ENFERMEDAD DE

PARKINSON

Historia
India. Hace mas de 4,500 aos describieron sintomas de la EP, a la que llamaron Kampavata; para su
tx utilizaron atmagupta, que una leguminosa tropical (mucuna pruriens)y fuente natural de L-dopa.

Egipto. Un papiro egipcio de la XIX dinasta ( 1500-1200 aC), describe a un faraon a quien la edad
habia aflojado su boca y escupia continuamente, lo que podria corresponder a la sialorrea parkinsoniana.

Isrrael. En una cita biblica del nuevo testamento (lucas 13:11) se relata que hubo una mujer que
durante 18 aos habia sido paralizada por un espiritu; estaba encorvada y totalmente incapaz de estar de
pie.

Grecia. Hipocrates (460-370 a.C.), escribi del temblor que ocurre en personas mientras sus manos
estaban quietas.
Erasistrato de Ceus (310-250 a.C). Describe un trastorno de marcha al que llam paralisis
paradojica, la persona iba caminando y repentinamente se detenia de manera involuntaria,
pero despues podia volver a caminar.

Roma. Aulo cornelio celso ( 25 a.C.- 50 d.C.) escribi De medicina libri Octo, el cual habla sobre el
temblor y distingue entre el temblor fino y el grueso independientemente del movimiento voluntario.

INTRODUCCIN.
HISTORIA.

James Parkinson
1817
11 de abril: Da Mundial del
Parkinson

Friederich Lewy describe por

primera vez en 1913 los
cuerpos de inclusin.

Epidemiologa
La EP es el segundo trastorno neurodegenerativo mas frecuente
despus de la demencia tipo alzheimer.
Prevalencia. 1 de cada 1000 persona en la poblacin general; 1 % en
la poblacion mayor de 65 aos.
Relacin hombre: mujer 3:2
Es infrecuente en menores de 40 aos (menor de un 5% de los
casos).

Epidemiologa

Nivel de evidencia IIB

Varios autores han informado un riezgo de mortalidad de 1.6 a 2.7 para los
pacientes con EP
La esperanza de vida ha disminuido en en pacientes con EP.
La supervivencia promedio en los pacientes con EP se ha
sealado que es de 6 a 15.8 aos.

Enfermedad de Parkinson
Prevalencia segn OMS

0,16
0,13

0,02
0,03

c/100 h
>65 aos 0,7

http://www.hwo.ch

FACTORES DE RIESGO
Dieta y estilo de vida
Factores ambientales.
Factores hormonales.
Factores vasculares
Farmacoepidemiologia
Otros factores

Harrison, principios de medicina interna 16a edicin. Cap. 351 pg. 2648-2655

Enfermedad de Parkinson Familiar.

El abordaje de la neurogenetica para la EP ha sido productivo en el
estudio de esta. Se han localizado varios genes relacionados con las
formas familiares de esta enfermedad (PARK19) sin embargo esto solo
abarca una pequea proporcin ya que mas del 90% de los casos son de
tipo espordico.
Se ha descrito que 15% de los pacientes con EP tienen una historia
familiar positiva y en un estudio subsecuente temprano de agregacin
familiar se observ el que 41% de los pacientes investigados tenan una
historia familiar de EP. Nivel de evidencia II C

Diagnstico y tratamiento de la EP inicial y avanzada en el tercer nivel de atencin,

Mxico: Secretara de Salud, 2010.

CONCEPTO.
Clsicamente definida como una enfermedad neurodegenerativa,
de curso progresivo, de etiologa desconocida (multifactorial).
Caracterizada por un sndrome clnico ( temblor en reposo,
rigidez, bradicinesia, perdida de reflejos posturales, postura en
flexion ).

FISIOPATOLOGIA de Parkinson
La FISIOPATOLOGA depende de una prdida neuronal
dopaminrgica con denervacin nigroestriatal, deficit de dopamina
y patologa caracterizada por prdida neuronal regional especfica y
presencia de cuerpos de inclusin citoplasmticos (cuerpos de
Lewy), con respuesta teraputica caracterstica (agonismo
dopaminrgico)

New England Journal of Medicine 2001;339:1044-53

FISIOPALOGIA de Parkinson
El grueso de la patologa se centra en el compromiso
degenerativo o funcional de la va dopaminrgica.
Dicha afectacin condiciona un desequilibrio de otros
neurotransmisores (GABA, Acido Glutmico) y pptidos.
Compromiso adicional de neurotransmisores: acetilcolina,
serotonina y noradrenalina.

Vinculado con aspectos no motores (depresin,

lentificacin de los procesos cognitivos, trastornos
autonmicos).

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Mdula espinal

Corteza
motora
otros

Tlamo

GABA

Acetilcolina

Globo plido
Pars compacta

Dopamina
Striatum

Sustancia negra

Msculo

 Por causas desconocidas, la

enfermedad comienza con un
empeoramiento y una alteracin
en los neurotransmisores
(gnglios basales) existentes en
la estructura de la base del
cerebro. Esta zona es la que se
encarga de coordinar los
movimientos musculares que se
efectan de manera automtica
e involuntaria.

Normal

Sustancia
negra

PARKINSON

Prdida
de
neuronas
DA

MANIFESTACIONES CLINICAS
SINTOMAS MOTORES
Temblor de reposo.
Se acenta cuando el paciente esta
sentado y relajado.
Frecuencia de estas oscilaciones
suele ser de 3.5 a 5 Hz.

Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001

pg. 557-591

Rigidez
La rigidez parkinsoniana se caracteriza por una
resistencia constante al movimiento pasivo.
Aparecen en los msculos flexores y extensores
en toda la extensin de cada movimiento.
En la semiologa se puede corroborar el signo de
la rueda dentada de Negro, que consiste en
oscilaciones repetidas de resistencia a los
movimientos pasivos ejercidos en muecas, codo
u otras articulaciones.

 BRADICINESIA
La tercera manifestacin de la EP
Dificultad para moverse rpidamente o
para alternar rpidamente 2 movimientos.
Se evidencia en la marcha, escritura y otros
movimientos, especialmente los repetitivos.
50% presenta alteraciones bilaterales en el
examen inicial.

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 ALTERACIONES
POSTURALES
Trastornos de la marcha
Marcha caracterstica de la EP viene
marcada por el arrastre de los pies,
una postura encorvada y una
disminucin del braseo.
Puede sufrir cadas hacia delante
(Propulsin) y hacia atrs
(Retropulsin) cuando actan sobre
ellos un impulso o fuerza externa.

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 La hipomimia, o cara de
pker, es muy
probablemente el resultado
de la combinacin de
bradiquinesia y rigidez.
Tambin la disartria,
hipofona y sialorrea
podran tener un
mecanismo similar.

CLASIFICACIN
Para tratar esta enfermedad, es necesario tener en cuenta la clasificacin por
estadios atendiendo al grado de su evolucin:
Escala de Hech y Yahr (1917)
Estadio 1 (leve):
-Sntomas caractersticos, cambio en la postura, aparece el temblor en reposo,
su inicio comienza por la zona distal de un lado del cuerpo.

Estadio 2 (Moderado):
Aparece la hipocinesia con movimientos mucho ms lentos, parpadeos, gestos
expresivos con manos, se ven disminuidos los movimientos de ajuste postural.

Estadio 3 (moderado severo):

-Movimientos ms lentos en general y disminucin de la actividad motora, con
frecuencia hay dificultad o demora para iniciar los movimientos.
Estadio 4 (Severo):
-Hay significativa incapacidad o invalidismo, no es capaz de virarse solo, no hay
incremento del temblor; sin embargo la rigidez y la hipocinesia aumenta
considerablemente.
Estadio 5 (Invalidismo total):
-Si logra sobrevivir lo suficiente llega a alcanzar el estadio de completo
invalidismo, se mantiene confinado a la cama o silla con una severa hipocinesia y
rigidez

Sntomas no Motores
Dolor y otros trastornos sensitivos (40%)
Disautonomas.
Alteraciones neuropsiquiatricas (20 y 30%)
Rara en los pacientes menores de 60 aos, pero
a los 85 aos, un 65%
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DEMENCIA EN LA ENFERMEDAD DE
PARKINSON
La frecuencia de demencia en la enfermedad de
Parkinson puede ser hasta seis veces mayor que
en la poblacin general sin enfermedad de
Parkinson.
Cerca de 25% de los pacientes desarrollarn
demencia de tipo Alzheimer simplemente debido
a la superposicin de estos dos trastornos
relacionados con la edad.

Enfermedad de Parkinson
Diagnstico
No existen marcadores biolgicos o de imgenes
que permitan su diagnstico definitivo antemortem
El diagnstico clnico se basa en criterios estrictos
desarrollados a tal efecto

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Valor diagnstico de las manifestaciones

clnicas

En un estudio de Hoehn y Yarhr

Sntoma precoz: temblor (70.5%)
Trastornos de la marcha
Lentitud de los movimientos
Rigidez
Dolores musculares
Prdida de destreza

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Criterios Ward y Gibb

1- Trastorno progresivo
2- Existencia de, al menos, dos de los tres signos cardinales
de la EP
3- Presencia como mnimo de los dos siguientes hallazgos:
mejora muy notable con la Levodopa, asimetra de los
signos clnicos, signos asimtrico al comienzo del
proceso, temblor evidente como signo inicial.
4- Falta de manifestaciones clnicas de otras enfermedades.
5- Existencia de otro proceso conocido capaz de aplicar las
mismas.
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CRITERIOS CLINICOS
Varios criterios se han desarrollado para definir la enfermedad de
parkinson, incluyendo los del Banco de Cerebros de Queen Square,
usados en varios estudios clinicos-patologicos.

Estos criterios aplicados por neurlogos especialistas en movimientos anormales tienen una sensibilidad y
especificidad del 98.6% y 91.1% respectivamente. Nivel de evidencia I A
NICE clinical guideline on Parkinson's disease, 2006

Harrison, principios de medicina interna 16a edicin. Cap. 351 pg. 2648-

Harrison, principios de medicina interna 16a edicin. Cap. 351 pg. 2648-2655

Harrison, principios de medicina interna 16a edicin. Cap. 351 pg. 2648-

Paralisis Supranuclear Progresiva

Incidencia anual es 0.97 6.54 por 100,000hab.
Se presenta en ambos sexos con un ligero predominio en
el sexo masculino.
Es el sindrome parkinsoniano atipico mas frecuente
en la consulta del neurologo.
Manifestaciones clnicas:
Inestabilidad postural
Paralisis de la mirada vertical de caracteristicas
supranucleares.

Degeneracin corticobasal
Es un padecimiento esporadico, caracterizado por la aparicion de un
sindrome rgido acintico asimetrico, con la presencia de algunos
movimientos anormales como distonia o mioclonos, y signos corticales.
La rigidez asimtricas en las extremidades y la apraxia son los
sindromes cardinales.
El pte refiere inicio asimtrico, que afecta primero una extremidad que
describe como incoordinada, rgida o torpe.
Mas tarde aparece una verdadera apraxia ideomotora que afecta, el rea
motora suplementaria, dejando la extremidad practicamente inservible
con proyeccin al resto del cuerpo

Atrofia de Sistemas Multiples

Degeneracin nigroestriatal.
Atrofia olivopontocerebelosa.
Sindrome de Shy Drager.
Es uan enfermedad neurodegenerativa progresiva,
espordica del adulto, caracterizada por parkinsonismo
de grados variables, falla autonoma, trastornos
cortiespinales, ataxia cerebelosa y disfuncin urogenital.

TRATAMIENTO
Mdico
Quirrgico
Rehabilitatorio
objetivo:

Mejorar sntomas (sintomtico)

Enlentecer la progresin de la enfermedad o

alterar su curso natural.

Intentar restaurar las neuronas degeneradas

(Neurorrestauracin)

Harrison, principios de medicina interna 16a edicin. Cap. 351 pg. 2648-

Harrison, principios de medicina interna 16a edicin. Cap. 351 pg. 2648-2655

Toxicidad de la Levodopa

Levodopa
Agente ms potente para tratar los trastornos
motores
Pueda favorecer una neurodegeneracin progresiva
La dopamina se oxida enzimticamente en el
encfalo por la accin de la monoaminooxidasa
(MAO) Y tambin tiene tendencia espontnea a
autooxidarse
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Toxicidad de la Levodopa
Puede generar radicales de oxgeno (txico para
las neuronas)
El estrs oxdativo ocurre en la sustancia negra
dopaminergcas

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Acuerdo unnime en contra de la citada toxicidad de la Levodopa.

Aumento sustancial de la longevidad de los pacientes tratados

con este frmaco
Aspectos microscpicos post mortem del encfalo y la
sustancia negra en especial no se ha modificado con
la introduccin del tratamiento con Levodopa
Pacientes que tenan EP antes de que existiera la Levodopa y
que tomaron este frmaco despus no mejoraron ms que los
pacientes que tomaron Levodopa al empezar su enfermedad

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Acuerdo unnime en contra de

la citada toxicidad de la
Levodopa.

Rapidez del empeoramiento clnico fue parecida

en un paciente con EP tratado durante un ao
con Levodopa y en los trastornos con
bromocriptina (que carece de poder de oxidacin)
Administracin de Levodopa en dosis enormes,
durante un plazo de hasta 18 meses no produjo
ningn indicio microscpico de lesin txica en la
sustancia negra, ni en otras regiones del encfalo.
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MEDICAMENTOS QUE RETRASAN EL

EMPEORAMIENTO DE LA EP
nicos agentes que se han estudiado por sus
efectos neuroprotectores
Antioxidante alfa-tocoferol (vit. E)
Selegilina (Inhibidor de la MAO)

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TRATAMIENTO PRECOZ: LA LEVODOPA

FRENTE A OTROS FARMACOS.
La Levodopa es el frmaco mas eficaz para combatir los
trastornos motores de la EP
Disminucin de la dosis de Levodopa
Dosis bastante baja durante los primeros aos del tratamiento
reduce la frecuencia de las complicaciones motoras

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Agonistas de la dopamina
El tratamiento exclusivo con un agonista de la
dopamina tiene pocas probabilidades de inducir
discinesias o fluctuaciones motoras
Los agonista de la dopamina:
Bromocriptina
Pergolida
Pramipexol
Ropinirol
Ninguno de ellos tienen la eficacia clnica de la
Levodopa.
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Tratamiento combinado (Levodopa ms

agnicas) precoz
Con el fin de disminuir la aparicin ulterior de las
complicaciones motoras
Ensayos prospectivos
Comparacin del tratamiento combinado y la
monoterapia con Levodopa han dado resultados
variables
La menor frecuencia de discinesias y de oscilaciones
motoras ulteriores
Menor frecuencia de disinecias pero no de fluctuaciones
motoras
Mismas frecuencias de ambas complicaciones
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Normas prcticas para el tratamiento

precoz
Utilizar la Levodopa como tratamiento inicial
porque es el frmaco ms eficaz
Conviene emplear una agonista de la dopamina
desde el principio (aunque no hay ventaja clara a
largo plazo con esta estrategia)

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El Fenmeno "on-off"
Uno de estos efectos secundarios son los fenmenos "on-off" o fluctuaciones del
estado del enfermo durante el da, de duracin variable e impredecible, que oscila
entre ratos sin sntomas (fases "on" o fases de conexin a la levodopa) y otros en
que reaparecen el temblor, la dificultad para caminar y la lentitud (fases "off" o
fases de desconexin a la levodopa).
En los perodos "on" pueden presentarse discinesias.
Este fenmeno parece estar asociado a variaciones en sangre de los niveles de
levodopa como consecuencia de su interaccin con las protenas de la dieta.

TRATAMIENTO REHABILITATORIO
Los ejercicios
fsicos son
bsicos para los
pacientes con
Enfermedad de
Parkinson

TRATAMIENTO REHABILITATORIO
El Lenguaje
Escritura y otras actividades de la vida
cotidiana
(utilizacin
de
cubiertos,
vestirse, ducharse...).
Caminar, cadas, estabilidad.
Extensin de cuello y extremidades.
Dolores lumbares y articulares.
Rigidez.

Complicaciones motoras
Las discinesia y los fenmenos de oscilacin
DISCINESIAS
Movimientos involuntarios de tipo coreoatetosico o distonico
Gesticulaciones faciales, giros de la cabeza, y movimientos
balsticos de los miembros y del tronco.
Se considera que esta discidencia est relacionada con la
administracin prolongada de Levodopa.
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Complicaciones motoras
FLUCTUACIONES MOTORAS
Complicacin ms incapacitante de las discinesias.

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TRATAMIENTO MEDICO DE LOS PROBLEMAS MOTORES TARDIOS:

Fluctuaciones motoras y discinesias.

1- Fluctuacin motoras

Dos frmacos coadyuvantes que son especialmente tiles para

tratar las fluctuaciones motoras
Las agonistas de la dopamina.
los inhibidores de la catecol - O - metiltrasferasa (COMT)
La amantadina,los agentes anticolinrgicos, y los inhibidores de
la MAO como la selegilina tambin se ha usado en estos casos, pero
son mucho menos eficaces

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En pacientes con fluctuaciones motoras los inhibidores de

la COMT, como entacapone, pueden conseguir una
reduccin efectiva y duradera (6 meses) de la cantidad
diaria de levodopa que recibe un paciente con un aumento
simultneo del tiempo on por su efecto de prolongacin
de la vida media de la levodopa. Nivel de evidencia IA

2- Dicinesias
La Corea por la Coreodistonia inducida por la
Levodopa (generalmente debido a unas dosis
mximas) desaparece reduciendo las dosis.
No hay espacio intermedio entre la dosis de la
Levodopa que corrige los sntomas Parkinsonianos
y la que provoca disinecias.

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Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001

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Frmacos Coadyuvantes para

tratar las Discinesias inducida por
la Levodopa
Puede aliviarse tambin aadiendo un agonista
de la dopamina al tratamiento con Levodopa.
Amantadina 100 - 300 mg. cada da.
El propanolol en dosis bajas (10-20 mg tres
veces al da)

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TRATAMIENTO QUIRURGICO
Se utilizan tres procedimientos bsicos:
1. Exresis
2. Estimulacin de los centros enceflicos
profundos (EEP)
3. Los trasplantes

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Exresis Quirrgica
Talamotoma
Palidotoma
Nucleotoma Subtlamica

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Ventajas de la EEP
La nimiedad del traumatismo cerebral y la
reversibilidad de la mayora de los efectos
secundarios.
Posibilidad de corregir los resultado
modificando los parmetros de la estimulacin
Posibilidad de lograr una aplicacin bilateral que
permita combatir los trastornos motores en
ambos lados

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Complicaciones
Hemorragia
Infartos
Convulsiones

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La Ciruga del Trasplante

Pretende sustituir el tejido neuronal destruido
por el proceso neurodegenerativo subyacente
Trasplantar y reponer el tejido dopaminrgico

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