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MANEJO DE LA VA

AREA DIFCIL

Intubacin dificultosa
Definida por la necesidad de ms
de 3 intentos de intubacin o
intentos de intubacin por ms de
10 minutos, en manos de
personal entrenado

Emergencias Mdicas
Paro

cardiorespiratorio.
Asfixia.

Hemorragia

continua grave.

Intubacin en paciente despierto


Indicacin
En intubacin
dificultosa.
Inestabilidad
hemodinmica.

No indicado
Agitacin
Psicomotriz.
Hipoxia marcada.
Broncorreicos.
Traumatizados.

DIFICULTADES
Ventilacin

con bolsa-mscara

dificultosa
Laringoscopia dificultosa
Intubacin traqueal dificultosa
Falla en la intubacin

Tipos de accesos
Intubacin orotraqueal a ciegas
Intubacin orotraqueal con fibrobroncoscopa ptica

Intubacin orotraqueal bajo laringoscopia directa

Intubacin nasotraqueal

- A ciegas
- Laringoscopia directa

indicaciones: -fractura maxilar


-cirugia maxilofacial
contraindicaciones: -coagulopatias
-anticoagulacin
-enfermedad intranasal severa
-fractura de la base de crneo

PREDICCIN DE LA VA AREA DIFCIL

Reconocerla con antelacin


Sndromes congnitos o trastornos
patolgicos asociados
Falta de ventilacin efectiva
Formas convencionales para mantener
permeabilidad de la va area e intercambio
gaseoso
Mascarilla facial
Mascarilla larngea
Intubacin traqueal

VENTILACIN DIFCIL CON MASCARILLA

Existen

varios grados progresivos


de dificultad

EVALUACIN DE UNA POSIBLE DIFICULTAD


A LA INTUBACIN

Historia

clnica
Signos clnicos/
test predictivos de dificultad de intubacin
Sndromes- enfermedades

1.

Historia clnica:

Problemas
anestsicos
previos
relativos a intubacin o traqueostoma.
Historia estomatolgica: dientes flojos,
dentaduras que pueden sacarse.
Existencia previa de anomalas
dentarias .

2.

Signos clnicos/test predictivos de


dificultad de intubacin:

2.1. Estudio de la cara y del relieve frontal

Cicatrices faciales o cervicales, pacientes barbudos


Traumatismos nasales, patologa, malformaciones
Morfologa de la mandbula (asimetras)
Articulacin temporo-mandibular, en especial la limitacin en
la apertura de la boca
Estado dental y la distancia interincisiva (dificultad si < 2
traveses de dedos)
Morfologa y volumen de la lengua, protusin lingual

2.2. Estudio del perfil de la cara:


Ortognato
Retrognato
Prognato

2.3. Articulacin atlanto-occipital:

Se mide la extensin de esa articulacin


Valora la movilidad del cuello

Flexin cervical

< 35

Angulo maxilo-farngeo

< 90/ 105

2.4. Oclusin dental


Se considera normal cuando los
dientes incisivos superiores no
hacen protusin y tapan al menos
la tercera parte de los incisivos
superiores

prognatismo

2.5 Clasificacin de Mallampati

-Grado I: paladar blando + vula + pilares


-Grado II: pared farngea posterior visible por detrs del
paladar blando pero la base de la lengua no deja ver los pilares
-Grado III: exclusivamente se ve el paladar blando
-Grado IV: no se logra ver el paladar blando

2.6. Distancia tiromentoniana:


Valora la distancia entre la snfisis
mandibular y el resalte tiroideo inferior
si es < 3 traveses de dedos (<6cm)

2.7. Anlisis plurifactoriales:


Correlacin de 5 criterios de dificultad de
laringoscopia:
1. Peso
2. Movilidad de mandbula
3. Movilidad de la nuca
4. Retrognatismo
5. Protusin de los incisivos superiores

3. Sndromes y enfermedades asociadas con


dificultad a la intubacin:
Pierre- Robin:
glosoptosis-micrognatia

Sndromes que se acompaen de


disminucin o aumento de la distancia
intraocular
Sndrome de Apert(acrocefalia-sindactilia)
Sndrome de Klippel-Feil (anomala vertebral
C6)

Artritis

reumatoide-Espondilitis
anquilopoytica
Poliartrosis juvenil o enfermedad de Still
Neurofibromatosis
Enfermedades del
colgeno:esclerodermia, Sndrome de
CREST
Sndrome de Sturge-Weber
(hemangioma facial)
Acromegalia

Hidrocefalia

severa
Infecciones graves como Angina de
Ludwig
Cicatrices faciales y retrctiles, o
irradiaciones en cuello, cara y trax
Traumatismo en cara y cuello
Apnea del sueo

ALGORITMO DE EL ASA Task


Force

Va area difcil: situacin clnica en la que


un anestesilogo con experiencia tiene
dificultad para la ventilacin con mascarilla, la
intubacin traqueal o ambas
Intubacin traqueal difcil: la insercin de un
tubo endotraqueal con laringoscopia
convencional requiere ms de 3 intentos o
ms de 10 minutos

Va area dudosa ?
EXPLORAR

Cormack- Lehane

Algoritmo de intubacin dificultosa

DISPOSITIVOS PARA
VENTILACIN DE
URGENCIA NO QUIRRGICA

MASCARILLA LARNGEA

Alternativa en la situacin de mxima emergencia ( no


se puede intubar ni ventilar)
Junto a la ventilacin jet, combitube y va area difcil

Modificaciones: Fastrach
ProSeal
Favorable curva de aprendizaje
Se ha logrado insertar con una apertura bucal de 1.2
cm interdentaria
Los criterios de intubacin difcil parecen no tener
correlacin con dificultades en el empleo de la
mascarilla larngea
Existen diferentes tamaos

TCNICA DE INSERCIN

MASCARILLA LARNGEA
ProSeal
Mayor

sellado de la va area

ProSeal

FASTRACH

Insercin bifsica
Paciente despierto o dormido
No hay que introducir ningn dedo en la boca del paciente

Tasa xitos 90-95%, 100% con fibroscopio


Permite ventilacin a travs del dispositivo previo a
la insercin del tubo (Fastrach)
La movilidad cervical no se ve afectada
Dificultad a la intubacin no se correlaciona con
dificultad en insercin ML ni Fastrach
Apertura bucal mnima 2cm
En personas atrapadas en vehculos accidentados
Dificultad: distorsiones anatmicas cncer
laringe,RT cervical e hipertrofia amigdalar

COMBITUBO

2 tamaos : 37F y 41F

95%

INDICACIONES COMBITUBO

Utilizado en pacientes con intubacin difcil a los que no se


consigui intubar con otros mtodos y que no podan ser
ventilados con mascarilla facial (algoritmo ASA)
Resucitacin cardiopulmonar en entorno prehospitalario
(personal poco entrenado)
Fcil de usar: 90% xitos en primer intento
Movimiento columna cervical limitado
Anormalidades faciales congnitas o traumticas
Pacientes con sangrado masivo o vmitos
Dificultad en acceder a la cabeza del enfermo ( paciente
atrapado en un vehculo...)
Requiere un nivel elevado de sedacin

Traqueostoma

Debe ser realizada por cirujano experimentado.


Debe practicarse a nivel del tercer anillo
traqueal.
Debe realizarce en la misma U.T.I. En presencia
del terapista.
El paciente debe estar previamente intubado.

Traqueostoma
VENTAJAS

Evita la lesin laringea


directa producida por el
T.E.T.
Facilita el cuidado de
enfermera.
Aumenta la movilidad del
paciente y mejora el
confort.
Facilita la comunicacin
oral.
Permite una alimentacin
oral precoz.

DESVENTAJAS

Presenta complicaciones
quirrgicas.
Posee mayores costos.
Deja cicatriz permanente.
Produce estenosis
traqueal en el sitio del
manguito o del ostoma.
Facilita la colonizacin
bacteriana.

Set de traqueotoma

Ventilacin Jet transtraqueal

Intubacin retrgrada

FIBROBRONCOSCOPIO

GUAS

Dispositivos que se introducen por la luz de los tubos


endotraqueales y facilitan la intubacin traqueal o el
intercambio de tubos traqueales
Easchmann
Clasificacin
Estiletes o fiadores
Introductores
1) slidos
2) huecos
Intercambiadores
1) sin canal interno
2) huecos

Cuidados de la Va Area

Utilizar tubos de aspiracin subglotica


Correcta presin del baln de neumotaponamiento
Mantener la cavidad bucal y fosas nasales libres de secreciones
Mantener al paciente incorporado a 30-45
Vigilar la existencia de distensin gstrica, aspirar el contenido
gstrico si es preciso.
Lavado y desinfeccin de manos antes de cualquier manipulacin
Cambio de humidificadores y conexiones C/ 24 h
Si el paciente ha estado menos de 24h en VM se cambiara el filtro
Si el periodo de VM es mayor de 24 h, se cambiarn las
tubuladuras,se limpiaran y se mandaran a esterilizar.
El circuito interno del ventilador, slo se esterilizar en caso de que
haya confirmacin por bacteriologa de un microorganismo en l
mismo.