Caso clnico

OSCAR CONTRERAS ROMERO

ANAMNESIS
NOMBRE: P.T.H.
EDAD: 12 AOS
SEXO: MASCULINO.
FECHA DE NACIMIENTO: 20/ 05/ 2003
PROCEDENCIA: Callao.
FECHA INGRESO: 10/02/16 (emergencia) 06/02/16
(pediatra I )
FORMA DE INGRESO: emergencia.

Enfermedad Actual:

TE: 09 das

Inicio: Insidioso

Curso: Progresivo

Signos y Sntomas Principales: Fiebre, rinorrea, tos

no productiva..

Relato de la enfermedad:

ANTECEDENTES

GENERALES: Cemento, si eliminacin de excretas, si agua potable, 1/1

PRENATALES

G 3 P 2012 / CPN >6 / ITU EN II trimestre.

NATALES

EG: 42 ss / parto distcico / HNDAC / PN: 3750 gr. / llanto inmediato. / No

hospitalizacin post parto.

POSTNATALES

LME: 6 meses / ABL: 6to mes. / INMUNIZACIONES completas para la edad.

DESARROLLO PSIMOCOTOR: Adecuado.

PATOLOGICOS: 1 NBZ -6 meses) 3v /ao , BUDESONIDA (1 mes tto) hace 3

ao , ultimo ao 3 crisis.

09 dias
antes:
rinorrea
y tos

06d.
antes:
agrega
dificultad
respiratoria
-TAQUIPNEA
,DOLORY
SILBIDO PECHO
,
EMG, se
3
NBZ se indica
salbutamol
y
prednisona.

02d antes: Ya no
usa inhalador se
aumenta la tos .

03d antes: se
agrega fiebre 39
C y sntomas se
exacerban EMG
donde
se
nebulizan
3
veces

AL INGRESO , FC 85 lat/min
, FR 43 resp/min , T 37 C ,
S02: 95%.
Auscultan:
sibilantes
en
ambos tiempos , tiraje
supraesternal,
crepitantes
HTI , subcrepitos difusos
HTD , roncantes (SP6). Se 3
NBZ , solicita Hemograma ,
PCR , Rx Torax.

EL DIA DEL INGRESO,

sntomas progresan en
frecuencia y intensidad
acude C.E.
Vuelve a presentar fiebre
39 C por lo cual acude a
consultorio
externo
y
derivado a EMG

HEMOGRAMA

Hematocrito

38.3 %

Hemoglobina

13.9 g /dl

Leucocitos

22 200 /mm3

Abastonados

5%

Segmentados

75.5 %

Linfocitos

11 %

Monocitos

6.5 %

Eosinofilos

1.9%

Basofilos

0.1 %

Plaquetas

425 000 / mm3

PCR

10.86 MG/DL

Diagnsticos de ingreso

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.

CRISIS ASMATICA.

EVALUACION ACTUAL
FC: 85 x
FR: 30 x
T: 37C
Sat O2: 95%
Peso: 42 kg
Talla: 157 cm.

PIEL: leve palidez

Tcsc:

linfaticos:

Cabeza:

TyP:

CV:

ABD:

GU:

LOCOMOTOR:

NEUROLOGICO:

NEUMONIA
Adquirida en la
Comunidad
IM. OSCAR CONTRERAS ROMERO

DEFINICIN
La
Neumona
Adquirida
de
la
Comunidad (NAC) es una infeccin
aguda
del
parnquima
pulmonar,
adquirida
fuera
del
ambiente
hospitalario. El diagnstico usualmente
requiere del antecedente o hallazgo
fsico, de un proceso infeccioso agudo
con fiebre y signos o sntomas de
dificultad respiratoria o evidencia
radiolgica de un infiltrado pulmonar
Gua de prctica Clnica Neumona adquirida en
comunidad 2009.

EPIDEMIOLOGA
Es
Es la
la principal
principal causa
causa de
de muerte
muerte de
de nios
nios menores
menores de
de 5
5 aos
aos a
a nivel
nivel
mundial.
mundial.

Latino
Latino Amrica
Amrica y
y el
el Caribe
Caribe se
se reporta
reporta una
una incidencia
incidencia de
de 0.22
0.22 casos
casos por
por
nio
por
ao,
siendo
el
promedio
de
0.26
en
el
mbito
mundial,
0.29
nio por ao, siendo el promedio de 0.26 en el mbito mundial, 0.29
para
para los
los pases
pases en
en desarrollo
desarrollo y
y de
de 0.03
0.03 en
en los
los pases
pases industrializados.
industrializados.
En
En el
el 2013
2013 Hasta
Hasta la
la SE
SE 39,
39, se
se notificaron
notificaron 24915
24915 episodios
episodios de
de neumona
neumona
en
menores
de
5
aos,
que
representa
una
IA
de
85,9
episodios
en menores de 5 aos, que representa una IA de 85,9 episodios de
de
neumona
x
10000
menores
de
5
aos.
El
36,6
%
de
los
casos
fueron
neumona x 10000 menores de 5 aos. El 36,6 % de los casos fueron
hospitalizados.
hospitalizados.

En
En el
el pas
pas se
se han
han notificado
notificado 330
330 defunciones
defunciones por
por neumona
neumona siendo
siendo el
el
56,1
56,1 %
% intrahospitalarias.
intrahospitalarias. La
La tasa
tasa de
de letalidad
letalidad (TL)
(TL) por
por neumona
neumona en
en
menores
menores de
de 5
5 aos
aos a
a nivel
nivel nacional
nacional es
es de
de 1,3
1,3

World Health Organization. Pneumonia. Fact sheet No. 331.

April
2013. Direccin general de Epidemiologia MINSA Bol 40. 2013.

Neumonas y muertes por neumonas en

menores de 5 aos por aos, Per 2008*
2013*
En
el
2013
se
notificaron 146 muertes
por
neumonas
en
menores de 5 aos.
66% de las muertes
ocurrieron en Loreto,
Lima, Junn, Puno,
Hunuco y Cusco.
La letalidad es de 1.1
muertes por 100 casos
de neumonas.

Hasta la SE 20

Fuente: Direccin General de Epidemiologa

ETIOLOGIA
La edad es un buen predictor de etiologa.
Despus del periodo neonatal El Streptococcus
pneumoniae es la bacteria causal ms comn.
En nios mayores de 3 meses y pre-escolares la
etiologa es viral. Los mayores de 5 aos tiene
tasa ms alta de Mycoplasma pneumoniae
(42%) y Chlamydia pneumoniae (20%) que los
menores de 5 aos, 15% y 9% respectivamente.
8 a 40% son mixtas.

Gua de practica Clnica Neumona adquirida en

comunidad 2009.

CAUSA POR GRUPOS DE EDAD

Patgenos

VIRUS

Bacteria

Neonatos
Virus del herpes
simple
Enterovirus
Adenovirus
Mumps
Rubeola
congnita
CMV

Grupo B
estreptococo
Enterobacterias
gram (-)
Ureoplasma
ureolitico
Lysteria
monocitogenes
Chlamydia
trachomatis
Streptococo
pneumoniae
Streptococo
grupo D

Lactantes
Citomegalovirus
(CMV)
Virus sincitial
respiratorio
Parainfluenza
Influenza
Adenovirus
Metaneumovirus

Nios <5 aos

virus sincitial
respiratorio
Influenza A y B
Virus de
parainfluenza, por
lo usual tipo 3
Adenovirus
serotipos (1, 2, 3,
4, 5, 7, 14, 21, y
35)
Metaneumovirus
humano
Rinovirus
Coronavirus
Bocavirus humano
Parechovirus tipo
humano
Streptococo
Streptococcus
pneumoniae
pneumoniae
Haemophilus
H influenzae type
influenzae
b
Mycoplasma
Nontypable H
pneumoniae
influenzae
Mycobacterium
Moraxella
tuberculosis
catarrhalis
Chlamydia
Staphylococcus
trachomatis
aureus
Mycoplasma hominis Streptococcus
Ureaplasma
pyogenes
urealyticum
Mycobacterium
Bordetella pertussis tuberculosis

Nios> 5 aos
virus respiratorios
Raras causas de
neumona:
Coronavirus,
varicela-zoster,
Epstein-Bar y
Mumps.

Streptococcus
pneumoniae
Mycoplasma
pneumoniae
Chlamydia
pneumoniae
Mycobacterium
tuberculosis
Chlamydia
psittaci
Coxiella burnetti
Klebsiella
pneumoniae
Legionella

CLNICA
ES
T
N
UE

EC
R
F
AS Fiebre, tos y
M
O
T
taquipnea, tambin
SN

se pueden
presentar disnea,
dolor torxico, dolor
abdominal, letargia
e irritabilidad.
Cianosis es un signo
de severidad

Taquipnea tiene
sensibilidad de 74% y
especificidad de 67%,
seguida de
retracciones costales
71 y 59%. Su
rendimiento
diagnstico es menor
en los primeros das,
y menor sensibilidad
en mayores de 36
meses.

Lactantes
menores de 3
meses tienen
sntomas
generales.

Guia de practica Clinica Neumona adquirida en comunidad

2009.
Guidelines for the management of community acquired
pneumonia in

CLNICA
Recomienda contar frecuencia respiratoria durante
60 segundos.
A la auscultacin y percusin, debe evaluar signos
de consolidacin (crpitos, disminucin o abolicin
del MV, aumento de VV, matidez o submatidez,
respiracin soplante, broncofona).
Sibilancias
sugiere etiologa viral o atpica sin descartar
etiologa bacteriana.
Signos de efusin pleural (disminucin o abolicin
del MV, disminucin o abolicin de VV, matidez o
submatidez, frote pleural egofona) sugieren n.
complicada.
Guia
de practica Clinica Neumona adquirida en comunidad
2009.
Guidelines for the management of community acquired
pneumonia in

CLNICA
La tasa de neumona diagnosticada en
pacientes con fiebre, pero sin tos o taquipnea
es 0,28%.
En nios sin evidencia sugestiva de neumona
u otro foco, con fiebre alta y leucocitosis, se
encontr neumona en el 26 %.
En el nio agudamente enfermo y febril, la
neumona tambin puede presentarse como
dolor referido al abdomen o como fiebre sin
foco.
Rani S. Pediatrics in review. Pneumonia 2013.
Guidelines for the management of community acquired
pneumonia in
children: update 2011. Thorax

The Management of Community-Acquired Pneumonia in

Infants and Children Older Than 3 Months of Age . IDSA
2011.

EXAMENES
AUXILIARES
Los reactantes de fase aguda

no distinguen entre
infecciones virales o bacterianas, slo se solicitan en los
que requieren hospitalizacin. PCR tiene VPP 64%.

Frmula leucocitaria solo ayuda a decidir uso de

antibiticos en pacientes cuya evaluacin no es
concluyente , requieren hospitalizacin o formas
severas.
Existe probabilidad origen bacteriano en leucocitosis
mayor de 15000, asociado a fiebre.
Los Hemocultivos son tiles en pacientes hospitalizados
con formas de neumona severa. Slo 5 a 10 % son
positivos
en nios
con
neumona.
Guia
de practica
Clinica
Neumona
adquirida en comunidad
2009.
Guidelines for the management of community acquired
pneumonia in
children: update 2011. Thorax

EXAMENES
AUXILIARES
Hisopado
nasofarngeo

es
altamente
especfica para VSR, influenza y adenovirus y
tiene sensibilidad de 80% en lactantes, pero
no son de rutina.

Considerara
Ig
M
para
Chlamydia
pneumoniae
y Mycoplasma pneumoniae
segn grupo etreo y criterio clnico.
En menores de 3 meses considerar urocultivo
y considerar citoqumico, gram y cultivo LCR.
Guia de practica Clinica Neumona adquirida en comunidad 2009.
Guidelines for the management of community acquired
pneumonia in
children: update 2011. Thorax

EXAMENES
AUXILIARES
La radiografa de trax es poco til para
diferenciar la etiologa viral o bacteriana.
Para nios con evidencia de neumona se
recomienda radiografa de trax:
Enfermedad severa, hipoxemia, distress respiratorio
que requiere hospitalizacin,
Hallazgos no concluyentes
Sospecha de complicacin.
Neumona no sigue curso habitual
Sospecha de TB o contacto respiratorio

Guia de practica Clinica Neumona adquirida en comunidad

2009.
Guidelines for the management of community acquired
pneumonia in

Indicadores de Hospitalizacin
Indicacin para Hospitalizacin

Indicacin para Hospitalizacin

( Infantes )

Saturacin O2 < 92%

( Nios mayores

Saturacin O2 < 92%

FR > 70 x

Dificultad respiratoria

Intolerancia oral

Familia no adecuada

Comorbilidad sociada

Neumonia multilobar o
complicada.

FR> 50x

Dificultad Respiratoria

Apnea intermitente,quejido

Quejido

Deshidratacin

Familia no adecuada
Comorbilidad sociada
Neumonia multilobar o
complicada

Guia de practica Clinica Neumona adquirida en comunidad

2009.
Guidelines for the management of community acquired
pneumonia in

Indicaciones ingreso a UCI

Paciente no mantiene SaO2 mayor de 92%
con FiO2 de 0.6
Paciente en Shock
Evidencia de distress respiratorio severo y
agotamiento, con o sin elevacin de CO2.
Apnea recurrente o respiracin irregular.

Guia de practica Clinica Neumona adquirida en comunidad

2009.
Guidelines for the management of community acquired
pneumonia in

MEDIDAS
GENERALES
Hidratacin adecuada y balance hdrico.

Suspencin de ingesta oral de acuerdo a

magnitud de dificultad respiratoria.
Sonda nasogstrica puede comprometer la
respiracin y se debe evitar en nios con
enfermedad severa.
Fisioterapia respiratoria no es benificiosa en
nios con neumona.
Propiciar manipulacin mnima para reducir
requerimientos metablicos y de o2.
Guia de practica Clinica Neumona adquirida en comunidad
2009.
Guidelines for the management of community acquired
pneumonia in

MEDIDAS
GENERALES

Se recomienda sat O2 mayores de 92%

pues tiene riesgo elevado de mortalidad si
no se mejora.
Oxigenoterapia debe ser monitorizado
cada 4 horas, esto incluye valoracin de la
dificultad respiratoria y saturacin de
oxgeno.

Guia de practica Clinica Neumona adquirida en comunidad

2009.
Guidelines for the management of community acquired
pneumonia in

TERAPETICA
Se recomienda antibticos orales en
neumona leves a moderadas y uso
endovenoso en neumonas en neonatos y
formas severas.
Se recomienda uso de AMOXICILINA
90mg/Kg/dia durante 7 das en nios de 2
a 17 meses edad.

Guia de practica Clinica Neumona adquirida en comunidad

2009.
Guidelines for the management of community acquired
pneumonia in

TERAPETICA
B.1 ANTIBIOTICOTERAPIA ORAL
AMOXICILI
NA

No hay evidencia que un

macrlido sea mejor que
otro .
La eritromicina es <
tolerada
Altern, Claritromicina.
Sospecha
de
Neum
atpica.

CLORANFENI
COL

MACROLID
OS
Eritromicina
Claritromicina

Productores
de
b
lactamasa.
El uso endovenoso del
cloranfenicol en casos de
neumona
muy
grave
(clasificacin
OMS),
muestran que es una
alternativa razonable para
casos de NAC[1+
NO hay estudios de
seguriddd ATB.

B.2 ANTIBIOTICOTERAPIA ORAL y PARENTERAL

Parenteral: recomendad en pacientes que no toleran

la vo o si presentan signos y sntomas severos.

Los antibiticos orales parecen ser igualmente efectivos que

los parenterales para casos de neumona grave
(clasificacin OMS).

TERAPEUTICA

TERAPEUTICA
B.3 ANTIBIOTICOTERAPIA PARENTERAL
PENICILINA, Y AMPICILINA (si se sospecha adems
de Haemophilus Influenzae) SON LOS ANTIBIOTICOS
DE ELECCION EN CASOS DE NAC.

ANTIBITICOS
PARENTERALES
DE
SEGUNDA
LNEA APROPIADOS PARA CASOS DE NEUMONIA
INCLUYEN CLORANFENICOL Y CEFTRIAXONA.

EN PACIENTES QUE ESTN RECIBIENDO ANTIBITIC

PARENTERALES PARA EL TRATAMIENTO DE
NEUMONA COMUNITARIA, El TRATAMIENTO ORAL
DEBE SER CONSIDERADO SI HAY CLARA EVIDENCIA
DE MEJORA.

TERAPEUTICA

TERAPEUTICA

Moreno-Prez D. et al. Neumona adquirida en comunidad:

tratamiento de los casos complicados y en situaciones
especiales. Documento de consenso Sociedad Espaola de

EVOLUCION
8. EVOLUCION

REEVALUACION DEL MANEJO INICIAL

* Considerar:

Persistencia

de

taqupnea,

fiebre,

disnea,

hipoxemia luego de por lo

menos 48 horas de terapia
antibitica.
Deterioro del paciente durante
la

terapia

antibitica

(Deterioro incluye eldesarrollo

de neumotrax, neumatocele,
efusin

pleural,

respiratoria ysepsis).

falla

Diagnstico alternativo.
Tratamiento antibitico
ineficaz debido a prdida
de cobertura antibitica
para la etiologa actual.
Tratamiento antibitico
ineficaz
debido
a
organismos resistentes
tanto a penicilinas como
a macrlidos.
Complicaciones
Etiologa viral.

EVOLUCION
La radiografa de control debe ser
tomada

solo

luego

de

colapso

lobar, aparente neumona redonda, o

cuando hay persistencia de sntomas.
La radiografa de trax de control
NO ES NECESARIA en casos de
NAC

si

el

nio

tiene

EVOLUCIN FAVORABLE

una

COMPLICACIONE
S

COMPLICACIONE
S

COMPLICACIONE
S

COMPLICACIONE
S

GRACIAS