ASMA EN

PEDIATRA

CASO CLNICO

 Carlos, de 2 aos viene por primera vez a

la consulta de pediatra acompaado por
sus padres. Estos seores refieren que el
nio tose desde hace varios das,
principalmente por la noche y parece que
se fatiga cuando se re o corre; no ha
tenido fiebre durante estos das y no ha
perdido el apetito.

Antecedentes Personales
Nacido a trmino con PAEG. APGAR 9-10.
Vacunas correctas segn calendario actual.
Alimentacin variada, excepto el huevo (Los padres
refieren que el nio es alrgico a este alimento).
Ingresado en varias ocasiones (Aportan un informe
de ingreso por bronquiolitis a los 2 meses, otro
ingreso por GEA a los 7 meses, otro por bronquitis
sin fiebre a los 12 meses y un ltimo ingreso hace
15 das por sibilancias).
Al preguntar a los padres refieren que ha tomado
en varias ocasiones salbutamol oral; no saben
especificar cuando.

Antecedentes Familiares
Madre alrgica a plenes de gramneas
con crisis de asma en primavera.
Fumadora de 20-25 cig/da.
Padre sano.
Abuelo materno: HTA, DM tipo II, Fumador
20 cig/da.
Abuela materna: DM tipo II. Asma (no
especifica alergenos).
Abuelo paterno: HTA.
Abuela paterna sana.

Exploracin Fsica
Auscultacin respiratoria: Sibilancias
espiratorias diseminadas en ambos
campos pulmonares. FR 40 rpm.
Auscultacin cardiaca: Tonos cardiacos
puros y rtmicos, no soplos. FC 86 lpm.
Presencia de tiraje supraesternal.
Saturacin de O2 94%.

Definicin
El asma es definida como un desorden
inflamatorio de las vas areas en el cual varias
clulas y elementos celulares juegan un rol. La
inflamacin
crnica
es
asociada
con
hiperreactividad de la va area, lo que permite
episodios sibilancias, disnea, opresin en el pecho
y tos, particularmente en la noche o en la
madrugada. Estos episodios estn usualmente
asociados con una generalizada pero variable
obstruccin del flujo de aire dentro del pulmn
que a menudo es reversible espontneamente o
con tratamiento.

Epidemiologa
Se estima que en Estados Unidos existen
aproximadamente 5 millones de asmticos
menores de 18 aos, de los cuales 825,
000 son menores de 5 aos.
En Mxico segn el SNVE durante 2008 el
asma ocupo el lugar 13 dentro de las
veinte principales causas de morbilidad en
Mxico con una incidencia del 0.75%.

ETIOLOGA
DEL ASMA

Consideraciones Generales
La compleja interaccin entre factores
genticos y ambientales determina la
expresin del asma.
Es resultado de un estado persistente de
inflamacin de las vas areas.
Encontramos incremento de la celularidad
y aumento de la densidad capilar.

 Los aspectos clnicos y fisiolgicos del

asma son consecuencia de una interaccin
entre las clulas inflamatorias residente e
infiltrativas y de mediadores inflamatorios
y citocinas en el epitelio de superficie de
las vas respiratorias.

Consideraciones Genticas
Enfermedad Multifactorial.
Cromosoma 5q: IL-3, IL-4, IL-5, IL9 y
receptores para IL-3 e IL-4. IL-9 puede
inducir inflamacin de la va area.
Cromosoma 11q: Determina afinidad de
los receptores de IgE.

 Cromosoma 12q: Podria influir en la atopia y

la hiperreactividad de la va area.
Cromosoma 6p: Presentacin de antigenos y
la mediacin de la respuesta inflamatoria.
MHCII: Tendencia a exacerbar la produccin
de IgE contra ciertos antgenos.
Gen DPB1*0401 confiere resistencia contra el
asma.

Consideraciones Ambientales

Plenes
Artrpodos
Hongos
Epitelios de animales
Dieta
Infecciones
Humo de tabaco
Contaminacin ambiental
Rinitis Alrgica

Etiologa del
Asma Extrnseca

Alrgenos

Etiologa del
Asma Intrnseca

Estmulos por
sustancias
no alergenica

FISIOPATOLOGA
DEL ASMA

Clulas
Mastocitos
Macrfagos
Eosinfilos
Basfilos
Linfocitos T
Linfocitos B
Clulas
Plasmticas
Clulas
Epiteliales
Neuronas
Neutrfilos
Plaquetas

Mediadores
Histamina
Leucotrienos
Prostaglandinas
IgE
Tromboxanos
PAF
Bradicinina
Taquicininas
Especies de
Oxigeno
reactivo
Adenosina
Anafilotoxinas
Endotelinas
Oxido Ntrico
Citocinas
Factores de
crcimiento
Enzimas
Protenas

Efectos
Broncoconstriccin
Exudacin de
Plasma
Hipersecrecin de
Moco
Accin
Antihialuronidasa
Cambios
estructurales:
Fibrosis, Hiperplasia
del msculo liso
bronquial,
Vasodilatacin,
Angiogenesis,
Edema de la
mucosa, Transporte
Mucociliar

Caractersticas Inmunitarias
Principales
El asma alrgica es una manifestacin de
hipersensibilidad mediada por IgE, localizada
en el bronquio.
Los principales mediadores liberados son:
Histamina, Leucotrienos y Factor
Quimiotctico para Eosinfilos.
La hiperreactividad de la mucosa bronquial
amplifica los efectos broncoconstrictores de
los mediadores.

Asma Extrnseca
Tambin llamada Asma Alrgica, Atpica o
Inmunitaria. (70% de los casos)
Generalmente la enfermedad se desarrolla en
la vida temprana.
Los ataques se presentan al entrar en
contacto con alrgenos especficos.
Es frecuente encontrar antecedentes
familiares de asma o alergias,
as como tambin otras
manifestaciones de atopia en el
paciente (rinitis alrgica).

 Las pruebas dermicas muestran

reacciones positivas de roncha y rubor
ante los alrgenos causales.
Con frecuencia esta aumentada la
concentracin srica de IgE (0.1mg/100ml)
y de eosinfilos (250-400 cl/mm3),
aunque los valores pueden encontrarse
normales.

Fisiopatologa del Asma Extrnseca

Mastocitos
y Basfilos
Activados

Eosinfilos
Activados

Aminas Biogenas
(Histamina)
Mediadores
Lipdicos
(PAF, PGD2,LTCs)
Citocinas (IL-4,
IL-3, IL-9, TNF)
Mediadores
Lipdicos
Enzimas
(Triptasa)

Citocinas (IL-4,
IL-3, IL-9, TNF)
Mediadores
Lipdicos
Grnulos
Intracitoplasmatic
os
(ECP, MBP)
Enzimas
(Peroxidasa)

Congestin
Vascular
Broncoconstricci
n
Inflamaci
n
Dao
Tisular

Broncoconstricci
n
Inflamacin
Destruyen a las
clulas
parasitadas
Remodelacin
del Epitelio

Asma Intrnseca
Conocida tambin como Asma no
alrgica o idioptica. (30% de los casos)
Aparece de manera caracterstica
en la vida adulta.
Sigue un curso de obstruccin bronquial
crnica o recidivante, sin relacin a un
alrgeno especfico.

 Generalmente no encontramos antecedentes

familiares o personales de alergias o asma.
Las pruebas drmicas son negativas a los
alrgenos habituales.
Es comn encontrar la concentracin srica de
IgE normal, pero con eosinofilia en sangre y
esputo.
Se presenta sensibilidad a ciertos factores
como: ejercicio, psicolgicos, medicamentos,
etc.

Fisiopatologa del Asma Intrnseca

Estmulos luminales inhalados (Contaminantes, Frio,
Aire seco, etc.)
Mediadores: Endotelina, Oxido Ntrico, PGF2,
15-HETE
Activacin de
Leucocitos

Broncoconstricci
n

Vasodilataci
n

Fibras Nerviosas
Aferentes
Descarga
Vagal
Broncoconstricci
n
Hipersecrecin
de Moco

Citocina
s
GM-CSF
RANTES
Eotaxin
a

Vasodilataci
n
Broncoconstricci
n

Factores de
Crecimient
o
EGF
IGF-1
PDGF
Fibrosis
Hiperplasia
del msculo
liso
Inflamaci
n

Remodelacin de la Va Area
Es un conjunto de alteraciones crnicas, que dan
como resultado cambios estructurales
(obstruccin y obliteracin) de la va area,
causados por la inflamacin crnica de la misma.
Engrosamiento de la membrana basal y deposito
de colgeno tipo I y II, tenescina, fibronectina e
inmunoglobulinas.
Cambios en la matriz intersticial con
fragmentacin de fibras elsticas y deposito
anormal de colgeno.

 Incremento del nmero de vasos, vasodilatacin,

hipertrofia e hiperplasia del msculo liso.
Hipertrofia de las glndulas submucosas e
hiperplasia de clulas caliciformes.
Excesiva secrecin mucosa
Infiltrado mucoso con respuesta inflamatoria
mixta y edematosa, especialmente rica en
eosinfilos
Descamacin epitelial dentro de los tapones de
moco.
Sensibilizacin del epitelio

Cambios
Histolgicos
presentes
en el Asma

ESTIMULOS
QUE INDUCEN
ATAQUES DEASMA

Alrgenos

Agentes Farmacolgicos
Sensibilidad a la
Aspirina

Reaccin cruzada a
otros AINES.
Indometacina
(Fuerte)
Paracetamol (Dbil)

Broncoconstric
cin

Inhiben la
ciclooxigenas
a
Inhiben
sntesis de
PGE2

Favorece
sntesis de
PGF2

Favorece
sntesis de
Leucotrien
os

Antagonistas de
Receptores

Bloquean
receptores
Broncoconstric
cin
Receptor 2
bloqueado
No responde
a estmulos

Contaminantes del Aire

y Ocupacionales
Madera, Polvos
Vegetales, Sales
metlicas

Haptenos

Activan
Va
Alrgica

Sensibilizaci
n
Cuadro
Asmtic
o
Contaminates
:
Ozono
Dixido de N
Dixido de S

Lesin qumica de la
mucosa bronquial
Estimulacin irritante
de clulas cebadas o
receptores vagales

Infecciones
Virus
Nios:
Sincital
Respiratorio
Parainfluenza

Adultos:
Rinovirus
H.Influenza

Persona
Sana

Asmtico

Inflamacin
de la Va
respiratoria

Inflamacin
de la Va
respiratoria

Cierre de la misma
por inflamacin y
broncoespasmo

Hiperreactividad
de la Va
Respiratoria

Factores Fsicos
Ejercicio, Aire
Frio, Aire Seco,
etc.

Va Respiratoria
pierde humedad

Hiperosmolarida
d

Moco espeso

Broncoconstricci
n
Activacin de
clulas
cebadas y
mediadores
de la
inflamacin

Cierre de la
Va
Respiratoria

Tensin Emocional

Va Respiratoria
pierde humedad

Hiperventilaci
n

Activacin de
clulas
cebadas y
mediadores
de la
inflamacin
Hiperosmolarida
d
Moco
espeso
Descarga
Vagal

Tensiones
Emocionales

Cierre de la
Va Area

CUADRO
CLNICO

Cuadro Clnico menores de 5 aos

Cuadro Clnico mayores de 5 aos

Exploracin Fsica
Ojos hundidos, Signo de Dennie, Surco
Alrgico y Facies Adenoidea.

 Paciente ansioso, ciantico, agotado, con

dificultad para hablar, presenta un dimetro
torcico antero-posterior aumentado, espacios
intercostales ensanchados, ngulo epigstrico
obtuso, uso de msculos respiratorios accesorios
y aleteo nasal.
A la auscultacin encontramos taquicardia,
taquipnea, roncus sonoros y sibilantes que
aumentan de tono durante la espiracin y una
espiracin que se prolonga ms de doble en
relacin a la inspiracin

PRUEBAS
DIAGNOSTICA
S

Menores de 5 aos
Prueba teraputica con
broncodilatadores y
coerticoesteroides inhalados.
Antecedentes de atopia
Pruebas cutneas de alergia positivas
Niveles de IgE total aumentados
Niveles de IgE alrgeno-especifica
aumentados

Mayores de 5 aos
Espirometra: FEV1/FCV
FEV1
12% o 200ml
FEM o FEP: 60L/min
20%
Prueba teraputica con broncodilatadores
y coerticoesteroides inhalados.
Antecedentes de atopia
Pruebas cutneas de alergia positivas
Niveles de IgE total aumentados
Niveles de IgE alrgeno-especifica
aumentados
Pruebas de Broncoprovocacin

 Carlos, de 2 aos viene por primera vez a

la consulta de pediatra acompaado por
sus padres. Estos seores refieren que el
nio tose desde hace varios das,
principalmente por la noche y parece
que se fatiga cuando se re o corre; no
ha tenido fiebre durante estos das y no ha
perdido el apetito.

Antecedentes Personales
Nacido a trmino con PAEG. APGAR 9-10.
Vacunas correctas segn calendario actual.
Alimentacin variada, excepto el huevo (Los padres
refieren que el nio es alrgico a este alimento).
Ingresado en varias ocasiones (Aportan un informe
de ingreso por bronquiolitis a los 2 meses, otro
ingreso por GEA a los 7 meses, otro por
bronquitis sin fiebre a los 12 meses y un ltimo
ingreso hace 15 das por sibilancias).
Al preguntar a los padres refieren que ha tomado en
varias ocasiones salbutamol oral; no saben
especificar cuando.

Antecedentes Familiares
Madre alrgica a plenes de gramneas
con crisis de asma en primavera.
Fumadora de 20-25 cig/da.
Padre sano.
Abuelo materno: HTA, DM tipo II, Fumador
20 cig/da.
Abuela materna: DM tipo II. Asma (no
especifica alrgenos).
Abuelo paterno: HTA.
Abuela paterna sana.

Exploracin Fsica
Auscultacin respiratoria: Sibilancias
espiratorias diseminadas en ambos
campos pulmonares. FR 40 rpm.
Auscultacin cardiaca: Tonos cardiacos
puros y rtmicos, no soplos. FC 86 lpm.
Presencia de tiraje supraesternal.
Saturacin de O2 94%.

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
NO TODO LO QUE SILBA ES ASMA, NI
EL ASMA SIEMPRE SILBA

Diagnstico diferencial de Asma Alrgica (13)

Enfermedades que provocan disnea episdica y recurrente: Insuficiencia cardiaca congestiva,
Enfermedad coronaria, Trombo-embolismo pulmonar, Micro aspiraciones de cido gstrico.

Enfermedades que provocan tos recurrente: Rinitis, Sinusitis, Otitis, Bronquitis, Bronquiolitis,
Neumonas, Neumonitis, Bronquiectasias, Fibrosis pulmonar, ERGE, Efecto secundario del
consumo de IECAs.
Enfermedades que provocan sibilancias recurrentes: Sibilancias transitorias de la infancia,
Bronquiolitis y Bronquitis obliterantes, Fibrosis qustica.
Enfermedades que provocan obstruccin al flujo areo: EPOC, Causas orgnicas o
funcionales de estrechamiento de la laringe (Parlisis y disfuncin de las cuerdas vocales, artritis
cricoaritenoidea, tumores larngeos), Causas extrnsecas e intrnsecas de estrechamiento de la
trquea y bronquios principales (cuerpo extrao, sarcoidosis, tumores endobronquiales, masas
tumorales compresivas).
Enfermedades asociadas con hallazgos de laboratorio similares: Atopia (rinitis alrgica y
dermatitis atpica), Vinculadas a la liberacin sistmica de mediadores qumicos (mastocitosis
sistmica, anafilaxia recurrente por alimentos y/o ejercicio, sndrome carcinoide), Vinculadas a
infecciones (micosis alrgicas broncopulmonares, parasitosis), Sndromes hipereosinfilicos
(Linfoma T, Linfoma Hodgkin, Neumonitis por hipersensibilidad, eosinfilia pulmonar), Angitis
(granulomatosis alrgica y sndrome de wegener)

CLASIFICACI
N
DEL ASMA

Clasificacin del Asma de la GINA (2010)

Asma Leve Asma Leve
Asma Moderada
Intermitent Persistent
Persistente
e
e

Frecuencia de
sntomas

2 veces por
semana.
Asintomtico
entre
exacerbacione
s

Asma
Grave
Persisten
te

2 veces por
semana pero
< de 1 vez
por da

Diariamente

Continuos

Afectan actividades
y sueo.
Exacerbaciones 2
veces a la semana,
pueden durar das.

Actividad
fsica
limitada
Exacerbacio
-nes
frecuentes

Intensidad de
exacerbacion
es

Breves y Leves

Pueden
afectar la
actividad y el
sueo

Sntomas
nocturnos

2 veces por
mes

> 2 veces
por mes

> 1 vez a la semana

Frecuentes

FEV1

80% del
predicho

80% del
predicho

60 - 80% del
predicho

60% del
predicho

80% del

> 80% del

60 - 80% del

< 60% del

Niveles de Control del Asma GINA

(2010)
Caractersticas

Controlado

Parcialmente
Controlado

No Controlado

Sntomas durante
el da

Ninguno (2 veces
o menos por
semana)

Ms de 2 veces
por semana

3 o ms
caractersticas de
parcialmente
controlado en
cualquier semana

Limitacin de las
actividades

No

Alguna vez

Sntomas
nocturnos

No

Alguna vez

Uso de
medicamentos de
rescate

No (2 veces o
menos por
semana)

Ms de dos veces
por semana

Funcin pulmonar
FEM o FEV1

Normal

< 80% del

predicho

Exacerbaciones

Ninguna

Una o ms por
ao

Una en cualquier
semana

TRATAMIENTO

Metas
Prevencin de la cronicidad y
de sntomas problemticos
Mantener los niveles de
actividad normales
Prevenir las exacerbaciones
Proveer un tratamiento
optimo con la mnima
cantidad de efectos adversos
Obtener y mantener la mejor
funcin pulmonar posible
Prevenir la mortalidad por
asma
Cumplir con las expectativas
de los padres

Menores de 5 aos

Mayores de 5 aos

CRISIS DE
ASMA
Episodio agudo o subagudo de tos, sibilancias,
polipnea, disnea y dificultad respiratoria que varia
de acuerdo con el grado de obstruccin bronquial

Menos 10 RPM para mayores de

5 aos

Riesgo de Asma Fatal

Antecedente de crisis de asma que requiri intubacin
Admisiones previas a UCI
Pacientes que han requerido dos o ms veces en el
ltimo ao hospitalizacin por crisis de asma
Pacientes que no estn recibiendo esteroides
inhalados
Historia de enfermedad psiquitrica
Pacientes con historia de inadecuada adherencia al
tratamiento
Menores de 1 ao
Retardo o no uso de esteroides orales durante la crisis
Falta de acceso a los servicios mdicos