurrencia de hematomas de la cuerda vocal

puede llevar a la aparicin dequistes
hemorrgicos(ver Figura 9).
Si se aade una rotura muscular que afecta al
msculo tiroaritenoideo se habla deLatigazo
larngeo.Es trmino lo propuso Moure en 1889 al
observar una hemorragia de una cuerda vocal de
un cantante lrico en el momento de efectuar un
intenso esfuerzo vocal (el clebre seguidme del
papel de Arnold en el Guillermo Tell de Rossini),
hemorragia que atribuy a la rotura muscular.

2.- EPIDEMIOLOGA
Representa el 4.6 % de los pacientes de una consulta de voz.
Predomina en el sexo femenino.
3.- ETIOLOGA
Las causa ms frecuentes de esta lesin son:
- abuso intenso de la voz ( por esto es mucho ms frecuente en
profesionales de la voz como cantantes lricos, actores con un papel
especialmente violento; tras discusiones, altercados, gritos
prolongados, chillidos de pnico,etc)
- situaciones de aumento de la fragilidad capilar.
- trastornos de la coagulacin.
- traumatismo externo o interno de la laringe.
Una asociacin muy conocida es la aparicin de un hematoma de una
cuerda vocal en mujeres que usan salicilatos durante la menstruacin.
Nos parece de gran inters comentar la influencia de los factores
hormonales en el desarrollo de una hemorragia de cuerda vocal; as
los cambios hormonales premenstruales han sido asociado al
aumento de riesgo de padecer este trastorno vocal, parece ser debido
al incremento de la fragilidad capilar. Algunos autores han observado
un 42% de incidencia de ronquera y hemorragia de cuerda vocal en
cantantes de pera en esta fase del ciclo menstrual.

 4.- MANIFESTACIONES CLNICAS

La disfona de presentacin aguda es el sntoma ms
frecuente; esta presentacin aguda es debida a la diseccin
hemtica del plano submucoso alterando la capacidad vibrtil
de la CV. Sin embargo muchos pacientes notan el progresivo
desarrollo de ronquera, fatiga vocal o cambios muy sutiles
como la prdida de registro de agudos.
Debe considerarse una urgencia laringolgica en profesionales
de la voz.
5.- DIAGNSTICO
El diagnstico de hemorragia/hematoma de cuerda vocal,
sobre todo en los casos leves, requiere un alto ndice de
sospecha.
A la laringoscopia se observa una lesin fusiforme no muy
sobreelevada localizada en la vertiente superior de la CV.
Presenta una coloracin roja viva en la fase aguda y
evolutivamente adopta una coloracin acorde a la fase de
resolucin de la coleccin hemtica.
Mediante el uso de la luz estroboscpica se observa un
enlentecimiento de la onda mucosa sugestiva de cierta rigidez

 6.- TRATAMIENTO
El hematoma suele resolverse espontneamente en un plazo aproximado
de 6 semanas. Se aconseja reposo vocal absoluto durante 1 semana
seguido de reposo vocal relativo el menos entre 3 y 6 semanas.
En caso de que existen factores predisponentes deben ser corregidos
especficamente.
Algunos autores ante la posibilidad de que el hematoma se organice y
provoque una fijacin cicatricial del epitelio, proponen la realizacin de
una cordotoma en la cara superior de la cuerda vocal y aspiracin del
contenido hemtico. En este caso puede ser til el lser CO2 por el efecto
de cauterizacin que produce, aunque por el riesgo de lesiones trmicas
mucho prefieren microinstrumentos fros. Para evitar la transferencia de
calor a la capa intermedia y profunda de la lmina propia se aconseja
hacer incidir el haz del lser tangencialmente al vaso sanguneo.

El desarrollo de una hemorragia/hematoma de CV en un profesional de la
voz puede ser potencialmente desastroso. No slo por la disfona que
puede durar semanas o ms, sino por el cambio permanente de voz que
puede causar. Con un diagnstico temprano, un reposo vocal absoluto y
un seguimiento tras una apropiada rehabilitacin vocal y de tcnica de
canto la restitucin total de la voz se consigue en la mayora de los casos.

VI.- GRANULOMA Y LCERA DE

ARITENOIDES
1-. CONCEPTO
Lesin sobreelevada o de aspecto superficial ulcerado que afecta a una o
ambas cuerdas vocales y que asiente sobre la apfisis vocal del aritenoides
(ver figura 10). Virchow en 1887 la denominpaquidermia larngea.

2.- EPIDEMIOLOGA
Predomina en el sexo masculino, entre la tercera y sexta dcada de la vida.
3.- ETIOLOGA
Tradicionalmente se ha considerado como factor etiolgico ms importante
el abuso de voz unido a la hiperfuncin, caracterizado por el ataque
explosivo de la voz.
En el momento actual se considera que existe un factor subyacente de
mxima importancia, elreflujo gastroesofgico.
En muchos pacientes existe un perfil psicolgico caracterizado por una
gran tensin emocional, personalidad agresiva, introversin y tendencia a la
depresin.

 4.- MANIFESTACIONES CLNICAS

Los sntomas principales son fatiga vocal (fonastenia),
necesidad de aclarar la voz mediante tos o carraspeo
frecuentes.
5.- DIAGNSTICO
Durante la exploracin laringoscpica se observa imagen de
prdida de sustancia en la mucosa a nivel de apfisis vocal de
aritenoides, que se extiende, a veces, hacia la cara interna del
mismo. En ocasiones se forma una formacin granulomatosa
en esta localizacin. Generalmente se observa un defecto de
cierre gltico posterior. No es infrecuente observar la
bilobulacin del granuloma, debido a la impronta que genera la
apfisis vocal opuesta durante el cierre gltico.
A la estroboscopia no se aprecia alteracin de la onda mucosa,
ya que generalmente las CCVV no se encuentran afectas.
Acsticamente la voz se caracteriza por una frecuencia
fundamental baja en ocasiones.

 6.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El aspecto de la lesin debe hacernos plantear el diagnstico diferencial con la
Tuberculosis larngea y carcinoma larngeo.
Adems existen tres tipos de lesiones granulomatosas:
granuloma postintubacin: asiente sobre la cara interna de las apfisis vocales
de los aritenoides, suelen ser bilaterales, de color blanquecino o sonrosado y
de aspecto friable. Son producidas por la necrosis e infeccin sobreaadida
provocada por la presencia prolongada y decbito de un tubo endotraqueal.
Suele ser ms frecuente en el caso de tubos de tamao mayor al adecuado, al
mantenerlos ms tiempo y en el caso de tubos con inadecuada fijacin y con
movilidad excesiva. Ocurren entre el 0,5 y 1% de las intubaciones
endotraqueales
Granuloma postquirrgico: Lesin de aspecto esfrico que puede asentar en
cualquier rea de la laringe en el que se haya producido una lesin tisular
quirrgica importante. Se produce por una cicatrizacin por segunda intencin,
en ocasiones por infeccin del lecho quirrgico. Es relativamente frecuente
despus de una cordectoma convencional, sobre todo si se deja msculo
expuesto.
Granuloma postinyeccin: Lesin en el cuerda vocal que se produce en el lugar
donde se ha realizado una inyeccin de material exgeno, particularmente
frecuentes en el caso del tefln. Corresponde con una reaccin inflamatoria
tipo cuerpo extrao. Aparece en el 2-3% de los pacientes sometidos a la
inyeccin de tefln.

 7.- TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser combinado: reposo vocal inicial, rehabilitacin
logopdica y tratamiento antirreflujo.
En los casos rebeldes al tratamiento conservador se podr optar por la
microciruga convencional o mediante lser (ya que la lesin no afecta al
borde vibratorio de la cuerda vocal y suele ser muy friable).
Ocasionalmente hay pacientes con granulomas recurrentes a pesar del
control del RGE, de la extirpacin quirrgica y de la terapia vocal. En estos
casos, realmente poco frecuentes, Sataloff propone como opcin
terapetica la inyeccin de toxina botulnica en el msculo Cricoaritenoidea
Lateral (CAL). Si se observa la laringe mediante estroboscopia de alta
velocidad se puede observar como existe un contacto inicial durante la
fonacin cerca del proceso vocal, cerrndose despus la glotis posterior;
este punto de contacto se debe a la accin dominante del msculo CAL, por
lo tanto, si se debilita est msculo con toxina botulnica el granuloma
puede disminuir de tamao. De cualquier forma, aunque este tratamiento
ha sido efectivo, no es recomendado como terapia inicial en ningn caso.