ANESTESIA RAQUIDEA

ANESTESIA RAQUIDEA
En la anestesia
raqudea se
administran
frmacos
anestsicos enel
espacio
subaracnoideo,
paraproducir
bloqueosensitivo,
motor y autonmico

Referencias superficiales: apfisis

espinosas

C7 :sobresale de la
nuca

D3 : espina del
omoplato

D7 : punta del
omoplato

L4 : espina iliaca antsup

Medula espinal
LACTANTES: L3

Piel a lig. Amarillo 4 -5

cm
Piel a duramadre 4 -6
Vol. LCRcm
135ml
Vol. raqudeo 75
ml
Densidad LCR 1.003
g/ml
Presin LCR 7 -18 cm
H2O

ADULTOS L1
30% -T12
10% l3

Espacio subaracnoideo:
S2

MENINGES

PIAMADRE

Membrana muy vascularizada

ARACNOIDES

Es una membrana avascular delicada, ntimamente

asociada a la capa mas externa .

Actua como barrera principal para la entrada y

salida de frmacos del LCR

ESPACIO SUBARACNOIDEO estn el LCR, los

nervios raqudeos, un entramado de trabculas
entre ambas membranas y vasos sanguneos que
irrigan la medula espinal y extensiones laterales de
la piamadre y los ligamentos dentados

MENINGES

DURAMADRE

Es una membrana fibroelastica

Es la extensin directa de la duramadre craneal

Se extiende desde el agujero magno hasta S2

Existe un espacio virtual entre la duramadre y la aracnoides :el

espacio subdural .

La duramadre esta rodeada por el espacio epidura: se extiende

desde el agujero magno hasta el hiato sacro

Espacio epidural: races nerviosas, grasa, tejido areolar, vasos

linfticos y vasos sanguneos entre los que se encuentra el plexo
venoso de Batson

ESTRUCTURAS: VIA DE ACCESO

MEDIALPiel
Tj. Celular subcutneo
Lig. Supraespinoso
Lig.Interespinoso
Lig. Amarillo
DURAMADRE

Espacio Epidural

Subdural (virtual)
ARACNOIDES
Subaracnoideo
PIAMADRE

Espacio
Espacio

Usando via de acceso paramediana

la aguja espinal debe atravesar :

Piel

Grasa subcutanea

Ligamento amarillo

Duramadre

Espacio subdural

Aracnoides

Espacio subaracnoideo

INDICACIONES
Combinada con anestesia general.
No requieran un nivel superior de bloqueo que sobrepase
T10 y que no dure > 180 min:
Clsicamente:
Cx perineal (genital, proctolgica)
Cx urolgica baja (prstata, vejiga, urter bajo)
Endoscopia de vas urinarias
Cx miembros inferiores (ortopedia y traumatologa)

CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
Negacin del paciente.
Infeccin del rea de puncin.
Hipovolemia, choque
Problemas de coagulacin sangunea (TPT >
45seg TP > 22seg plaquetas < 140000/ml3).
Terapia con anticoagulante.
Hipertensin endocraneana.
Anomalas anatmicas.
Bacteriemia

RELATIVAS

Neuropatas.
Demencia.
Enfermedades del sistema nervioso central.
Sub-estenosis artica.
Estenosis artica.
Ciruga prolongada.
Heparina en mini dosis.
Problemas neurolgicos pre-existentes.

EFECTOS FISIOLGICOS
CARDIOVASCULARES

Bloqueo adrenrgico 1 y .

Simpatectoma depende altura del bloqueo.

FC y TA

2 a 6 dermatomas por encima del nivel sensitivo (raqudea)

Ptes sanos normovolemicos: RVS

Ancianos Cardiopatas: RVS

Ptes coronarios RVS

33%

15 18%

25% y GC 10%

CARDIOVASCULARES

Factores de Riesgo para Hipotensin

CARDIOVASCULARES

FC puede descender por bloqueo alto.

Fibras Cardioaceleradoras: T1 a T4.

Bloqueos ms altos de T4

Normotensos: TAM

32%.

Hipertensos: TAM

Manejo con simpaticomimticos. (Efedrina Fenilefrina)

50%.

RESPIRATORIO

Vt: sin cambios.

Poco descenso de la Capacidad Vital:

musculatura abdominal.

Hipoperfusin de los centros respiratorios en el tronco del encfalo.

(Frnico Diafragma)

VRE por parlisis de la

GASTROINTESTINAL

Hiperperistaltismo

secundario a una actividad

parasimptica (vagal) sin oposicin. (Atropina T5)

GASTROINTESTINAL

RENAL

Bloqueo
Bloqueo
Bloqueo
Bloqueo

simptico
sensibilidad dolorosa y trmica
sensibilidad tacto y presin
motor

En la recuperacin de la anestesia el orden se

invierte siendo el dolor la ltima sensacin en
reaparecer.

La anestesia espinal se realiza con bajos volmenes

de solucin anstesica (mximo 4-5 m) y el bloqueo
se caracteriza por:

Menor latencia (tiempo de inicio de accin)

Bloqueo ms predecible en altura

TCNICA

TCNICA
Quincke

PREPARACIN

Sprott
e

Agujas Intradurales:
Cortantes.
Separan.

(Quincke Babcock)

(Whitacre y Sprotte)

Calibre delgado < incidencia cefalea post puncin.

Whitacre

PUNTA BISELADA O DE CORTE:

AGUJA DE QUINCKE CON ORIFICIO DE INYECCION EN LA PUNTA

PUNTA CONICA O PUNTA DE LAPIZ : SEPARAN LAS FIBRAS

DE LA DURAMADRE

AGUJA DE WHITACRE CON ORIFICIO DE INYECCION LATERAL

AGUJA DE SPROTTE DE INYECCION LATERAL PERO CON

ABERTURA LARGA

DA UN FLUJO DE LCR MAS VIGOROSO, PERO PUEDE PRODUCIR

BLOQUEO FALLIDO SI LA PARTE DISTAL DE LA ABERTURA
QUEDA EN EL ESPACIO SUBARACNOIDEO Y LA PROXIMAL NO
LLEGA A PASAR LA DURAMADRE

TCNICA
POSICIN

Millers Anesthesia Seventh Edition. Charter 51. Churchill

POSICIN
Paciente decbito lateral
eleccin

Obstetricia

Paciente sentado
eleccin

Races sacras (silla montar)

PX obesos
Intervenciones ginecolgicas y urolgicas

TCNICA
POSICIN

TCNICA
PROYECCIN Y PUNCIN

Minimizar lordosis lumbar para acceder al espacio SS.

L2-L3, L3-L4, L4-L5.

La piel se debe limpiar con una solucin estril de limpieza,

y el rea debe ser cubierto de manera estril.

Habn cutneo.

Bisel paralelo a las fibras durales long.

Anestesia local. opcional.

TCNICA
APROXIMACIN MEDIANA
Se

palpa el espacio
deseado.

La

aguja se coloca con un

ngulo craneal leve de 10
a 15 grados.

Avanza

los tejidos y
ligamentos hasta llegar al
SS. (Duramadre)

TCNICA
APROXIMACIN MEDIANA
Retiro

del mandril para evidenciar salida del LCR.

Las

agujas espinales de pequeo calibre (26-29),

esto generalmente toma 5-10 segundos.

Si

no hay flujo, la aguja puede estar obstruida

Contacto

con Hueso: tenga en cuenta la

profundidad de la aguja, y colocar la aguja ms
craneal.

TCNICA
APROXIMACIN MEDIANA

Hacer pequeos cambios en el ngulo de

direccin cuando se reinserta la aguja.

Pequeos cambios en la superficie puede

conducir a grandes cambios en la direccin
cuando la aguja llega a las meninges.

TCNICA
APROXIMACIN MEDIANA
Si

la punta de la aguja se encuentra con una raz nerviosa, el

paciente puede sentir una parestesia.

Retirar

mandril y evidenciar retorno de LCR. Lo ms probable es

una raz nerviosa cola de caballo

Si

no hay flujo de LCR, probablemente la aguja est en contacto

con una raz del nervio espinal del espacio epidural. La aguja debe
ser removida y redirigir hacia el lado opuesto de la parestesia.

Luego

de evidenciar salida de LCR, administrar mdto 0,2 ml/seg.

0,5 ml/seg

APROXIMACIN PARAMEDIANA
Sospecha

de un ligamento interespinoso muy calcificado o

dificultad para flexionar la columna vertebral.

El

paciente puede estar en cualquier posicin: sentado,

lateral, prono.

Identificar

el nivel correcto para la colocacin de la anestesia

espinal. Palpar la apfisis espinosa.

La

aguja debe insertarse 1 cm lateral a este punto y se

dirige hacia el centro del espacio.

Otro

mtodo consiste en insertar la aguja 1 cm lateral y 1 cm

inferior a la apfisis espinosa superior.

TCNICA
APROXIMACIN PARAMEDIANA

Millers Anesthesia Seventh Edition. Charter 51. Churchill

Livingstone

APROXIMACIN DE TAYLOR (LUMBOSACRA)

Dirigido

en forma paramediana al espacio L5-S1.

Puncin

1 cm caudal y 1 cm medial de las espinas

iliacas posterosuperiores.

Direccin
Primera

ceflica y medial.

resistencia que se pasa es el ligamente

amarillo.

TCNICA

Millers Anesthesia Seventh Edition. Charter 51. Churchill

Livingstone

COMPLICACIONES
LESIN NEUROLGICA PERMANENTE
Tasa

de complicacin neurolgica 0,03%.

Dao

neurolgico puede ocurrir despus de la

introduccin de agujas en la mdula espinal o los nervios,
la isquemia de la mdula espinal, la contaminacin
bacteriana del espacio subaracnoideo, o formacin de
hematoma.

COMPLICACIONES
SINDROME DE CAUDA EQUINA

Se asocia con el uso continuo de microcatteres espinales.

El uso de lidocana hiperbrica al 5% para la anestesia

espinal se asocia.

Administracin de dosis repetidas de la solucin de AL a

travs de catteres continuos espinales o anestesia
espinales mltiples.

Limitar la cantidad de AL en el SS, y si se requiere repetir

Do de anestesia espinal, el uso de un AL diferente tambin
puede ayudar a prevenir el sndrome de cauda equina.

Evitar uso conservantes.

ARACNOIDITIS
Puede

ocurrir despus de la inyeccin intratecal de

AL o de esteroides.

Causas:

incluyen la infeccin, sangre en el espacio

intratecal, sustancias neurotxicas, las
intervenciones quirrgicas en la columna vertebral,
el trauma.

Anestesia

raqudea: puncin dural traumtica,

anestsicos locales, detergentes, antispticos u
otras sustancias que sin querer se inyectan en el
canal espinal.

HEMATOMA ESPINAL
Rara

complicacin despus de la anestesia espinal.

Relacionado

con el trauma o la terapia anticoagulante.

Factores

de riesgo: la intensidad del efecto anticoagulante,

edad avanzada, el sexo femenino, antecedentes de
hemorragia gastrointestinal, el uso de aspirina
concomitante, y la duracin de la terapia.

La

mayora de los hematomas espinales ocurren en el

espacio epidural.

Si

aparecen sntomas neurolgicos nuevos o hay un

desarrollo progresivo, se puede requerir cx inmediata.

MENINGITIS
Puede

ser Bacteriana o asptica.

Fuentes

infeccin: Contaminacin del equipo para

el procedimiento, de los mdtos, infeccin del pte

Se

sugiere envases de soluciones aspticas de n

solo uso.

Asptico:

Contaminacin qumica, detergentes.

CEFALEA POST-PUNCIN

Incidencia de hasta un 25%. Restriccin de las

actividades cotidianas.

Cefalea:
elevacin de la cabeza.
decbito supino.
Prdida de
LCR

o mejora con

Traccin sobre las races

nerviosas y las
estructuras
intracraneales cuando
el paciente est de pie.

CEFALEA POST-PUNCIN

Dolor

FSC

Diplopa, tinnitus, nuseas, vmito.

< Indicencia con

Tto conservador: lquidos, cafena, reposo en cama, analgsicos

1 a 6 semanas para que los sntomas se resuelvan

espontneamente.

Pilar para tto invasivo. Parche Hemtico. (1 a 24 hrs)

Eficacia
2do

edad y tipo agujas.

64% Obstetricia. 95% ptes no embarazadas.

parche. Eficacia 90%.

COMPLICACIONES
ANESTESIA ESPINAL ALTA
Puede

producir insuficiencia respiratoria por

isquemia cerebral.

FARMACOLOGA
La eleccin de un anestsico local se basa en la potencia
del agente, el inicio y duracin de la anestesia y los
efectos secundarios de la droga.

FARMACOLOGA
La mdula espinal tiene dos mecanismos para la
captacin de los anestsicos locales.

FARMACOLOGA

FARMACOLOGA

El flujo sanguneo determina la velocidad de eliminacin de los

anestsicos locales del tejido de la ME.
Eliminacin del AL en el SS es por absorcin vascular en el espacio
epidural y el SS. Los AL viajan a travs de la duramadre en ambas
direcciones.

BIBLIOGRAFIA

Millers Anesthesia Seventh Edition. Charter 51. Churchill Livingstone

The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16