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O paciente, um homem de 63 anos, apresenta icterícia, prurido e perda de apetite há um mês. Exames identificaram uma massa no fígado obstruindo as vias biliares, sugerindo colangiocarcinoma. O paciente está em tratamento sintomático aguardando avaliação cirúrgica.
Исходное описание:
Caso Clínico Colangiocarcinoma
Caso Clínico Tumor de Klatskin
O paciente, um homem de 63 anos, apresenta icterícia, prurido e perda de apetite há um mês. Exames identificaram uma massa no fígado obstruindo as vias biliares, sugerindo colangiocarcinoma. O paciente está em tratamento sintomático aguardando avaliação cirúrgica.
O paciente, um homem de 63 anos, apresenta icterícia, prurido e perda de apetite há um mês. Exames identificaram uma massa no fígado obstruindo as vias biliares, sugerindo colangiocarcinoma. O paciente está em tratamento sintomático aguardando avaliação cirúrgica.
ID: Sr. P Leito 201D - 63 anos, solteiro, sem filhos, pardo,
morador e residente em SJN. QP: Pele amarelada e inapetncia h 1 ms. HDA: Paciente relata que h1 ms comeou a apresentar ictercia de evoluo gradual, prurido difuso pelo corpo, colria e hipocolia acompanhadas de diminuio do apetite, plenitude, tonturas e astenia. Relata perda de 6kg desde o incio do quadro. Nega vmitos, nega disfagia, nega febre, nega confuso mental, nega dores abdominais. Hbitos fisiolgicos preservados. Sendo internado no SPA no dia 23/02/15. Atualmente paciente relata diminuio do prurido e diminuio discreta da ictercia, ardncia epigstrica aps alimentao, sem melhora do apetite. Relata tambm surgimento de edema em MMIS aps a internao, de evoluo gradual, mole, inelstico, gravitacional, sem sinais flogsticos. HPDA: Nega internaes prvias, nega doenas prvias do TGI. AP: Tabagista (1 carteira a cada 10 dias) e etilista (cerca de 600ml de cachaa nos finais de semana) h 43 anos. Nega diabetes, nega hipertenso, nega uso de medicamentos contnuos, nega hepatites. AF: Pai DPOC falecido aos 68 anos. Me faleceu aos 81 anos por IAM. Possui uma irm falecida aos 60 anos de CA de intestino e outra irm falecida aos 40 anos de CA de tero.
midas e hipocoradas. Extremidades quentes e bem perfundidas, pulsos palpveis e sem alteraes. PA: 135/90 mmHg . FR: 19 mrpm . FC: 82 bpm Paciente emagrecido. Ictrico 4+/4+. Gnglio supraclavicular direito palpvel medindo aproximadamente 2cm, aderido aos planos profundos, duro. Presena de edema 1+/4+ e varizes em panturrilhas. ACV e AR: sem alteraes. ABD: RHA+, distendido, indolor palpao. Fgado apresentando aproximadamente 15 cm sendo 6 cm referentes massa palpvel localizada em hipocndrio direito e epigstrio, indolor palpao. HD: Colangiocarcinoma? DD: Cirrose? Hepatocarcinoma? Meststases?
slida em continuidade com a vescula biliar, dilatao das vias biliares intra-hepticas e discreto aumento da prstata. TC de abdmen (25/02): Observa-se 01 leso expansiva infiltrativa na loja do ducto heptico comum determinando obstruo do fluxo biliar com significativa dilatao a montante das vias hepticas. A leso neopsica descrita mostra-se em continuidade com a veia porta. Percebem-se concomitantemente cistos dispersos no fgado, o menor medindo 6 cm de dimetro no segmento VII. Sem demais alteraes no abdmen. Colangiorressonncia (06/03): Observa-se 01 leso expansiva slida de contornos irregulares e componente infiltrativo medindo 10cm de dimetro no hilo heptico comprometendo a regio da confluncia das vias biliares principais direita e esquerda determinando marcada dilatao a montante. A leso est em continuidade com os grandes vasos hepticos (veia porta e artria heptica). Sem linfonodomegalias. Presena de 01 cisto heptico de contornos lobulados medindo 7cm no segmento VII. Sem demais alteraes no abdmen. A hiptese de colangiocarcinoma pode ser primeiramente considerada.
LISTA DE PROBLEMAS
PRESCRIO
*Ictercia + Prurido
Em Uso: 1- Plasil 1cp SN
*Anorexia + Emagrecimento
2- Dipirona 500mg 1cp
SN 3- Omeprazol 20mg 1cp 2xd 4-Colestiramina 1g/dia 5- Vit.K por trs dias D0(10/03) OBSERVAO: Aguarda avaliao cirrgica (Resseco? Stent? No operar?).