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SANGRADOS ANORMALES

Y DISFUNCIONALES
Dr. Jose E. Amaya Najarro

Sangrados disfuncionales
Llamados

metrorragias disfuncionales.

Se

define como hemorragia anormal


proveniente del endometrio uterino no
relacionada con lesiones anatmicas del
tero.

Se

asocia con alteraciones de la funcin


ovrica y anovulacin, tambin se observa en
ciclos ovulatorios

Sangrados disfuncionales
El

Dx requiere demostrar la presencia de un


estado anovulatorio y descartar otras causas
como miomas, polipos endometriales, Ca de
endometrio, etc.

En

la prctica toda hemorragia de duracin,


frecuencia o cantidad excesiva se debe
considerar anormal

Sangrados disfuncionales
Sangrado

uterino anormal ocurre cuando el


intervalo (frecuencia) entre el inicio de las
menstruaciones sucesivas es menor a 21 dias
o mayor a 35 dias, la duracin del sangrado
es mayor a 7 dias o la cantidad de perdida
sanguinea es mayor de 90 ml / ciclo.

Es

necesario descartar las lesiones


anatmicas uterinas por medio del exmen
ginecolgico

Sangrados disfuncionales
80%
20%

casos metrorragia anovulatoria.

corresponde a disfuncin del cuerpo


lteo o a un endomtrio atrfico

Sangrados disfuncionales
CAUSAS DE METRORRAGIA ANORMAL
METRORRAGIA DISFUNCIONAL: LESIONES INTRAUTERINAS:
Hemorragia anovulatoria
Leiomioma submucoso
Disfuncin del cuerpo lteo
Plipo endometrial
Endometrio atrfico
Endometritis
Dispositivo intrauterino
Ca de endometrio
LEIOMIOMAS UTERINOS
EPI
ADENOMIOSIS

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO


TEMPRANO/INCIPIENTE:
Aborto
Embarazo ectpico
Mola hidatiforme

Sangrados disfuncionales
CAUSAS DE SEUDO MD

Enfermedades pelvicas no
detectadas clnicamente:

Lesiones uterinas
EPI
Endometriosis
Neoplasias ovricas

Endocrinopatas diversas:

Hipotalmica/psicgena
Sx del ovario poliqustico
Hiperprolactinemia
Disfuncin tiroidea
Disfuncin suprarrenal

Enfermedades sistmicas:

Prpura trombocitopnica
Enfermedad de von Willebrand
Leucemia
Aumento de la fibrinolisina
(endometrio)
Sintesis def. de fact. de
coagulacin
Metabolismo deficiente de
esteroides sexuales
(estrgenos)
Obesidad, anticoagulantes,
anticonceptivos orales

Sangrados disfuncionales
FISIOPATOLOGIA
El

patrn de sangrado depende de la duracin


y el grado de estimulacin estrognica del
endometrio, ya que no hay efectos de la
progesterona.

La

ausencia de progesterona altera la relacin


PGF2/PGE2 lo cual explica la hemorragia
descontrolada.

Sangrados disfuncionales
EVALUACIN INICIAL
Anamnesis detallada de la hemorragia y
establecer el origen del sangrado.
Investigar sobre enfermedades sistmicas y el
uso de frmacos.
Exmen fsico minucioso de todo el perineo
para detectar si la causa es de origen vulvar o
uretral.
Por medio del espejo vaginal debemos
descartar lesiones de vagina y del cervix

Sangrados disfuncionales
Examen

bimanual para descartar patologa de


los anexos y evaluar el tamao, forma y
consistencia del utero.

Descartar

cualquier causa orgnica de


metrorragia.

La

metrorragia anormal asociada con un ciclo


ovulatorio se asocia con mayor probabilidad a
trastornos orgnicos

Sangrados disfuncionales
OVULATORIOS

Asociado a sntomas
premenstruales:
hipersensibilidad
mamaria, menstruacin
o aumento de peso y
con una periodicidad
normal.
Secundario a una lesin
orgnica aunque
tambin a disfuncin del
cuerpo lteo

ANOVULATORIOS

Con ms frecuencia
despus de la menarca
y antes de la
menopausia.
Es acclica
De aparicin
impredecible
Duracin variable
La magnitud del
sangrado es variable

Sangrados disfuncionales

Para evitar confusiones se debe ser preciso en la


descripcin de la cantidad, duracin y frecuencia del
sangrado

Hipomenorrea: escasa
Hipermenorrea: abundante
Oligomenorrea: pocos das
Polimenorrea: varios das
Proiomenorrea: ciclos cortos
Opsomenorrea: ciclos largos

Etiologa del sangrado anormal


CAUSAS ORGNICAS
Lesiones

cervicales: hemorraga es
secundaria a una cervicitis, plipo cervical o
eversin del cuello uterino, son de escasa
magnitud e intermenstruales; si hay
hemorragia poscoital descartar Ca. La
endometriosis cervical provoca una
hemorragia irregular.

Etiologa del sangrado anormal


CAUSAS ORGNICAS
Lesiones

intrauterinas: miomas submucosos,


plipos endometriales, endometritis pueden
provocar hemorragias irregulares que se
confunden con un sangrado disfuncional. A
menudo son cclicas, hipermenorreicas y
polimenorreicas.

Etiologa del sangrado anormal


CAUSAS ORGNICAS
Hiperplasia

endometrial: la HE se produce
debido a la persistencia del estmulo
estrognico sin oposicin, la cual provoca la
hemorragia por exposicin continua. La
hemorragia depende del nivel de estrgenos
(es proporcional)

Etiologa del sangrado anormal


CAUSAS ORGNICAS
Leiomiomas uterinos: los que se localizan en
la regin submucosa a menudo son los que
provocan una hemorragia.
EPI:

puede provocarla, probablemente por la


alteracin que ejerce en la funcin ovarica y a
la presencia de endometritis o cervicitis

Etiologa del sangrado anormal


CAUSAS ORGNICAS
Adenomiosis: se sospecha cuando una mujer
con polimenorrea y dismenorrea presenta un
aumento de tamao difuso y autoelstico del
tero, por lo general es cclica, intensa y
prolongada.
Complicaciones

en la fase temprana del


embarazo: aborto, embarazo ectpico y mola
hidatiforme

Etiologa del sangrado anormal


CAUSAS ENDOCRINOLGICAS
Cualquier enfermedad endcrina puede
interferir con el eje hipotlamo-hipfisis-ovario
provocando un trastorno ovulatorio (hGC)
Estres,

hiperprolactinemia idioptica o
secundaria, trastornos tiroideos, DM, Sx de
Cushing, hiperplasia suprarrenal congenita,
enf. de Addison.

Etiologa del sangrado anormal


ENFERMEDADES SISTMICAS
Las discrasias sanguneas (prpura
trombocitopnica, von Wilebrand o leucemia)
causan alrededor del 20% de los sangrados en
las adolescentes.
Acuden

por presentar polimenorrea o


hipermenorrea

Deficiencias

de factores II, V, VII, XI.

Etiologa del sangrado anormal


ENFERMEDADES SISTMICAS
Disfuncin heptica por una conjugacin
defectuosa de los estrgenos y disminucin
en la sntesis de fibringeno y factores de
coag.
La

IR se asocia por una deficiencia en la


escrecin de estrgenos y progesterona con
la consecuente alteracin del eje hipotlamohipfisis.

Investigacin Diagnstica
Descartar

las causa orgnicas ya mencionadas.

Interrogar

para establecer si se asocia con un


ciclo ovulatorio o anovulatorio, el patrn
menstrual, farmacos utilizados, antecedentes
obsttricos, habitos sexuales, y el uso de
anticonceptivos.

Realizar

un exmen fsico cuidadoso y


exhaustivo.

Investigacin Diagnstica
La

informacin nos guiar para la investigacin


diagnstica basada en los estudios de laboratorio,
de imgen y de invasin adecuados para cada
paciente.

Se

inicia con un BH y un papanicolaou, seguido


de cuantificacin de hGC para descartar
hemorragia relacionada al embarazo, pruebas de
funcin tiroidea, niveles sericos de andrgenos y
prolactina, PFH, biopsia endometrial,
histeroscopa, UTV o TAC de pelvis.

Tratamiento
Es

individual.
De acuerdo a la edad.
A sus deseos de anticoncepcin o fertilidad.
La severidad y cronicidad del sangrado.
Su

objetivo es interrumpir el sangrado agudo,


evitar recurrencias e inducir la ovulacin en la
paciente que desee concebir

Tratamiento
Si

el exmen ginecolgico revela un tero


normal y no existe enfermedad sistmica el
tratamiento hormonal (estrgenos y
progesterona) es eficaz y detiene la
hemorragia en el curso de 24hrs.

Si

la hemorragia es abundante y pone en


peligro la vida es indispensable instaurar las
medidas usuales para el control de una
hemorragia grave.

Tratamiento
Estrogenos

en altas dosis (3.5 mg de


estrgenos conjugados cada 6 hrs) interrumpen
el sangrado por la rpida estimulcin de la
proliferacin endometrial (cicatrizacin).

Una

vez controlada se sigue con dosis de 2.5


mg por 3 semanas y se le agrega 10mg de
acetato de medroxiprogesterona al dia durante
los ltimos 10 dias.
O con un anticonceptivo oral combinado

Tratamiento
El

sangrado se interrumpe debido a la


estimulacin intensa de la proliferacin
endometrial con una reparacin resultante del
endometrio en vas de esfacelacin.

Si

el sangrado persiste y se hace crnico se


puede continuar con los ACO combinados y si
hay alguna contraindicacion en su uso se puede
recurrir a los progestgenos cclicos
(medroxiprogesterona, noretindrona)

Tratamiento
Si

la paciente desea procrear se le recomienda


el uso de citrato de clomifeno para la induccin
de la ovulacin.

Diversos

AINES han demostrado ser eficaces en


la disminucin del sangrado (inhiben a PG), se
inicia con una dosis de carga (ibuprofeno 800mg
o ac mefenmico 1000mg), seguido de 3 dosis
diarias (400mg o 500mg) durante 3 dias.

Tratamiento
El

raspado uterino puede ser Dx y Tx, se


reserva para las mayores de 35 aos, ya que es
esencial una evaluacin histopatolgica del
endometria (para descartar hiperplasia o
adenocarcinoma) es temporario y debe ser
seguido de Tx hormonal.

El

Tx definitivo a un sangrado que no responde


al Tx hormonal o a otros procedimientos es la
histerectoma.