INFECCIONES EN CIRUGIA

FLORES JARA KEL

INTRODUCCION
La

infeccin resulta del

desarrollo
y
actividad
metablica de los grmenes
patgenos introducidos en
los tejidos

menudo polimicrobiana,
se distingue de ordinario
porque el foco infectivo no
cura de modo espontneo,
ya que puede complicarse
con supuracin, necrosis o
gangrena

Resulta

muy
dificultoso
identificar con certeza las
fuentes
y
vas
de
contaminacin de infecciones
post-operatorias

La

presencia de tejidos
traumatizados
o
desvitalizados, hematomas y
material extrao aumentan la
oportunidad de una infeccin

Muchos factores establecidos tienen un

papel en la infeccin.

Factores quirrgicos

Factores especficos
del paciente.

Tipo de procedimiento
Grado de contaminacin
Duracin de la operacin
Urgencia de la operacin

Local:

Alta carga bacteriana

Herida hematoma
Tejido necrtico
Cuerpo extrao
Obesidad
La edad avanzada
Shock
Sistmica: Diabetes
Desnutricin
Alcoholismo

INFECCIONES POR BACILOS

GRAMNEGATIVOS

Los bacilos gramnegativos que no

forman esporas y que pueden ser :
Aerobios
Anaerobios
se han convertido en un grave problema
epidemiolgico de infeccin hospitalaria .
Muchos de estos son parte de la flora
normal de nuestro organismo.

INFECCIONES POR BACILOS

GRAMNEGATIVOS

BACTEREMIA

Septicemia

Septicemia

FACTORES RELACIONADOS CON EL

HUESPED
EDAD:

En los extremos de la edad los mecanismos de inmunidad

especfica e inespecfica dejan de ser tan efectivos.
FLORA ENDOGENA:
Constituye un mecanismo inespecfico de defensa. El
adulto normal convive con 400 especies de
microorganismos aproximadamente.
En el tracto intestinal la microflora es diferente as:
Estomago 103 y el pH es bajo
Intestino delgado 104 y por la gran cantidad de
enzimas tienen vida corta
Colon 3,79 1011 una proporcin
aerobios/anaerobios de 3000/1
Tracto urinario excelentes nutrientes para las bacterias.

FACTORES RELACIONADOS CON EL

HUESPED
ESTADO NUTRICIONAL:

La desnutricin acta como un mecanismo

inmunosupresor en el paciente con infeccin severa.
La deficiencia selectiva de algunos nutrientes, puede
deteriorar la inmunidad mediada por clulas.
La competencia de algunos nutrientes es un factor
nutricional muy importante (hierro).
ESTADO INMUNOLOGICO PREVIO:
El ser humano posee un complejo sistema inmune que le
permite defenderse de los microorganismos patgenos.
Existen defectos inmunolgicos que predisponen a la
infeccin (genticos)
TRASPLANTES:
Por su condicin de inmunosupresin

FACTORES RELACIONADOS CON EL

HUESPED
CANCER:

Tienen trastornos de inmunidad

Administracin de quimioterapia
ENFERMEDADES INFECCIOSAS PREVIAS:
Deterioran las defensa inmunes contra otras infecciones,
especialmente por grmenes oportunistas.
TRAUMA:
La mortalidad por trauma esta dada por hemorragia en un
50 % y por sepsis en el 50 % restante.
Existe una correlacin entre el trauma y la infeccin.
A esto se asocia el shock, hipoxia celular, hipotermia,
acidosis, necrosis de tejido, sondas, catteres etc.

FACTORES RELACIONADOS CON LA

RESPUESTA
El organismo humano ha desarrollado un complejo sistema
de defensa para evitar la invasin bacteriana y consta de:
BARRERAS: Piel, las mucosas, el endotelio.
SISTEMA INMUNE:
Inmunidad celular especfica
Inmunidad celular inespecfica
Inmunidad humoral especfica
Inmunidad humoral inespecfica
La respuesta es local y sistmica.
* Una vez que se inicia el proceso no se requiere la
presencia del microorganismo infectante. El 50 % de
pacientes con Falla Mltiple de rganos no hay un foco
sptico.

FACTORES RELACIONADOS CON LA

RESPUESTA
BARRERAS:

Piel:
Queratinocitos
Melanocitos
Celulas de Langerhans
Desmosomas
Humedad
Temperatura
pH
Flora endgena

FACTORES RELACIONADOS CON LA

RESPUESTA
Mucosas:

Divisin rpida en 36 48 horas

Clulas ciliadas
pH
Ambiente hmedo
Factores antibacterianos
Competencia con el hierro
Tos
Peristaltismo
Lagrimas

FACTORES RELACIONADOS CON LA

RESPUESTA
Endotelio:

El endotelio vascular es el rgano mas grande del

organismo humano, equivale aproximadamente a 800
metro cuadrados y aunque su principal funcin es el
control de la permeabilidad, durante la infeccin actan
como clulas presentadoras de antgenos, pueden
expresar receptores en su superficie, para favorecer la
hemostasia y reparacin tisular

FACTORES RELACIONADOS CON LA

RESPUESTA

SISTEMA INMUNE:

Es el mediador de la relacin del individuo

con el medio ambiente que lo rodea, es una
organizacin altamente integrada de clulas y
mediadores humorales, tanto especficos
como inespecficos, cuyo fin primordial es
evitar la invasin bacteriana.

FACTORES RELACIONADOS CON LA

RESPUESTA
El sistema inmune inespecfico celulas : consta de
Fagocitos, los mas importantes son los Neutrofilos y los
macrofagos
El sistema inmune especifico celular : consta de toda la
variedad de Linfocitos: Linfocitos T (Facilitadores), Linfocitos B
(productoras de anticuerpos)
El sistema inmune inespecfico humoral: mltiples
elementos bioqumicos (el complemento, el factor agregador
plaquetario, las prostaglandinas,las citoquinas, las interleukinas)
El sistema inmune especifico humoral: consta
basicamente de anticuerpos o inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM)

INFECCION DEL SITIO OPERATORIO

(ISO)
DEFINICION:

Es la infeccin que se presenta secundaria a un

procedimiento quirrgico en cualquiera de los niveles
anatmicos de dicho procedimiento.
El tratamiento varia ostensiblemente de acuerdo a la
localizacin exacta de la infeccin.
Antes de 1980 este tema era referido como infeccin
de herida quirrgica (piel, TCSC y fascia), la
introduccin de este concepto tiene un impacto
importante sobre el diagnostico y la estadstica de
esta complicacin.

INFECCION DEL SITIO OPERATORIO

(ISO)
IMPORTANCIA:
50% de pacientes hospitalizados presentan herida

quirrgica.
Es la 2da. causa mas frecuente de infeccin nosocomial
(15 -18 %).
1ra. Causa de infeccin nosocomial en poblacin
quirrgica.
En general la tasa de Infeccin del Sitio Operatorio es
de 3 5 %.

INFECCION DEL SITIO OPERATORIO

(ISO)
CLASIFICACION
Infeccin Incisional Superficial
Infeccin Incisional Profunda
Infeccin de rgano/espacio

relacionado

INFECCION DEL SITIO OPERATORIO

(ISO)
INFECCION INCISIONAL
1.
2.
3.

4.

5.
6.

La infeccin se produce dentro de

SUPERFICIAL:
los 30 das despus de la
Abarca piel y TCSC.
operacin y uno de los siguientes:
Presentar secrecin purulenta por incisin
superficial
Aislamiento microorganismos en cultivos
de fluido o tejido tomado aspticamente de
la herida.
Almenas uno de los siguientes sntomas
(dolor
o
sensibilidad,
hinchazn
localizada, enrojecimiento o calor ) y
Apertura de la incisin por el cirujano
excepto si el cultivo es negativo.
Diagnostico de infeccin incisional en el
sitio operatorio por parte del cirujano

Infeccin incisional profunda del sitio

quirrgico
Infeccin que ocurre en los 30 das despus de la ciruga si no existe un
implante.
Hasta un ao despus si hay implante relacionado con la ciruga.
Mnimo una de las siguientes condiciones:

1. Drenaje purulento de esta zona, sin que comprometa

infecciones de rgano y espacio del sitio operatorio.
2. Dehiscencia de suturas profundas espontneas o
deliberadamente por el cirujano cuando el paciente
tiene al menos uno de los siguientes signos o
sntomas:
(fiebre
(>38c),
dolor
localizado,
irritabilidad a la palpacin); a menos que el cultivo
sea negativo.

3. Absceso u otra evidencia de

infeccin que afecte la
incisin
profunda al examen directo, durante
una reintervencin, por histopatologa
o examen radiolgico.
4. Diagnstico de infeccin incisional
profunda hecha por el cirujano o por
la persona que lo est atendiendo
No es reportada como incisional profunda
1. Infecciones que comprometan el plano superficial y profundo
catalogadas como profundas.
2. Infcciones de rgano y espacio que drenen a travs de la incisin

Infeccin rgano-cavitaria
La infeccin puede relacionarse con la ciruga y compromete
cualquier rgano o espacio diferente a la incisin, que fue abierto o
manipulado durante el procedimiento quirrgico.
Mnimo una de las siguientes condiciones:
1. Drenaje purulento a travs de un dren que
es sacado de un rgano o espacio por la
incisin.
2. Microorganismos aislados de un cultivo
tomado en forma asptica de un lquido o
tejido relacionado con rgano y espacio.
3. Un absceso u otra evidencia de infeccin
que envuelva el rgano o el espacio, que
sea encontrado al examen directo durante
reintervencin, por histopatologa o examen
radiolgico.
4. Diagnstico de infeccin de rgano y
espacio por el cirujano que lo est
atendiendo

SIGNOS Y SINTOMAS
Las infecciones en las heridas aparecen el 5to. Y 10mo da.
La fiebre primer signo
Signos clsicos de inflamacin:
Dolor ,enrojecimiento de la zona afectada, aumento de la
temperatura y del volumen local.
Abscesos localizados
En una regin anatmica u rganos profundos el diagnostico
es difcil.

Gracias

HERIDAS

ALUMNO: PAUL FLORES

MERINO

Herida:
Es toda lesin traumtica de la piel y
mucosas
con
solucin
de
continuacin de las mismas y
afectacin variable de estructuras
adyacentes.
Es una interrupcin de la integridad
tisular por traumatismo, intervencin
quirrgica
o
trastorno
medico
subyacente.

ETIOLOGA
De causa accidental:
Accidentes de trafico
Agresiones por arma blanca
Accidentes
laborales
y
domsticos
Por picaduras, mordeduras o asta
de toro

Heridas

quirrgicas:

Realizadas
en
el
medio
quirrgico. Son limpias y estn
realizadas en un medio asptico.

MECANISMO DE
LESIN
CORTE
Cuando el objeto posee un
borde cortante, el
deslizamiento de ste sobre la
superficie cutnea provocar
una solucin de continuidad
con penetracin fcil en los
tejidos.
Se produce una mnima
destruccin celular.
Incidencia baja de infeccin de
la herida.
Cicatriz delgada y
estticamente aceptable.

TENSIN
Se producen como
consecuencia del impacto
de un objeto romo o casi
romo contra la piel
formando un ngulo leve.
Se produce con frec. un
colgajo triangular o una
avulsin parcial de la piel.
Mayor riesgo de infeccin
Son propensas a la
formacin de una cicatriz
ms prominente.

COMPRESIN
Se producen cuando un
objeto romo impacta con la
piel en ngulo agudo.
Bordes desflecados o
desiguales.
Mayor probabilidad de
infeccin
Cicatriz puede tener
aspecto esttico
inapropiado.

CLASIFICACION DE
LAS HERIDAS

CLASIFICACION:
De acuerdo al agente agresor:
Herida Punzante:
Causadas por objetos puntiagudos (clavos, agujas, anzuelos).
Poca tendencia al sangrado exterior
Menos dolorosas que las heridas incisas
Puede ser ms graves ya que debido a su profundidad el riesgo de producir
hemorragias internas

CLASIFICACION:
De acuerdo al agente agresor:
Herida Cortante:
o Por objetos afilados (vidrios, cuchillos, latas)
o Herida con bordes limpios y lineales, de hemorragia escasa,
moderada o abundante.
o Puede afectar msculos, tendones y nervios

CLASIFICACION:
De acuerdo al agente agresor:

Herida Contusa:
o De bordes irregulares donde se produce afectacin de
tejidos a nivel superficial y profundo, causadas por la
accin de un agente traumtico dotado de gran fuerza.
o No son heridas sangrantes.

CLASIFICACION:
De acuerdo al agente agresor:

Herida Erosiva:
o
o

Ocasionada por el roce contra superficie spera como

arena, asfalto, suelo.
La capa ms superficial de la piel (epidermis) es la
que se ve afectada. Frecuentemente se infectan, pero
se curan rpidamente.

CLASIFICACION:
De acuerdo al agente agresor:
A colgajo:
Tangencial a piel y unida a sta slo por su base
Generalmente deja una cicatriz estticamente no
apropiada.

CLASIFICACION:
De acuerdo al agente agresor:

Heridas por arma de fuego:

Causada x proyectil a gran velocidad.
Causa lesiones graves(fza de impacto, calor)
Un solo proyectail causa multiples lesiones.

Clasificacin de acuerdo la
profundidad
Superficiales: la afectacin no pasa de la piel.
Se afecta la epidermis, dermis, tejido subcutneo o
ambos.

Clasificacin de acuerdo la
profundidad
Profundas: la lesin sobrepasa el mbito de
la piel
Puede
afectar
estructuras
musculares,
tendinosas, sea o viscerales

CLASIFICACIN DE LA
HERIDA QUIRRGICA
a. Herida limpia
Herida quirrgica no infectada en la que no se encuentra inflamacin y
en la que no se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o
urinario. cierran primariamente
La frecuencia de infeccin no debe pasar del 2%.
b. Herida limpia - contaminada

Operaciones que comprometen el tracto biliar, el apndice, la vagina y

la orofaringe, se incluyen en esta categora, teniendo en cuenta que no
haya evidencia de infeccin o mayor rotura de la tcnica quirrgica.
La frecuencia de infeccin puede oscilar entre el 5-10%.

c. Herida contaminada
Heridas abiertas, frescas y accidentales. En adicin, cirugas
con falla mayor de la tcnica quirrgica estril (ej. masaje
cardaco abierto) o derrame abundante de lquido intestinal
La infeccin puede oscilar entre 10 y 20%.
d. Herida sucia
Heridas traumticas viejas con retencin de tejido
desvitalizado o aqullas que tienen infeccin clnica o vscera
perforada
La infeccin puede ocurrir en ms del 20% .

ANTIBITICO PROFILXIS EN CIRUGA

ADMINISTRACIN DE
ANTIBITICOS PROFILAXIS

ANTIBITICO PROFILXIS EN CIRUGA

Antibiticos profilaxis administrado demasiado temprano o
tarde, reduce la eficacia del antibitico y puede incrementar
el riesgo de ISS.
N. Engl. J Med. 1981;305(14) 795-9

Antibiticos profilaxis adiministrados depus de tres horas

de iniciada la operacin disminuye su efectividad.
N. Engl. J Med. 1992;326(5)281-6

Administracin de antibiticos profilaxis despus de iniciada

la operacin result en incidencia de ISS, igual que en
aquellos que no recibieron.

Ann Surg 1976;184:443 452.

Un revisin no sistemtica de la literatura indica que el

antibitico intravenoso se debe dar 30 min. Antes de la
incisin.
American Journal of Infection Control:1999:27(2)97-132

ANTIBITICO PROFILXIS EN CIRUGA

Cuando est indicado fluorquinolonas o vancomicina, la
infusin debera darse 120 mn. antes de iniciada la
incisin para prevenir los efectos secundarios asociado
al antibitico.
Idealmente la administracin del antibitico profilaxis
debe ser tan cerca como iniciada la incisin para
disminuir la ISS.
CC: LA ADMINISTACIN INTRAVENOSA DEL
ANTIBITICO DEBE SER < 30 60 MN DE ANTES DE
LA INCISIN SOBRE LA PIEL.
Grado de Recomendacin B

D.W. Bratzler and P.M. Houck / The American Journal

of Surgery 189 (2005) 395404

ANTIBITICO PROFILXIS EN CIRUGA

DOSIS DEL ANTIBITICO PROFILAXIS

El antibitico debe ser dado de acuerdo a
la dosis/kg., IMC.
Una dosis debe ser repetida si la
operacin excede las 3 Hrs. O dos
veces el tiempo de vida media de
la primera dosis. Para asegurar
concentraciones adecuadas hasta
el cierre de la herida.
D.W. Bratzler and P.M. Houck / The American
Journal of Surgery 189 (2005) 395404

ANTIBITICO PROFILXIS EN CIRUGA

SANGRADO, REPOSICIN DE VOLUMEN Y

ANTIBITICO PROFILAXIS
La concentracin srica del antibitico
disminuye con el sangrado intraoperatorio y
reposicin de volumen, especialmente en la
primera hora de ciruga donde los niveles de
antibiticos son altos.
Sangrado > 1500 ml. Una dosis adicional de
antibitico profilaxis es recomendado.

ANTIBITICO PROFILXIS EN CIRUGA

CLASIFICACIN DE LAS OPERACIONES

LIMPIA: No infeccin, no contaminacin ni drenes, no ingreso a

tracto anatmico especfico, no ruptura de tcnica asptica.

LIMPIA CONTAMINADA: Ingreso a tracto normalmente colonizado

en forma
controlada, sin infeccin activa, ruptura mnima de
tcnicas de asepsia, no trauma.

CONTAMINADA: Inflamacin aguda sin pus, apertura tracto

digestivo
(excepto colon) con contaminacin, orina o lquido biliar
infectado, alteracin mayor de tcnicas de asepsia, trauma
penetrante menor de 4 horas.

SUCIA: Infeccin activa, perforacin cavidad colonizada,

contaminacin fecal, tejido desvitalizado o contaminacin con
cuerpos extraos, trauma penetrante mayor de 4 horas.
Antibiotics Prophylaxis in Surgery. A National clinical guideline. Scottish Intercollegiate
Guidelines Network-2008

ANTIBITICO PROFILXIS EN CIRUGA

ELECCIN DEL ANTIBITICO

depende de:
GRMENES INVOLUCRADOS EN ISS
Stafilococos Aureus.
Streptococo B-Hemoltico.

OPERACIONES DE BAJO DEL DIAFRAGMA:

E. Coli
Anaerobios.

INCLUSIN DE MATERIALES PROTSICOS:

Stafilococos cuagulasa negativo
MRSE,MRSA

ANTIBITICO PROFILXIS EN CIRUGA

ANTIBITICO PROFILXIS EN CIRUGA

ELECCIN DEL ANTIBITICO

depende de:

1.-HERIDA LIMPIA LIMPIA CONTAMINADA

Cefalosporinas de primera o segunda generacin.

2.-OPERACIONES LIMPIAS CONTAMINADAS

2.1.-PRXIMAL AL ILEON DISTAL,

cefalosporinas de primera o segunda generacin.

2.2DISTAL AL ILEON DISTAL, TRACTO BILIAR,

GINECOLGICO:

Amoxicilin/ ac. Clavulnico, ampicilina/sulbactam o

cefalosporinas de primera o segunda generacin ms
antianaerobio.

3.-LA VANCOMICINA slo en alergia comprobada a

betalactmicos, con alto riesgo de infeccin por

ANTIBITICO PROFILXIS EN CIRUGA

Cefalosporinas de tercera generacin,
Carbapenems, Aztreonam o quinolonas
no utilizarlas como profilcticas por:
Inducen mayores resistencias
Poca efectividad contra el Stafilococo
Utiles para grmenes que raramente
producen infeccin postoperatoria
Alto costo

ANTIBITICO PROFILXIS EN CIRUGA

ERRORES EN EL USO
1. Antibitico inadecuado
2. Dosis muy temprana o muy tarda
3. Omisin de dosis extra en
intraoperatorio
4. Extensin del curso de profilaxis

ANTIBITICO PROFILXIS EN CIRUGA

Recomendaciones
Ciruga de esfago:
AI Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis
por cada 4 horas de ciruga o con sangrado
abundante
Clindamicina 600 miligramos intravenosos 1hora y
media antes + Gentamicina dosis nica a 5mg/Kgr en
infusin durante 30 minutos.
Si ciruga mayor de 4 horas, repetir dosis de
clindamicina nicamente.

ANTIBITICO PROFILXIS EN CIRUGA

Ciruga gastroduodenal:
AI - en pacientes con alto riesgo de infeccin:
Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por
cada 4 horas de ciruga o con sangrado abundante.

Definicin alto riesgo:

Mayores de 60 aos
Ciruga por cncer
lcera gstrica sangrando u obstruccin
Obesidad mrbida
Supresin farmacolgica o natural de la acidez gstrica

BIII - en pacientes con bajo riesgo de infeccin: igual

esquema.

ANTIBITICO PROFILXIS EN CIRUGA

Colecistectoma abierta:
AI en pacientes con alto riesgo de infeccin:
Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por
cada 4 horas de ciruga o con sangrado abundante.
Segunda opcin igual que para esfago.

BII en pacientes con bajo riesgo de infeccin:

igual esquema.
Definicin alto riesgo:
Mayor de 60 aos
Colecistitis recientes
Coledocolitiasis, ictericia o ciruga biliar previa

ANTIBITICO PROFILXIS EN CIRUGA

Colecistectoma laparoscpica:
BII- en pacientes con alto riesgo de
infeccin y BIII en pacientes con bajo
riesgo de infeccin.
Esquema antibitico igual que para
colecistectoma abierta.

ANTIBITICO PROFILXIS EN CIRUGA

Ciruga intestino delgado:

AI Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir
dosis por cada 4 horas de ciruga o con
sangrado abundante. Segunda opcin igual
que para esfago.
Apendicetoma: no complicadas
Cefuroxima + metronidazol
Ampicilina/sulbactam
Clindamicina + amikacina

ANTIBITICO PROFILXIS EN CIRUGA

Ciruga colorectal:

PROFILAXIS ORAL: 18 24 Hrs antes de la ciruga

Neomicina + eritromicina
Neomicina + metronidazol

PROFILAXIS ENDOVENOSA:

Cefazolina + metronidazol o cefoxitin

EN ALRGICOS a B-LACTAMASA:

Clindamicina + gentamicina o ciprofloxacino o aztreonam

Metronidazol + gentamicina o ciprofloxacino.
Levofloxacino 750 mg. Como monodosis reeplaza al ciprofloxacino.

La combinacin de ambos tipos de profilaxis disminuye las ISS.

D.W. Bratzler and P.M. Houck / The American Journal of Surgery 189
(2005) 395404

ANTIBITICO PROFILXIS EN CIRUGA

Conclusiones
La profilaxis ptima nos asegura la
presencia de una adecuada concentracin
del antibitico durante la ciruga.
El antibitico debe ser activa contra los
grmenes comnmente aislados en el tipo
de ciruga y debe ser seguro para el
paciente y econmico para el hospital.

Gracias