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Incontinenc
ia fecal
Incontinenc
ia urinaria
EPIDEMIOLOGIA
Es un problema de salud a nivel mundial
El riesgo estimado de sufrir POP es de 11%
4 lugar como causa de CE y la 3 causa de histerectoma
Constituye casi el 30% del trabajo en un depto. de Ginecologa.
33% alguna forma de disfuncin y al 30% intervencin quirrgica
La forma ms frecuente es el PG grado II
Las formas importantes 5-10%
Constituye 30% del trabajo quirrgico de un depto. de
Ginecologa.
FISIOPATOLOGIA
El soporte de los rganos plvicos se mantiene por interacciones
complejas entre el M. elevador del ano, vagina y tejido conjuntivo
del piso pelvico, debido a las fuerzas que actan sobre el piso
pelvico por aumento de la presin intraabdominal.
FACTORES DE RIESGO
CLASIFICACIN
SISTEMA DE CUANTIFICACIN DEL PROLAPSO DE
RGANOS PLVICOS (POP-Q)
Punto fijo de referencia: Himen
Proximal: Nmeros (-)
Distal: Nmeros (+)
Puntos definidos: 2 en el comp. anterior (Aa, Ba)
2 en el comp. medio: (C, D)
2 en el comp. posterior : (Ap, Bp)
Otros 3 parmetros en el examen cuantitativo POP
son el hiato genital (gh),
cuerpo perineal (pb) y
longitud vaginal total (tvl)
NOMENCLATURA
COMPARTIMIENT TERMINO
O
UTILIZADO
RGANO
PROLAPSADO
ANTERIOR
Uretrocele
Uretra
Cistocele
Vejiga
Prolapso uterino
(Histerocele)
tero
Prolapso de Cpula
Cpula
Enterocele
Intestino
(F. de saco de Douglas
Rectocele
Recto
Incontinencia urinaria
MEDIO
Prolapso genital
POSTERIOR
Incontinencia fecal
HISTORIA CLNICA
Interrogatorio:
Datos generales
Antecedentes familiares
HISTORIA CLNICA
Interrogatorio
SINTOMAS
URINARIOS
SINTOMAS
INTESTINALES
SINTOMAS
SEXUALES
OTROS
SINTOMAS
Incontinencia urinaria
Incapacidad para el
coito
Sensacin de presin o
pesadez en la vagina
Polaquiuria (diuria y
nocturna)
Incontinencia a gases,
heces liquidas o slidas
Dispareunia
Urgencia miccional e
incontinencia de
urgencia
Falta de satisfaccin u
orgasmo durante las
relaciones sexuales
Sensacin de protrusin
vaginal
Necesidad de digitacin
vaginal o reduccin manual
para la defecacin
Incontinencia urinaria
durante las relaciones
sexuales
Sensacin de vacio
incompleto
Sensacin de evacuacin
incompleta
Necesidad de
reduccin manual para
iniciar o completar la
miccin
Perdida hemtica o
purulenta por genitales
Necesidad de cambios
posturales para iniciar
o completar la miccin
EXAMEN FISICO
De pie y en posicin de litotoma
Exploracin perineal: Se examina vulva y perin en busca de
atrofia vulvar o vaginal, lesiones u otras anomalas
Se realiza el examen neurolgico de los reflejos sacros:
Reflejo bulbocavernoso (Guio anal)
Reflejo anal
Maniobras de Valsalva o se les pide que tosan
Pruebas de Marshall- Marcheti
Diarro urinario: Registro que realiza la paciente a lo largo de 24
horas del comportamiento del trato urinario, anotando (cantidad
de lq. ingeridos, N de veces y cantidad que orina, eventos de
perdida de orina al esfuerzo o urgencia y cantidad de los mismos
Urocultivo negativo: Antes de cualquier manipulacin del tracto
urinario
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
DE SOSPECHA
DIAGNOSTICO
DE CERTEZA
ANAMNESIS
EXPLORACION
GINECOLOGIC
A
PROLAPSO
UTERINO
URETROCE
LE
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
IMPRESINDIBLES
OPCIONALES
*Citologa
*Estudio endometrial
*Bacteriologa Orina
*USG ginecolgica
*Urodinamia
*
Uretrocistografia
CISTOCELE
RECTOCELE
Y
DOGLASCEL
E
ANATOMA
El piso pelvico esta formado por los msculos y fascias de
los diafragmas urogenital y pelvico
La esttica de los rganos plvicos se establece:
Sistema de Suspensin: Fascias (F. endopelvica) y
Ligamentos (ancho, redondo, cardinales y uterosacros)
Sistema de Soporte: Capa muscular (diafragma
pelvico y diafragma urogenital)
FASCIA ENDOPELVICA
Nivel I: Suspensin
Lig. Cardinales
Lig. Uterosacros
DIAFRAGMA PELVICO
Sostienen las estructuras plvicas, pasando entre ellos uretra,
vagina y recto
M.
Puborectal:
DIAFRAGMA UROGENITAL
Vagina
M.
Isquiocabernoso
M. del esfnter
externo del ano
M.
Bulbocavernoso
M. transverso
superficial del
perin
M. Gluteal
mayor
Ligamento
anococcigeo
CISTOCELE
El trauma de origen obsttrico y la atrofia , relacionados con el estado
postmenopusico producen lesin, relajacin o flacidez en especial del
haz anterior del elevador del ano y de la fascia de Halban.
Incontinen
cia
urinaria
Retencin
urinaria
Miccin
incompleta
CUADRO
CLNICO
Tenesmo
vesical
Cistitis de
repeticin
PROLAPSO UTERINO
Es una alteracin de los elementos de suspensin, sustentacin y de
contencin
Sangrado escaso
(Por roce de mucosa)
Sensacin
de peso
en
hipogastri
o
Dificultad
en la
miccin
Perdida
de lvido
Lumbalgi
a
CUADRO
CLINICO
Incontinenc
ia urinaria
de esfuerzo
dispareun
ia
Infeccione
s
recurrent
es
Poliaquiur
ia
Urgencia
de
miccin
GRADOS DE PROLAPSO
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
PROLAPSO DE CPULA
Cada, descenso o eversin completa de la cpula vaginal o
crvix en una paciente histerectomizada.
Protrusin del
tejido o Bulto a
travs del introito
Sensacin de
cuerpo extrao
genital
Dolor dorsal
CUADRO
CLNICO
Ocasionalment
e hemorragia
Incontinencia
urinaria de
esfuerzo
RECTOCELE
Hernia del recto en la pared vaginal posterior y/o
anterior, por alteracin del M. elevador del ano en su
haz posterior
CUADRO CLNICO
Molestar
defecatori
as
Tenesmo
rectal
ENTEROCELE
Se trata de una hernia verdadera en el cual el saco herniario
diseca entre la pared vaginal posterior y pared anterior de recto
que suele contener intestino delgado o epipln y se da por lesin
de los ligamentos uterosacros.
CUADRO CLNICO
Sensacin de
pesadez en
hipogastrio
Dolor lumbar
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Cistometria simple
Sirve para ver el comportamiento vesical al llenado
Sensibilida
d
60 80%
para
hiperactivid
ad de
detrusor
Uretrocistoscopia
Visualizacin directa de uretra, cuello vesical e
interior vesical
Valora:
Color, Caract. de meatos ureterales, Situacin, forma,
caract. de la mucosa vesical, D/C cuerpo extrao, Dinmica
del cuello vesical en esfuerzo y en reposo
Ultrasonido
Se realiza transuretral, translabial, transperineal,
abdominal, vaginal o transrectal
Observaciones anatmicas y dinmicas del aparato
urinario
Urodinamia multicanal
Estudio computarizado
evalan el comportamiento
del tracto urinario.
Estudio de flujo/presin:
Permite valorar el patrn
de miccin de la
paciente al observar la
presin vesical, uretral y
abdominal
TRATAMIENTO
Medico o no quirrgico
Hormonoterapia
Ejercicios de Kegel: En IU de esfuerzo e incontinencia fecal
Son de 8 a 10 contracciones de 10 seg,
Seguidos de periodos de relajacin.
Al menos 3 4 V/Sem. por 15 a 20 sem.
Aumentar progresivamente la intensidad y
duracin de las contracciones.
Uso de pesarios vaginales
TRATAMIENTO QUIRRGICO
OBJETIVOS DE LA
CIRUGIA
Anatoma
vaginal
Funcin
Sexual
CONSIDERAR:
Edad
Sintomatologa
Restaurar y
Preservar
Tipo de prolapso
Paridad
Vida sexual
Funcin
Intestinal
Funcin
Vesical
Incontinencia urinaria
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Procedimientos oclusivos:
Colpocleisis de Lefort
Colpocleisis completa
Eliminacin amplia del epitelio vaginal, unin de las paredes
vaginales anterior y posterior con material de sutura, cierre de
cpula vaginal y de vagina
Apropiados para pactes ancianas o con Enf. concomitantes.
Son ms fciles, requieren < tiempo quirrgico y ofrecen >
ndices de xito
Procedimientos reconstructivos
Estas pueden restaurar la anatoma plvica
Pueden usarse accesos vaginal, abdominal y laparoscpico
TRATAMIENTO
QUIRURGICO:
URETROCELE
Fijacin vaginal
Plicatura de Kelly
(puntos parauretrales al incidir mucosa vaginal)
Suspeccin al retropubis
Fijacin retropubica
Uretropexia retropubica de Marshall- Marchetti- Krantz
(Puntos parauretrales a snfisis de pubis)
Uretropexia de Brurch- Tanagho
(Puntos parauretrales y Lig. de Cooper)
Fijacin con aguja transvaginal de Uretropexia
Tcnica Modificada de Pereira
Tcnica de Stamey
Operacin de Cabestrillo
o Operacin de cinta de Goebell- Stoeckel
o Modificaciones de la operacin de la Cincha
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
CISTOCELE
Colperinorrafia anterior
RECTOCELE Y DESGARROS PEINEALES
Colperinorrafia posterior
HISTEROCELE
Histerectoma vaginal
Colpocleisis total (Mtodo obliterado) tcnica de Le Fort
(Denudamiento del epitelio vaginal a travs de diseccin cortante y
reaproximacin con sutura de las superficies submucosas)
ENTEROCELE
Tcnica de reparacin enterocele pequeo a moderado por va vaginal
Tcnica de reparacin abdominal: Operacin de Moschowitz
EVERSION DE CUPULA VAGINAL
Va vaginal: Suspeccin al ligamento sacro citico menor
Va vaginal: Colpopexia abdominosacra
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
FISTULAS GENITOURINARIA
La comunicacin anormal entre las vas urinarias
(urteres, vejiga y uretra) y los rganos genitales
(tero, cuello uterino y vagina)
Incidencia aproximada de 1%
El tipo ms frecuente de las FGU es la vesico-vaginal
Fisiopatologa:
El conoc. de los principios y fases de la cicatrizacin
Despus de la lesin
dao y necrosis
Inflamacin
regeneracin celular
FISTULAS GENITOURINARIA
Etiologa:
Las fistulas congnitas: Son raras y se cree que se producen por:
Fusin anormal de la yema ureteral y el extremo caudal del C. Mller
con el seno urogenital
Por incorporacin de una yema ureteral abortada en un futuro
remanente del C. de Wolf
Por lo general estn asociadas anormalidades renales o urogenitales.
Las fistulas adquiridas: La mayor parte de las fistulas VV no se producen
por alteraciones en el desarrollo, sino que son consecuencia de:
Traumatismo
ciruga plvica
Otras causas: Radioterapia, Neoplasias malignas (Ca crvix), cuerpo
extrao, infecciones, EPI y enfermedad Intestinal inflamatoria.
FISTULAS GENITOURINARIA:
Clasificacin de FGU con base en su comunicacin anatmica
Vas urinarias
Uretero
Vagina Uretero-vaginal
Vejiga
Uretra
Vesico-vaginal
Uretro-vaginal
Vesico-ureterovaginal
Cuello
uterin
o
Uretero-cervical
Vesico-cervical
Uretro-cervical
tero
Uretero-uterino
Vesico-uterina
No hay
reportes
FISTULAS RECTOVAGINAL
Son trayectos recubiertos con epitelio, congnitos o adquiridos,
entre
la vagina y el recto.
Se clasifican en base a su localizacin, tamao y causa y se elige
de acuerdo a esto el tratamiento y el pronostico de la reparacin
qca.
Factores de riesgo:
Complicaciones obstetricas
Enf. Intestinal inflamatoria
Infeccin
Ciruga previa en el rea anorrectal
Radioterapia plvica
Traumatismos
FISTULAS RECTOVAGINAL
Diagnostico:
- Antecedentes: Salida de flatos o heces por la vagina
- Infeccin vesical o vaginal recurrente
- Hemorragia rectal o vaginal y
- Dolor
Exploracin fsica:
Inspeccin del perin y parte distal de la pared vaginal
posterior.
Lo que permite valorar el grosor del cuerpo perineal y la pared
anovaginal.
Se observan burbujas de aire en la abertura vaginal de la
fistula despus de llenar la vagina con agua o azul de metileno
en el recto despus de colocar un tapn en la vagina
FISTULAS RECTOVAGINAL:
Pruebas diagnosticas:
Si no se identifica con las maniobras anteriores esta indicado un
estudio con medio de contraste:
Enema con bario y
La tomografa computarizada
Otra opcin es realizar una vaginoscopia
Tratamiento
Depende de la causa, tamao y localizacin
Ya sea de forma conservadora o quirrgica por acceso
tranvaginal o transanal y en algunos casos va abdominal...