Cancer

Hepatico
Laura Andrea Rosado
Gonzalez
ID#:2412957

Los
tumores hepticos 1rios pueden
DEFINICIN
originarse de los hepatocitos, epitelio
biliar ductal o tejido mesenquimtico.
El hepatocarcinoma constituye el
tumor heptico 1rio ms comn (90 a
95 % en adultos).
Produce 1 milln de casos nuevos
alrededor del mundo y 250,000
muertes anualmente.
Distribucin geogrfica: Endmico en
China y frica Subsahariana
(Mozambique) 100 -150 /100, 000
habitantes vs 2 -3/ 100,000
habitantes en occidente.
Un 76% de los casos est en Asia.
Oncologa clnica , C. Esteban et al. 429-434
Sabiston
Tratado de Ciruga, 18 va
Primordialmente etiologa
ambiental

TUMORES PRIMARIOS HEPTICOS DEL ADULTO

1. Hepatocarcinoma
2. Hepatocarcinoma fibrolamelar.
3. Colangiocarcinoma
4. Colangiocarcinoma hepatocelular mixto
5. Indiferenciado.
6. Hepatoblastoma (raro)

FACTORES DE RIESGO
Factor de
Riesgo

Ejemplo

Riesgo

Constitucional
es

Sexo Masculino

3:1

Infecciosos

Sangre B
Asiticos, Africanos

Endemia de VHB

Virus hepatitis B, C

VHB RR: 9.7 y 100

Parasitosis: Clonorchis
Metablicos

Hemocromatosis
Tirosinemia
Enf. De depsito de
glucgeno
Dficit de alfa-1 -antitripsina

Ambientales

Micotoxinas de Aspergillus
flavus
Alcoholismo, Tabaco
Esteroides
anabolizantes/Estrgenos

40% desarrollan CHC

VIRUS HEPATITIS B
Virus ADN, se incorpora al genoma del
Hepatocito.
Ciclos de muerte-regeneracin de
hepatocitos.
Acumulacin de mutaciones que
daan los mecanismos de
reparacin celular
Protena X: la cual activa la
cascada de proliferacin celular e
interacta con p53
Activa va PRE-S2, kinasa
dependientey es promotor tumoral por
transcripcin de RAF-1.

VIRUS HEPATITIS C
Virus ARN (flaviviridae) no se incorpora
al genoma del Hepatocito.
La mayora de los pacientes
infectados desarrollan infeccin
crnica
Inhibidor potente de Adiponectina
3, con activacin 2ria de AcetilCoa-Carboxilasa
Disminuye PPA-R, menos oxidacin
de cidos grasos
Esteato-hepatitis crnicaEstrs
oxidativo Hepatocarcinoma

SPERGILLUS FLAVUS
Productor de aflatoxinas (micotoxina)
Las cuales se unen al ADN del
hepatocito
de manera covalente, apoptosis
Inducen mutanognesis, activacin
de
proto oncogenes o lesin de
supresores de tumor (p 53)

CIRROSIS HEPTICA

50-80% de los CHC tienen

Cirrosis Heptica

A su vez, un 5% de los
pacientes cirrticos
desarrollar CHC
Los ndulos de regeneracin
son fuentes de mitosis
donde pueden producirse
mutaciones

VHB,
VHC

Cirrosis

Aflatoxin
as

Angiognesis, aumento de
microvasculatura
Displasia endotelial
Vasculatura anormal, ectsica,
estsica, aneurismtica
Hepatocarcinoma,
un tumor hipervascular
ARTERIAL!!!!

Ser
human
o
Norma
l
Icterici
a

Ascitis

Factore
s de
riesgo

Cirrosi
s

CARACTERSTICAS CLNICAS

CARACTERSTICAS CLNICAS
Sntomas

Signos

Px con FR y:

Hepatomegalia, 15-20%
soplo arterial

Dolor en CSD

Masa palpable

Anorexia, Malestar
general

Ascitis, refractaria,
Hipertensin portal

Debilidad, desmayos

Ictericia

Nuseas, vmitos,
hematemesis, melena.

Circulacin colateral

Raro: FOD

Raro: hemorragia
intrabdominal

EXPLORACION FISICA

SNDROMES PARANEOPLSICOS
Sistema

hallazgo

Mecanismo

Metablico

Hipoglicemia

Aumento de IGF-2

Hipocalcemia

hiperparatiroidismo

Hipertrigliciridemia,
hipercolesterolemia

Liplisis alterada

Fiebre

Necrosis tumoral

BHC

Eritrocitosis,
Plasmocitosis.

Aumento de
Eritropoyetina

Hormonal

Hiperpararatiroidismo
, Hipertiroidismo

Menos albmina, ms
hormona libre y
metablicamente
activa

Hemodinmicos

HTA

angiotensina

Hipertensin portal

Obstruccin al flujo

Metstasis
5%

Pulmn

Otros?

DIAGNSTICO
Marcadore
s
tumorales
DX

Imagenolo
ga
Citolgico

Alfa feto
protena
Ultrasoni
do
TAC, RMN,
Angiografa

ALFA FETO PROTENA (VN <10 NG/ML)

Niveles sricos > 400 ng/ ml son
diagnsticos asociado a lesin
caracterstica en prueba
imagenolgica.
Se encuentra elevada en el 70% de
los hepatocarcinomas de pxs
africanos, y solo en el 30% de pxs en
EUA.
til como prueba confirmatoria, pero
no para screening.

Lecuna Aguerrevere Pablo, Hepatocarcinoma,

Genv.63n.4Caracasdic.2009

Otros:

Fucosidasa
Desgammacarboxi
protrombin
a

ULTRASONIDO

Realizado cada 4 a
6 meses en px con
FR permite detectar
todos los tumores
> 3cms.
til en los CHC que
no producen
aumento de AFP.

Se aprecian
lesiones
hipoecognicas de
bordes irregulares y
mal definidos.
No distingue el CHC
de otras lesiones

USG

A QUINES US SERIADO ?
Portadores de VHB

No portadores de VHB

Masculinos asiticos >40 a

Femeninas asiticas >50 a

Cirrosis no relacionada con

hepatitis B:

Todos los cirrticos portadores

de hepatitis B

Hepatitis C.

Historia familiar de HCC

Cirrosis de etiologa alcohlica

Africanos mayores de 20 a.

Hemocromatosis gentica
Cirrosis biliar primaria.

TAC-RMN
TAC es til para
confirmar los hallazgos
hechos por USG,
valorar presencia de
metstasis
Permite valorar
invasin vascular, o de
los tejidos
circundantes.
S= 98% E= 63%

RMN es mejor para

identificar lesiones de
1 cm o menos, y
diferenciarlas de
ndulos de
regeneracin,
hemangiomas, etc.

Ambas tiles junto al US contrastado para

detectar lesiones hipervasculares en fase
arterial y de lavado lento en fase porto-venosa o
tarda.

TAC/RMN

VALORACIN DE LA LESIN

ALGORITMO
Un ndulo mayor de 2 cm (sobre hgado cirrtico) en el USG, con
caractersticas radiolgicas (hipervascular) de CHC en una
prueba dinmica (TC o resonancia magntica con contraste) o con
AFP superior a 400 ng/ml, no es precisa la biopsia. Sin embargo,
aqullos con un aspecto radiolgico atpico o que se detectan en un
paciente sin cirrosis deben someterse a biopsia.
Los ndulos de 1-2 cm deben estudiarse con 2 pruebas
dinmicas. Si el aspecto radiolgico en 2 tcnicas es tpico de
CHC, debe tratarse como si lo fuera; si los hallazgos en las 2
pruebas no son coincidentes o no muestran caractersticas tpicas de
CHC, debe realizarse biopsia de la lesin.
Las lesiones menores de 1 cm deben someterse a ecografas
peridicas cada 3-6 meses; si en un perodo de 2 aos la lesin no
ha aumentado de tamao, se continuar con el esquema de deteccin
previo.

ESTADIFICACIN
T

Tumor Primario

TX

No se puede evaluar tumor primario

T0

No hay prueba de tumor primario

T1

Tumor solitario sin invasin vascular

T2

Tumor solitario con invasin vascular o mltiples < 5cms

T3

Tumores mltiples >5 cms o que invaden una rama a mayor de

vena porta o heptica

T4

Tumor con infiltracin directa a otros rganos adems de vescula

biliar o con perforacin del peritoneo visceral

Ganglios

Nx

No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales

N0

No hay metstasis a ganglios linfticos regionales

N1

Hay metstasis a ganglios linfticos regionales

Metstasis

Mx

No puede evaluarse la metstasis a distancia

M0

No hay metstasis a distancia

M1

Hay metstasis a distancia

ESTADIFICACIN
Estadio

TNM

T1, N0, M0

II

T2, N0, M0

III A

T3, N0, M0

III B

T4, N0, M0

III C

Cualquier T, N1, M0

IV

Cualquier T, Cualquier N, M1

OKUDA
Estadio

Puntos

Sobrevivencia en
meses

8.3

II

1-2

III

3-4

0.2

Factores
Ascitis
Infiltracin > 50% del hgado
Albmina < 3 g/dl
Bilirrubina > 3 g/dl

SCORE DE CHILD-PUGH
Parmetro

Ascitis

Ausente

Moderada

Difcil control

Encefalopata

Ausente

1-2

3-4

Albmina

>3.5 g/dl

2.8-3.5 g/dl

<2.8 g/dl

Bilirrubina

<2 g/dl

2-3 g/dl

>3 g/dl

TP (diferencia) 1-3 seg

4-6 seg

>6 seg

Estado

Puntos

Mortalidad al
ao

A los 2 aos

Child A

5-6

100%

85%

Child B

7-9

81%

57%

Child C

10-15

45%

35%

ESTADIAJE BARCELONA CLINIC LIVER CANCER

TRATAMIENTO
Reseccin
QX
Curativo
Tx
Paliativo

Transplant
e
Ablacin
Percutnea
Sintomtic
o,
Embolizaci
n

HEPATECTOMA

Tratamiento Ideal, siempre y cuando:

Donante disponible
Tumor
menos
de
5
cms
(preferible menor de 3)
Excelente
reserva
funcional
heptica.
Sin invasin vascular de arteria o
vena heptica principal.
Sin
invasin
de
rganos
adyacentes.
Sin hipertensin portal
Preferible sin antecedentes de
Hepatitis

TRANSPLANTE HEPATICO

ABLACIN PERCUTNEA

Consiste en administrar un agente

qumico
(alcohol,
cido
asctico
solucin salina hirviendo) o fsico
(radiofrecuencia, carioterapia, dentro
del tumor, lo cual induce rpidamente
necrosis.
til cuando no es posible la reseccin
quirrgica (3 tumores o un nico tumor
ms de 5 cms) con funcin heptica
conservada.
Sobrevida a 5 aos superior al 50%.

QUIMIOEMBOLIZACIN ARTERIAL

Ideal para CHC multinodulares.

Se basa en el principio de que CHC est
irrigado exclusivamente por flujo
arterial, por lo que al embolizar una
arteria se obtienen necrosis tumoral
selectiva.
Se inyectan fragmentos de gelatina
precedido de de quimioterapia
(doxorubicina o cisplatino) mezclado
con lipiodol.

Diagnsti
co

Diferenci
al

HEPATOCARCINOMA FIBROLAMELAR
Hallazgo

Carcinoma
Hepatocelular

Carcinoma
Fibrolaminar

Hombre vs mujer

4:1

1:1, 1:2

Tumor

Multinodular

Bien delimitado

Resecable?

<50%

50 al 75%

Supervivencia
media

3-4 meses

32 a 68 meses

Cirrosis

77%

4%

Alfa feto protena

35-75%

7%

VHb +

65%

6%

HEPATOBLASTOMA
Tumor maligno,
frecuente en nios
menores de 3 aos de
edad.
Solitario pero
multinodular.
Producen osteopenia,
virilizacin, hipoglicemia,
precocidad sexual en
nios.

COLANGIOCARCINOMA
Representa el 10% de
las neoplasias hepticas
primarias.
Asociado a colangitis
esclerosante 1ria, colitis
ulcerosa, cirrosis,
hepatopata qustica
Alta sospecha: Lesiones
tumorales en estrecha
relacin con va biliar
que producen ictericia
obstructiva.

METSTASIS HEPTICAS
Son casi 20 veces ms
frecuentes que los CHC en
EUA ( son tumores 2 rios).
Comportamiento ms
agresivo que tumor originario.
Fuente principal son los
adenocarcinomas
colorrectales, por lo que una
lesin nica o mltiple en
hgado, asociada a CA C-R, en
presencia de ttulos
aumentados de
ACE(>5ng/ml) permite
diagnosticar Metstasis
heptica.