NEUMONIA

BACTERIANA EN
PEDIATRA
DRA. LILIA GUZMN NOLASCO
MDICO PEDIATRA
guzmanlilia@hotmail.com

NEUMONIA

Inflamacin de origen infeccioso del

parnquima
pulmonar
que
puede
comprometer las unidades alveolares,
bronquiolos terminales, respiratorios e
intersticio circundante.

Definicin

NEH (Neumona Extrahospitalaria) NAC

(Neumona Adquirida en la Comunidad :
inicio en ambiente extrahospitalario o iniciada
hasta 72 h post ingreso al hospital
NIH
(Neumona
Intrahospitalaria)
:
desarrollo despus de 72 hrs de ingreso al
hospital
Principal va de llegada y diseminacin :
canalicular, broncognica descendente
(hematgena poco frecuente)

Neumona en nios

Es una infeccin comn y potencialmente

seria que afecta a los nios en todo el mundo.
Alrededor de 400 nios menores de 5 aos
mueren por da a causa de neumona en el
mundo.
La incidencia anual de neumona en nios
menores de 5 aos es de 34 a 40 por mil en
Europa y Norteamrica.
En pases en desarrollo el problema es mayor,
adems que la incidencia es mayor, los casos
son ms graves y la mortalidad es mayor.

Datos Nacionales
Primera causa de
muerte en nios
menores de 5 aos:
INFECCIN
RESPIRATORIA
AGUDA.
18.6% de las muertes
en nios menores de
5 aos es a causa de
neumona.

Tasa de Incidencia de Neumonas por grupo

de edad
Per 2013

FACTORES
PREDISPONENTES

Factores del husped: Prematurez,

Bajo Peso, Vacunacin incompleta.
Deficiencias nutricionales.
Agente: Virulencia, Inculo,
Patogenicidad.
Medio Ambiente: contaminacin,
Hacinamiento. Marginalidad

FACTORES DE RIESGO

PATOGNESIS NEUMONIA
BACTERIANA

Las bacterias pueden llegar al pulmn por va

inhalada, diseminacin hematgena y / o
aspiracin, siendo la ltima la ms frecuente.
El origen de las bacterias u otros
microorganismos puede ser endgeno o
exgeno. Hay descritos otros mecanismos como
la contaminacin ascendente del aparato
digestivo hasta la orofaringe, la inhalacin
masiva de grmenes por equipos contaminados
(nebulizadores) y la diseminacin hematgena
de infecciones a distancia.
Revista de la Sociedad Colombiana de pediatra. Vol 35 N2 Junio 2000

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

PATOGENESIS

NEUMONIA: Clasificacin
Por su forma de presentacin.
Tpica
Atpica.
Por su lugar de adquisicin.
En la comunidad.
En el hospital.

Neumona tpica

Etiologia:
streptococcus pneumoniae,
hemophilus influenzae,
streptococcus pygenes,
staphylococus aureus)
Caracterizada por un inicio brusco de
fiebre, escalofros, dolor costal, tos
productiva, ausencia de sintomatologa
extrapulmonar.

Neumona atpica

Etiologia: viral y bacterias

intracelulares
Se caracteriza por un
comienzo insidioso, fiebre, tos no productiva,
cefalea, malestar general, sintomatologa
extrapulmonar.
En nios de 0-3 meses es frecuente la
ausencia de fiebre..
Thorax 2002;57;i1-i24
Braz J Infect Dis. 2007 Oct;11(5):507-14

Principales patgenos en
neumona atpica

Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Chlamydia trachomatis
Chlamydia psittaci
Legionella spp.
Coxiella burnetti
Virus respiratorios

Etiologa de NAC en 154 nios

hospitalizados
Etiologa
Etiologaconocida
conocida79%
79%
Alguna
Algunabacteria
bacteriaimplicada
implicada
en
enelel60%
60%casos.
casos.
Infecciones
Infeccionesmixtas
mixtas29%
29%

Michelow et al. Pediatrics 2004

Etiologa de NAC en 254 nios

hospitalizados.
BACTERIAS
Streptococcus
pneumoniae
Haemophilus
influenzae
Mycoplasma
pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Chlamydia
pneumoniae

Nmero de
pacientes(%)
93 (60.5)
22 (14.5)
17 (11)
10 (6.5)
7 (4.5)
3 (2)
2 (1)
Juven et al. Pediatr Infect Dis J 2000.

Patgenos mas comunes

segn edad
Edad

Patgenos

3 semanas a
3 meses

Chlamydia trachomatis
Virus sincicial respiratorio
Parainfluenza
Streptococcus pneumoniae
Bordetella pertusis

3 meses a
4 aos

VSR, parainfluenza, metaneumovirus,

influenza
Haemophilus influenza b
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae

5 aos a
adolescencia

M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,

S. pneumoniae,
Mycobacterium tuberculosis
Durbin W. Pediatrics in Review 2008

Causas mas comunes de neumona

adquirida en la comunidad de nios sanos

Virus

Virus respiratorio sincicial

AyB
Parainfluenza 1, 2 y 3
Rhinovirus
Adenovirus
Sarampion

Mycoplas
ma
Chlamydia

Mycoplasma pneumoniae

Bacterias

Streptococcus pneumoniae
Mycobacterium tuberculosis
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae tipo b
McIntosh Keneth. NEJM, Feb 2002
H. Influenzae no tipificable

Influenza

C. Trachomatis
C. pneumoniae

Frecuencia respiratoria
Segn la OMS:
Polipnea
FR>60/min) en nios menores de 2

meses.
FR>50/min en nios de 2 a 12 meses.
FR>40/min en nios de 12 meses-5 aos
Sensibilidad 74%, especificidad 67%.

DIAGNOSTICO CLINICO

El soplo tubrico en el 27.8% de los casos.

Sibilancias: Las neumona por Micoplasma, en el 30%

de los casos. Es raro en el cuadro inicial de una
neumona bacteriana
Britisth Thoracic Society Guidelines for the managment of
comunity Acquired Pneumonia in Childhood. Thorax 2002; 57
(suppl 1)

Dolor abdominal: En nios mayores por dolor referido y

puede ser el principal motivo de consulta. Tambin
dolor torccico en compromiso pleural
Britisth Thoracic Society Guidelines for the managment of
comunity Acquired Pneumonia in Childhood. Thorax 2002; 57
(suppl 1)

CUADRO CLINICO

Rev Chil Infect 2003; 20 (Supl 1): S59

Neumona Lobar
Hallazgos clnicos

H Campbell. Lancet 1989; i:297-299

Exploracin fsica:

Neumona lobar: Hipomotilidad,

amplexacin disminuida del hemitrax
afectado, matidez o submatidez,
disminucin del murmullo vesicular,
soplo tubario en zona bien definida.

Exploracin fsica:

Bronconeumona: Estertores finos y

crepitantes en ambos hemitrax.

Neumona intersticial: Espiracin

prolongada, roncus, sibilancias
secundarias al compromiso bronquiolar
o espasmo asociado.
Diagnstico y Tratamiento en Pediatra. Edit. Manual Moderno. 1
edicin. Jos Oscar Morn Vazquez. Seccin 18 Neumologa. Cap. 138

Dolor abdominal
Presente en nios mayores con
neumona.
A veces es el motivo de consulta.
Puede haber dolor torcico por
compromiso pleural.

Gua de Pediatra Prctica basadas en la Evidencia, S. Ucrs, A.

Caicedo, G. Llano. Edit. Mdica Panamericana, 1 edicin, Cap. 7

Auscultacin pulmonar
En lactantes y nios pequeos, los signos
considerados clsicos de neumona
bacteriana estn con frecuencia ausentes
Crepitantes
Pueden auscultarse 1-2 das despus del Dx

inicial.
Sensibilidad 80%

Soplo tubrio = consolidacin pulmonar

28%
Gua de Pediatra Prctica basadas en la Evidencia, S. Ucrs, A.
Caicedo, G. Llano. Edit. Mdica Panamericana, 1 edicin, Cap. 7

Valoracin Clnica

Evaluar al nio con el concepto de que:

Un pequeo porcentaje de pacientes menores de 5
aos puede presentarse sin signos de enfermedad
respiratoria.
En nios sin evidencia sugestiva de neumona u otro
foco, con fiebre alta y leucocitosis se encontr
neumona en el 26%.
Puede presentarse como dolor referido al abdomen o
con fiebre sin foco.

Diagnostico Clnico (evaluacin pulmonar)

Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
Tres caras tres tercios

Examen trax

DIANSTICO
ETIOLGICO

Se llega al diagnstico eltiolgico slo

en un 30 a 40 % de los casos
Estudio virolgico en SNF
Serologa para Mycoplasma
Hemocultivos.
Procedimientos invasivos: Lavado
bronquioalveolar (casos especiales)
Esputos, lavados gstricos (para BK)

Laboratorio
Hemograma: leucocitosis con
neutrofilia
PCR y VSG aumentadas
Hemocultivos (+) en 10 a 30% de los
casos

La neumona por lo general se

puede
diagnosticar
clnicamente,
aunque
las
radiografas pueden ser tiles
para corroborar los hallazgos
clnicos
o
identificar
complicaciones.
William Jerry Durbin and Christopher Stille
Pediatrics in Review 2008;29;147

Radiologa

Infiltrados alveolares con tendencia a

la consolidacin
Broncograma areo
Atelectasia
Derrame pleural
Mltiples infiltrados

Valoracin Radiolgica

La Radiografas de trax no es til para

diferenciar la etiologa viral de la bacteriana;
Muchas neumonas neumoccicas tienen
infiltrado multilobar.
En una revisin de 257 episodios de
neumona neumoccica* (cultivo positivo),
85% tenan infiltrado lobar (75% de estas
multilobar) y 29% cuesaban con efusin
pleural.

RADIOGRAFA

RADIOGRAFA

RADIOGRAFA

RADIOGRAFA

RADIOGRAFA

RADIOGRAFA

Indicaciones de
hospitalizacin

Neumona grave o aspecto txico

Edad menor 6 meses
Dificultad respiratoria que
interfiere con la alimentacin
Hipoxemia, saturacin de
oxgeno < 93%
Deshidratacin significativa
Presencia de complicaciones
Mala respuesta a pesar del tratamiento
antibitico adecuado
Enfermedades subyacentes
Condiciones sociales desfavorables

Tratamiento de Soporte

Mantener la alimentacin si es posible. Lquidos a

requerimiento.
Permeabilizar fosas nasales
Tratamiento de la Fiebre (Paracetamol si T>38.5)
Vigilar signos de agravamiento o de alarma
Pulsoximetra de rutina. Monitorizar FR, FC.
Oxgeno si saturacin <92%
Lquidos EV y electrolitos restringidos. Slo si son
necesarios.
Terapia respiratoria: aseos nasales, posicin
semisentada, motivacin de tos.

Tratamiento de la
neumona

En la mayora de los casos es emprico.

Debe tenerse en cuenta los siguientes
aspectos para la eleccin del AB:
Criterios clnicos y de laboratorio de neumona

bacteriana.
Etiologa ms frecuente por edad.
Rol de los agentes etiolgicos ms frecuentes
segn la epidemiologa local.
Resistencia antimicrobiana in vitro y su
correlacin in vivo.
Conceptos bsicos de farmacocintica y
farmacodinamia de los antimicrobianos.

Tratamiento Antibitico
Neumona en el paciente ambulatorio
Amoxicilina a dosis altas 70-80 mg/k/d por 7
a 10 das.
Escolar con sospecha o infeccin
documentada por Mycoplasma pneumoniae:
Eritromicina 50 mg/k/d por 10 a 14 d o
claritromicina 15 mg/k/d por 10 a 14 d o
Azitromicina 10 mg/Kg/d por 5 das
.

Tratamiento Antibitico
Neumona en paciente hospitalizado

De 0 a 3 meses :Aminoglucosido +Ampicilina Cefalosporina

3. Macrolido si se sospecha Chlamidia

Menor de 5 aos: ampicilina 100-200 mg/k/d IV c/6 hrs durante

7 a 10 das. Alternativa: Cloranfenicol

Escolar con neumona lobar: penicilina G 100,000-200,000

U/k/d c/6 hrs por 7 a 10 das.

Cambiar a tratamiento oral (amoxicilina) cuando haya buena
tolerancia oral.
En caso de fracaso teraputico (persistencia de fiebre por mas
de 48 hrs):
cefalosporinas de 3 generacion: Ceftriaxona 80mg/k/d c/24 hrs
por 7 a 10 das.
Compromiso pleuroparenquimal: agregar oxacilina 100mg/k/d.
En neumococo resistente usar Vancomicina

PREVENCIN

Vacuna antineumoccica polisacrida

conjugada (VCN 13v)
Dosis de 0.5 ml IM (3,5 y 12m)
Vacuna contra Hemophilus influenza
tipo b (HiB)
Tres dosis (2, 4 y 6 m) incluido en la
Pentavalente

Medidas Preventivas

Indicar lactancia materna: disminuye incidencia

de neumona hasta 32%.
Reducir exposicin al humo de cigarrillo y de
combustible intra y extradomiciliario.
En familiares: lavado de manos (exposicin a
personas con enfermedades respiratorias),
limitar exposicin a otros nios.
Suplementacin: Zinc 70 mg/s por 12 meses en
pacientes de 2 a 12 meses: disminuy la
incidencia y mortalidad por neumona

Complicaciones de
Neumona

Efusin pleural
Empiema
Absceso pulmonar
Cavitacin
Bula
Neumatocele
Neumotrax
Fstula Broncopleural

NEUMONIAS COMPLICADAS:
EMPIEMA - NEUMOTRAX
DRA. LILIA GUZMN NOLASCO

Efusin Pleural

Presentacin comn :
Neumona que no responde a tratamiento

Clnica :

Fiebre
Compromiso uni o bilateral
Matidez
Abolicin de sonidos respiratorios
Egofona
Hipoxia : disbalance V/Q
Dolor torxico (escoliosis)

Efusin Pleural :
Estados

Exudativo
Acumulacin de fluido claro

Fibropurulento

Fibrina
Loculaciones
PMN
Lquido denso o pus (empiema)

Organizativa
Fibroblastos
Engrosamiento pleural

Efusin pleural :
Investigacin

Rx PA y Lateral
Ecografa
Derrame mnimo
Puncin guiada en derrame mnimo

loculado

TAC
Delinear tamao
Posicin de efusin loculada

Lquido Pleural

Empiema Pleural

pH < 7,27,1
Tincin de Gram (+)
Presencia de pus
Loculacin
LDH > 1000 UI/ml
Glucosa < 40 mg/dl
Cultivo : positivo

Empiema : Tratamiento

Antibioticoterapia
Drenaje Torxico : Tubo de Trax
Toracoscopa
Fibrinolticos

Empiema : ATB

Tratamiento Emprico
0 - 3 meses
Aminoglucosido, Ampicilina, Cefalosporina 3
3 meses - 5 aos
Ampicilina, Amoxicilina, CAF, Cefalosporinas,
Oxacilina
> 5 aos
Penicilina, Oxacilina, Cefalosporinas, Macrlido,
Amoxi-Clavulnico, Ampi-Sulbactam
Sospecha fuerte de Pneumococo
Penicilina G sdica, Ceftriaxona
Si Neumococo Resistente usar Vancomicina

Pase a va oral al recuperar estado clnico

ATB oral : seguro y efectivo

Tiempo de tratamiento : 3-6 semanas

Empiema : Drenaje Torxico

Manejo ms usado
Criterios :
Pus u olor ptrido
Tincin de Gram (+)
Cultivos (+)
pH < 7,20
Derrame pleural > hemitrax
Derrame loculado (por ecografa o TAC)
Punciones seriadas vs TDT
No diferencia en manejo de empiema
Gua ecogrfica
Estancia hospitalaria similar
Requisito : no desplazamiento mediastnico
Valorar riesgo/beneficio

NEUMOTORAX

Definicin:
Presencia de aire entre las pleuras
visceral y parietal. Presupone la
existencia de una comunicacin entre
el espacio pleural y la atmsfera.

Neumotrax espontneo
primario
Es una entidad infrecuente en pediatra
fuera del perodo neonatal. Se produce
ocasionalmente en varones adolescentes
por rotura de bullas subpleurales
localizadas por lo general en segmentos
apicales de lbulos superiores.
En el recin nacido es relativamente
frecuente contribuyendo a su aparicin
las altas presiones transpulmonares
durante las primeras respiraciones.

Neumotrax Secundario

Neumotrax espontneo secundario a

enfermedades pulmonares
En el recin nacido la causa ms frecuente es el
sndrome de la membrana hialina y en segundo lugar el
sndrome de aspiracin meconial.
En la edad peditrica la aparicin de un neumotrax
espontneo se correlaciona casi indefectiblemente con
la existencia de una enfermedad pulmonar subyacente
diagnosticada o no.
Neumotrax iatrognico
Sus causas ms frecuentes son el barotrauma por
ventilacin mecnica o maniobras de reanimacin y la
ciruga torcica.

BAROTRAUMA

La denominacin de barotrauma es un trmino

amplio que incluye enfisema pulmonar intersticial,
neumomediastino, neumoperitoneo y neumotrax.
La rotura alveolar permite que el aire se escape y
se centrifugue por diseccin de los espacios
perivasculares hasta el hilio produciendo
neumotrax y neumomediastino.
Si la presin es mucha, desde el mediastino
asciende hacia el tejido subcutneo del cuello y
pared anterior del trax (enfisema subcutneo) o
cavidad peritoneal (neumoperitoneo).

CLNICA

La clnica depende de la extensin del colapso

pulmonar, grado de presin intrapleural, rapidez de
instauracin, edad y reserva respiratoria.
Los sntomas ms frecuentes son el dolor sbito
pleurtico (90 %) junto con la disnea y la taquipnea.
A la exploracin se constata expansin asimtrica del
hemitrax, timpanismo, disminucin del murmullo
vesicular y de la transmisin de las vibraciones
vocales.
El latido cardaco se encuentra desplazado hacia el
lado contralateral.

DIAGNSTICO

El diagnstico de certeza es radiolgico.

En la radiografa simple de trax se
observa hiperclaridad y aumento del
tamao del hemitrax afectado, colapso
pulmonar, desplazamiento del
hemidiafragma y mediastino hacia el
lado contralateral.
Se puede ver la lnea de la pleura
visceral con parte del pulmn colapsado
y aire alrededor.

Radiografas

TRATAMIENTO

Neumotrax a tensin. Se debe

practicar inmediatamente una
toracocentesis en el segundo
espacio intercostal en la lnea
medioclavicular para
descomprimirlo y convertirlo en
un neumotrax simple.
Seguidamente debe colocarse
un drenaje en el quinto espacio
intercostal de la lnea
medioaxilar con o sin
aspiracin.

MUCHAS GRACIAS