EPOC

DRA. MARCELA MAUREIRA L.

14 de noviembre de 2013

EPOC
OBJETIVOS:
Reconocer la entidad nosolgica y su impacto en la
situacin de salud local y mundial.
Identificar los factores de riesgo predisponentes y
modificables de la enfermedad.
Adquirir conocimientos bsicos para su diagnstico y
tratamiento .
Reconocer patologas que deben considerarse en el
diagnstico diferencial .
Identificar complicaciones de la evolucin natural de la
enfermedad.

EPOC
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,
MANAGEMENT, AND PREVENTION, OF CHRONIC
OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

REVISED 2011

Saudi Arabia

Bangladesh

Slovenia
Ireland
Germany
Australia
Yugoslavia Croatia
Canada
Philippines
Brazil
Austria
Taiwan ROC
United States
Portugal
Thailand
Malta
Norway
Greece
Moldova
China
Syria
South Africa
United Kingdom
Hong Kong ROC
Italy
New
Nepal Chile Israel
ArgentinaZealand
Mexico
Pakista Russia
United Arab Emirates
n
Peru Japan
GOLD National
Poland Korea
Netherland
Leaders
Egypt
s
Switzerland India Venezuela
Georgia
France
Macedonia
Iceland
Czech
Denmark
Turkey
Belgium
Slovakia
Republic
Singapore Spain
Columbia Ukraine
Romania
Uruguay
Sweden
Kyrgyzstan Vietnam
Albania

ANTECEDENTES
1998 - Global strategy for the diagnosis, management,

and prevention, of chronic obstructive pulmonary disease.

2001 se da a conocer reporte del consenso GOLD.
2003 primera actualizacin del reporte.
2004 y 2005 segunda y tercera actualizaciones de
contenidos.
2006 revisin del consenso y nuevo reporte.
2011 actualiza informacin considerando reportes del
2001 , 2006, 2013 y publicaciones posteriores.

Problemas actuales en la EPOC

Infradiagnstico
Diagnstico incorrecto frecuente
Tabaquismo como problema de salud pblica an

de primer nivel
Persistencia de sintomatologa a pesar de un
correcto tratamiento
Cumplimiento teraputico insuficiente
El FEV1 es insuficiente para valorar gravedad
Exceso de uso de corticoides inhalados (CI). Se
estima que el 70% de pacientes en estadio leve
usa CI .
Altos costes directos e indirectos

DEFINICIN
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica es una

enfermedad que se puede prevenir y tratar. Se

caracteriza por el desarrollo progresivo de la limitacin del
flujo areo que no es completamente reversible. Suele
ser progresiva y est asociada a una respuesta
inflamatoria anormal del aparato respiratorio ante la
inhalacin de partculas o gases nocivos.
Las exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a la
severidad en pacientes individuales.

Importancia en cifras de la EPOC

Prevalencia mundial de difcil precisin por

subdiagnstico. Algunos estudios reportan prevalencia de

6% en poblacin adulta.
En Espaa:
Prevalencia es del 10,2% en edades comprendidas
entre los 40 y los 80 aos
Es la cuarta causa de prdida de aos de vida con
capacidad plena
Cerca del 10% de las consultas mdicas e ingresos
hospitalarios por causa mdica son debidos a esta
enfermedad
Consume el 2% del presupuesto de Sanidad.

Importancia en cifras de la EPOC

Revisin sistemtica en estudios efectuados en 28 pases

desde 1990 al 2004 y estudio posterior japons demostr

prevalencia mayor en fumadores y exfumadores que en
no fumadores, ms alto en mayores de 40 aos , y en
hombres ms que en mujeres.
PLATINUM (The Latin America Project for the
investigation of Obstructive Lung Disease , Brasil, Chile,
Mxico, Uruguay, Venezuela): prevalencia aumenta con
la edad, ms en mayores de 60 aos; cifras observadas
desde 7,8 en Ciudad de Mxico a 19,7 en Montevideo.
En Chile el ao 2002 mortalidad fue de 13/100.000 hbtes.
(S.S. Coquimbo 12,8) .

ESTUDIO PLATINO

Importancia en cifras de la EPOC

Segn OMS:

65 millones de personas tienen EPOC moderado a severo.

Ms de 3 millones de personas murieron de EPOC en 2005

(5% de todas las muertes a nivel mundial).

La mayor parte de la informacin disponible sobre prevalencia,
morbilidad y mortalidad proviene de pases de altos ingresos.
Incluso en los pases, los datos epidemiolgicos precisos
sobre la EPOC son difciles y costosos de obtener.
Se sabe que casi el 90% de las muertes por EPOC se
producen en pases de bajos y medianos ingresos.
En el ao 2002 EPOC fue la quinta causa principal de muerte.
Las muertes por EPOC se prev que aumenten en ms de un
30% en los prximos 10 aos.
Las estimaciones indican que la EPOC se convierte en 2030
en la tercera causa de muerte en el mundo.

FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO Y

PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD
Factores del husped
Genes:
Dficit hereditario de la enzima alfa-1 antitripsina (desarrollo prematuro

y acelerado de enfisema panlobulillar y la reduccin de la funcin

pulmonar ).
Deterioro significativo en flujo areo en hermanos de pacientes con
EPOC severo.
Edad y Gnero .

FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO Y

PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD
Factores del husped
Crecimiento y desarrollo del pulmn : vinculado a acontecimientos
durante la gestacin, con el peso al nacer y con diversas
exposiciones durante la infancia y adolescencia.
Asma e Hiperreactividad bronquial:
Tucson Epidemiological Study of Airway Obstructive Disease ,

asmticos fumadores con riesgo dos veces mayor de adquirir EPOC

que fumadores no asmticos.
20 % de asmticos desarrollan limitacin irreversible del flujo areo .

FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO Y

PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD
Exposiciones
Tabaquismo (38,5 % de poblacin adulta en Santiago PLATINO)
Polvos y sustancias qumicas laborales: Minas de carbn, oro,
fundiciones, polvos minerales
Agricultores del algodn
Contaminacin ambiental en espacios abiertos y cerrados
Infecciones (rol en exacerbacin, no claro en progresin de la
enfermedad. VIH inicio acelerado de enfisema relacionado con el
tabaco)
Situacin socioeconmica

ANATOMA PATOLGICA
BRONQUIOS

Hiperplasia glndulas mucosas

hipersecrecin mucosa
Engrosamiento de la capa muscular
Atrofia cartilaginosa
Infiltrado inflamatorio submucoso
Todo esto conduce a engrosamiento de la pared y tendencia al
colapso
BRONQUIOLOS (diam. < 2 mm)

Epitelio: metaplasia escamosa, abundantes clulas caliciformes,

hipersecrecin
Pared: Infiltrado de PMN, macrfagos y linfocitos
Fibrosis : msculo liso, engrosamiento distorsin, estrechamiento luz
bronquiolar (principales determinantes) Gran relevancia en la
limitacin al flujo areo
Tabiques alveolares peribronquiales, se pierde el soporte, lo que
contribuye a la resistencia al flujo areo

ANATOMA PATOLGICA
PARNQUIMA
Agrandamiento anmalo de los espacios areos

distales a los bronquiolos terminales (acino),

destruccin de la pared alveolar, sin que exista
fibrosis manifiesta de los tabiques alveolares
El acino es la unidad respiratoria bsica, nutrida
por un bronquiolo terminal. Por su anatoma
patolgica se distinguen dos tipos de enfisema .

ANATOMA PATOLGICA
ENFISEMA:
a. Centroacinar o centrolobulillar.
La zona central del acino bronquiolos respiratorios y conductos

alveolares infiltrado inflamatorio, intacta la zona perifrica

alvolos propiamente dichos hasta bien avanzada la
enfermedad.
Campos pulmonares superiores. Slo en fumadores

b. Enfisema panacinar o panlobulillar.

Todas las estructuras del acino estn destruidas, con

agrandamiento de los conductos alveolares y los alvolos.

Afecta pulmn de forma homognea, y ms aun en los lbulos
inferiores.
Dficit de a 1-antitripsina, y ancianos no fumadores.

ANATOMA PATOLGICA
Vasos Pulmonares
Hipertrofia muscular y engrosamiento de la

ntima en arterias musculares.

Muscularizacin de arteriolas (estadios
avanzados /hipoxemia e hipertensin pulmonar)

DIAGNSTICO
EPOC : Debe ser pensado en todo paciente con disnea ,

tos crnica o produccin de esputo, y/o una historia de

exposicin a factores de riesgo para desarrollar la
enfermedad.
La espirometra se requiere para efectuar el diagnstico
en el contexto clnico; la presencia de VEF1/CVF
postbroncodilatador < 0,70 confirma la presencia de
limitacin persistente al flujo areo y de este modo de
EPOC .

DETERMINANTES DE LA SEVERIDAD DE
LA ENFERMEDAD
Severidad de la limitacin del flujo areo.
Impacto en la calidad de vida.
Riesgo de eventos futuros : exacerbaciones,

hospitalizaciones, mortalidad.
Comorbilidades

TOS

Comienzo insidioso y progresivo, La mayora

niegan su presencia o solo matutina. Mayora
de los pacientes, en ocasiones domina el
cuadro clnico.
No guarda relacin con el deterioro funcional.
Paroxstica e ineficaz al no permitir eliminar el
esputo.
Mejora con Broncodilatadores.
> Efectividad produccin de esputo con
cambios posturales.

DISNEA

La sensacin subjetiva de dificultad para respirar,

desproporcin en relacin con el nivel de actividad que
se realiza
Importante en cuadro enfisematoso
Progresiva, de fases avanzadas y limitante
(incapacitante)

EXPECTORACIN

Expectoracin presente 3 meses al ao y en 2

aos consecutivos. (BC)
Normal : 10 ml/da
Hipersecrecin / broncorrea : 30 ml/da
En BC el esputo suele ser viscoso o mucoide
blanco o claro
Cuando aumenta el volumen, aparece mal sabor
u olor o cambio de color : amarillento o grisceo
(mucopurulento) o verdoso es sugestivo de
infeccin o exacerbacin o eosinofilia local
(alrgicos ).

MANIFESTACIONES EXTRAPULMONARES
Causadas por hipoxia
El Cor Pulmonale producto de la HTAP secundaria a las
alteraciones anatmicas y funcionales de la EPOC.
Exacerbaciones, adquiere un curso progresivo e
irreversible en fases avanzadas.
Chasquido protodiastlico de eyeccin pulmonar en el
borde izquierdo esternal. 4. ruido (contraccin auricular
enrgica o insuficiencia tricuspdea). Signos clsicos de
ICC derecha (edemas maleolares, hepatomegalia e
ingurgitacin yugular).

DIAGNSTICO
HISTORIA CLNICA:
Exposicin a factores de riesgo : tabaco, agentes ambientales
Historia mdica previa: asma, alergias, sinusitis, plipos nasales,
infecciones respiratorias en la infancia, otras enfermedades respiratorias.
Historia familiar de EPOC y otras enfermedades respiratorias.
Patrn de desarrollo de los sntomas.
Historia de exacerbaciones u hospitalizaciones por desrdenes
respiratorios.
Presencia de comorbilidades: cardiovasculares, osteoporosis,
enfermedades msculo-esquelticas, neoplasias que pueden contribuir a
restringir la actividad.
Impacto de la enfermedad en la vida del paciente: limitacin de la
actividad, impacto laboral y econmico, efecto en la rutina familiar,
presencia de depresin o ansiedad, efecto sobre la actividad sexual.
Soporte familiar o social
Posibilidad de reducir exposicin a factores de riesgo.

DIAGNSTICO
EXMEN FSICO:

Signos sugerentes de limitacin al flujo areo

pueden no estar presentes an con deterioro

de pruebas funcionales. Baja sensibilidad y
especificidad.
Evaluacin completa considerando
complicaciones, diagnsticos diferenciales y/o
posibles comorbilidades.
Debe considerar determinacin de IMC.

EVALUACIN DE LOS SNTOMAS

En GOLD 2011 se establece un punto de corte:

Menos de 2: Escasa Sintomatologa
2 o ms: Dsnea significativa

EVALUACIN DE LOS SNTOMAS

Evaluacin de sntomas
CAT: escala de calidad de vida en EPOC
Suma de puntuaciones (0 40)
<10: Impacto bajo de la EPOC (La
mayora de das son buenos; la
enfermedad impide al paciente hacer una
o dos cosas que querra; tos varios das a
la semana)
10: Impacto medio/alto

ESPIROMETRA

Clasificacin de EPOC
GOLD 2011

ESQUEMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO POR

ALAT

FRMACOS EN EPOC

EN PLAN TERAPUTICO SIEMPRE

CONSIDERAR:
Abandonar el hbito de fumar.
Evitar ambientes de alta polucin.
Evitar las infecciones respiratorias.
Mantener una adecuada nutricin.
Inmunizacin contra la influenza y uso de la

vacuna antineumoccica.
Prctica de ejercicio en forma regular.

OXGENOTERAPIA
RECOMENDACIN DE OXGENOTERAPIA
DOMICILIARIA

Diagnstico diferencial de la EPOC

1 EPOC
Inicio en la edad media
Sntomas lentamente progresivos
Larga historia de tabaquismo
Disnea con el ejercicio
Limitacin del flujo areo esencialmente irreversible

2 Asma
Inicio a temprana edad (frecuentemente en la infancia)
Los sntomas varan de un da a otro
Sntomas nocturnos o a primeras horas de la maana
Asociacin con alergia, rinitis y/o eccema
Historia familiar de asma
Limitacin del flujo areo principalmente reversible

3 Insuficiencia cardiaca congestiva

Crepitaciones finas en ambas bases a la auscultacin pulmonar
La radiografa de trax muestra cardiomegalia y edema pulmonar
Las pruebas de funcin pulmonar indican restriccin sin limitacin del flujo

areo

Diagnstico diferencial de la EPOC

Bronquiectasias

Gran cantidad de esputo purulento

Comnmente asociado con infecciones bacterianas
Estertores gruesos a la auscultacin/acropaquia
La radiografa de trax muestra dilataciones bronquiales y engrosamiento de
la pared bronquial

Tuberculosis

Inicio a cualquier edad

La radiografa de trax muestra infiltrados pulmonares o lesiones nodulares
Confirmacin microbiolgica
Prevalencia local elevada de tuberculosis

Bronquiolitis obliterante

Inicio en la edad juvenil. Sin historia de tabaquismo

Puede haber una historia de artritis reumatoide o exposicin a humos
La TC en espiracin muestra reas hipodensas

Panbronquiolitis difusa

La mayora de los pacientes son hombres y no fumadores

Casi todos tienen sinusitis crnica
La radiografa de trax y la TCAR muestran opacidades difusas pequeas
centrolobulares e hiperinsuflacin

EXACERBACIN DE EPOC

EXACERBACIN
DEFINICIN ERS / ATS :

Exacerbacin de EPOC es un evento

en el desarrollo natural de la
enfermedad caracterizado por un
cambio en la disnea, tos y/o
expectoracin basales del paciente
ms all de la variabilidad diaria,
suficiente como para justificar un
cambio de tratamiento.

EXACERBACIONES
Las exacerbaciones de los sntomas respiratorios que requieren
intervencin mdica son episodios clnicos importantes en el curso
de la EPOC.

Las causas ms comunes de una exacerbacin son las

infecciones del rbol traqueobronquial y la contaminacin ambiental,
aunque no puede identificarse la causa en aproximadamente una de
cada tres exacerbaciones graves (Evidencia B).

Los broncodilatadores inhalados (particularmente los agonistas

beta-2 y/o los anticolinrgicos), teofilina y glucocorticosteroides
sistmicos, preferentemente orales, son eficaces para el tratamiento
de las exacerbaciones (Evidencia A).

Los pacientes que experimentan exacerbaciones con signos

clnicos de infeccin de la vas areas (p. ej., aumento del volumen o
cambios en la coloracin del esputo y/o fiebre) pueden beneficiarse
del tratamiento antibitico (Evidencia B).

EXACERBACIONES
En las exacerbaciones, la ventilacin no invasiva con

presin positiva (VNIPP) mejora los gases en sangre y

el pH, reduce la mortalidad hospitalaria, disminuye la
necesidad de ventilacin mecnica invasiva y la
intubacin, y acorta el tiempo de hospitalizacin
(Evidencia A).
Algunas de las afecciones que pueden simular una
exacerbacin incluyen: neumona, insuficiencia
cardiaca congestiva, neumotrax, derrame pleural,
tromboembolia pulmonar y arritmias.

HOSPITALIZACIN POR EXACERBACIN DE EPOC

Marcado incremento en la intensidad de los sntomas,

como el desarrollo sbito de disnea en reposo

Antecedentes graves de EPOC
Aparicin de nuevos signos fsicos (p. ej., cianosis,
edemas perifricos)
Falta de respuesta al tratamiento mdico inicial
Comorbilidades significativas
Aparicin de nuevas arritmias
Dudas diagnsticas
Edad avanzada
Soporte domiciliario insuficiente
Dependiente de los recursos locales.

PRONSTICO DE LAS AGRAVACIONES DE

EPOC
De las formas ms

graves que necesitan

hospitalizacin:

Letalidad hospitalaria
inmediata

11%

Letalidad a 6 meses

33%

Letalidad a 1 ao

43%

Letalidad a 2 aos

49%

Recidivas a 6 meses

50%

RX TORAX NORMAL

RX TRAX - ENFISEMA

GRACIAS !