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Reynaldo Maldonado
Nefropata Crnica
Las nefropatas crnicas (CKD, chronic kidney disease) son
enfermedades con diferentes procesos fisiopatolgicos
acompaadas de anomalas de la funcin renal y deterioro
progresivo de la tasa de filtracin glomerular.
Fase o estadio
>90a
90b
60-89
30-59
15-29
<15
Trminos
Insuficiencia renal crnica denota el proceso de
disminucin irreversible, intensa e incesante en el
nmero de nefronas y tpicamente corresponde a
los estadios o etapas 3 a 5 de la CKD.
Nefropata terminal representa una etapa de la
CKD en que la acumulacin de toxinas, lquidos y
electrlitos que los riones excretan normalmente
origina el sndrome urmico.
Fisiopatologa
de las nefropatas crnicas
Mecanismos Lesivos
Mecanismos progresivos
Mecanismos
desencadenantesque incluyen
hiperfiltracin e
que son
hipertrofia de las
especficos de la nefronas viables
causa principal restantes
Factores de Riesgo
Hipertensin
Diabetes mellitus
Enfermedades
autoinmunitarias
Antecedentes
familiares de
nefropata
Ascendientes
africanos
Senectud
Un episodio previo
de insuficiencia
renal aguda
Presencia de
proteinuria
Anomalas del
sedimento urinario
Anomalas
estructurales de las
vas urinarias
Etapas de la CKD
La disminucin anual media de la filtracin glomerular con el
paso del tiempo, que parte de una cifra mxima (en promedio
120 ml/min por 1.73 m2) y que se observa en el tercer decenio
de la vida, es de 1 ml/min por ao por 1.73 m2.
La cuantificacin de la albuminuria, el estndar para medir la
albuminuria es la cuantificacin precisa en orina de 24 h.
Varones adultos
Mujeres adultas
Ms de 17 mg de
albmina por
gramo de
creatinina en la
orina
25 mg de
albmina por
gramo de
creatinina
Indica dao
renal crnico
Epidemiologia y Etiologa
La causa ms frecuente de CKD en
Norteamrica y Europa es la
nefropata diabtica, casi siempre
secundaria a diabetes mellitus tipo 2.
Px con
glomerulopata
primaria silenciosa
Px en los
que la
Fisiopatologa y bioqumica de
la uremia
Sndrome urmico
Urea
Creatinina
Compuestos de guanidina,
uratos e hipuratos,
productos del metabolismo
de cido nucleico,
poliaminas, mioinositol,
fenoles, benzoatos e indoles.
Trastornos de lquidos,
electrlitos y acidobsicos
Homeostasia de Na y Agua
Homeostasia de K
Hiperpotasemia
Menor conservacin de
ambas
sustancias por los riones
La reposicin volumtrica
cauta a base de solucin
salina normal
Inhibidores de la enzima
convertidora de
Angiotensina
Bloqueadores del
receptor de
angiotensina
Espironolactona
Diurticos como
amilorida, eplerrenona y
triamtereno.
Enf. sea
adinmica y
osteomalaci
a.
seo con
mayores
concentracione
sRecambio
de PTH seo
reducido, con
concentracione
s menores o
normales de
La hiperfosfatemia y la
hipercalcemia se
acompaan de en la
calcificacin vascular.
Calcifilaxia
Es antecedida de
livedo reticular y
aparecen zonas de
necrosis isqumica,
como en piernas,
muslos, abdomen y
mamas
Anomalas
Cardiovasculares
Enfermedad Vascular Isqumica
Insuficiencia Cardiaca
La funcin cardiaca anormal que es
consecuencia de la isquemia del miocardio,
hipertrofia del ventrculo izquierdo y
miocardiopata franca, en combinacin con
la retencin de sodio y agua, que culmina en
IC o aun en episodios de edema pulmonar.
Forma de ala de murcilago.
Hipertensin e hipertrofia
ventricular izquierda
Suele aparecer al inicio de la
nefropata y se vincula con
resultados adversos, como la
aparicin
de
hipertrofia
ventricular y una prdida
ms rpida de la funcin
renal.
La ausencia
de
hipertensin
nefropata
perdedora
de sal
Contribuyen
a la HTA
Productos
eritropoyticos
exgenos
Sobrecarga
crnica del
ECFV
efecto de
los
antihiper
tensivos
depresin
volumtrica
deficiente
funcin del
ventrculo
izquierdo
Enfermedad
pericrdica
La pericarditis se observa en la fase avanzada de la
uremia y con el inicio oportuno de la dilisis ha
disminuido su frecuencia.
Tratamiento
La pericarditis urmica es indicacin absoluta para iniciar
urgentemente la dilisis. Ante la propensin a la hemorragia en el
lquido pericrdico, hay que realizar la hemodilisis sin heparina.
Habr que llevar a cabo alguna tcnica de drenaje pericrdico en
quienes presentan derrames pericrdicos repetitivos.
Anomalas hematolgicas
Anemia
Se observa anemia normoctica normocrmica desde
la CKD de etapa 3 y es un signo casi constante en la
etapa 4.
La causa primaria en sujetos con CKD es la
produccin insuficiente de eritropoyetina (EPO).
angina
IC
agudeza
psquica y de
las funciones
cognitivas
Deterioro de
las defensas
Complicaciones
de concentraciones de oxgeno en
los tejidos
Mayor gasto cardiaco
Tratamiento de la Anemia
Administracin de
Eritropoyetina
Suplementos de Hierro VO
o IV
Las transfusiones de
sangre pueden contribuir a
la supresin de la
eritropoyesis en casos de
CKD.
Hemostasia anormal
Prolongacin del
tiempo de sangrado
Hemorragia
y equimosis
Prdida
importante
de sangre en
incisiones
quirrgicas
Anomalas de la
agregacin y
adherencia
plaquetarias
Menorragia
Menor consumo de
protrombina
Hemorragia
espontnea
del aparato
gastrointesti
nal
Tratamiento
Desmopresina
(DDAVP),
crioprecipitado,
estrgenos
conjugados aplicados por va IV,
transfusiones
sanguneas
y
Anomalas neuromusculares
Las manifestaciones clx sutiles de la enfermedad
neuromuscular de origen urmico por lo general se
evidencian desde la etapa 3 de la CKD.
Como
Perturbacion
es leves de
la memoria y Alteraciones
del sueo
la
concentraci
n
contraccione
calambres
s musculares
asterixis
IR avanzada
no tratada
mioclono
irritabilidad
neuromuscul
ar
Etapas
ulteriores
hipo
convulsiones
coma
sndrome de
piernas
Anomalas nutricionales
y del aparato gastrointestinal
El hedor urmico, un olor a orina en el aliento, proviene de la
degradacin de la urea en amoniaco en la saliva y a menudo se
acompaa de una sensacin metlica desagradable.
La desnutricin proteinicocalrica,
consecuencia de la ingestin inadecuada
de protenas y elementos calricos, es
comn en la CKD avanzada y suele ser
indicacin para iniciar la terapia de
trasplante renal.
Tomar en cuenta
Antecedentes alimentarios
Peso corporal del sujeto sin edema
Concentracin de albmina srica
Cuantificaciones del nitrgeno protenico en orina.
La absorciometra dual con rayosX
Espesor del pliegue cutneo
Medicin de la circunferencia de los msculos en la
zona media del brazo
Concentraciones de prealbmina y colesterol en
suero.
Trastornos endocrinosmetablicos
Es ms lenta la disminucin
de la glucemia despus que
el sujeto recibe una carga de
este carbohidrato.
Anomalas de la piel
El prurito es muy frecuente. En la CKD avanzada,
incluso en sujetos con dilisis, hay mayor
pigmentacin cutnea que refleja el depsito de
metabolitos pigmentados retenidos o urocromos.
Tx
Admon de EPO
Uso de humectantes
locales
Glucocorticoides tpicos
de accin poco intensa
Antihistamnicos por VO
Pulmones: En no urmicos
puede haber signos de ICC
con estertores basales
pulmonares. Derrame
pleural en los pacientes
con sndrome nefrtico.
Abdomen: Palpacin
bimanual de rin,
buscando peloteo renal
propio de riones grandes
por poliquistosis renal,
tumor renal, hidronefrosis,
nefropata diabtica.
Estudios de
laboratorio
Estudios
imagenolgicos
El estudio ms til de esta
categora es la ecografa.
Tratamiento de la nefropata
crnica
Reduccin de la hipertensin intraglomerular y
proteinuria
El tratamiento antihipertensivo en
los pacientes con CKD tiene como
finalidad reducir la progresin de
la lesin de la nefrona mediante
disminucin de la hipertensin
intraglomerular.
Restriccin de protenas
La ingestin de productos energticos en cantidad
suficiente es importante para evitar la desnutricin
proteinicocalrica y se recomienda suministrar 35 kcal/kg
de peso.
Tratamiento de otras
complicaciones de la nefropata
Ajuste decrnica
dosis de frmacos
Algunos de los medicamentos que es mejor no
utilizar
son
metformina,
meperidina
e
hipoglucemiantes orales, que son eliminados por
va renal. Tampoco habr que usar NSAID por el
riesgo de que empeore todava ms la funcin
renal.
Preparacin para el
trasplante Renal
El comienzo de la dilisis
como
mtodo
de
mantenimiento
y
el
trasplante
renal
han
prolongado la vida de
cientos de miles de
pacientes con CKD a nivel
mundial.
Indicaciones para
el trasplante
renal
pericarditis
anorexia y
nusea
signos de
desnutrici
n
encefalopat
a
calambres
musculares
difcilmente
controlados
anomalas
hidroelectro
lticas
Tratamiento de la Uremia
SOBRECARGA
HIDRICA
Restriccin de
sodio (1 a 2 gr.
/ da )
Disminucin
ingesta de
lquidos
Diurticos de
Asa
Furosemida 0.1 a
0.4 mg / Kg / Hr.
Bumetadina 0.9
a 1 mg/ Hr.
cido Etacrnico
0.5 a 1 mg / Kg /
Dosis mx. 100
mg/ Dosis.
Torsemida 10 a
20 mg / dosis.
mx.: 200 mg/
Da
Diurticos Tiacdicos
Clorotiazida 100 a 500 mg c / 12 Hr.
Hidroclorotiazida 12.5 a 100 mg / Da. mx. 200 mg / da.
Gracias por
su
atencin!!!