Traumatismo Craneoenceflico

Epidemiologa

Epidemiologa

Definici
n
Lesin fsica o deterioro funcional del contenido
craneal debido a un intercambio brusco de energa mecnica.

Clasificacin
Organizacin Munidal de la Salud

Glasgow
Leve
Moderado
Severo

15 - 14
13 - 9
8 <

Escala de Coma de Glasgow

Respuesta Motora

6
5
4
3
2
1

Obedece rdenes
Localiza Dolor
Retira al Dolor
Flexin anormal
Extensin anormal
No movimiento

Respuesta Verbal

5
4
3
2
1

Apropiada y orientada
Desorientado (conversacin confusa)
Inapropiada
Sonidos Incomprensibles
Ningn Sonido

Respuesta Ocular

4
3
2
1

Espontnea
Al estmulo verbal
Al estmulo doloroso
No apertura

Clasificacin de Masters de riesgo

Bajo: asintomtico, o sntomas leves (cefalea, vrtigo), lesin piel cabelluda.

Moderado: alteracin del alerta, cefalea progresiva, convulsiones o amnesia postrauma,
vmito, efecto de alcohol o droga, trauma mltiple, < 2 > 60 aos, abuso infantil, fractura crneo o cara, historia no confiable.
Alto: signos neurolgicos focales, disminucin del alerta, fractura hundida o penetrante
de crneo.

Potencialmente Grave
DEFINICIN:
Todo impacto craneal aparentemente leve con probalidad de deteriorarse en las
primeras 48 horas postraumatismo.
FACTORES DE RIESGO:
Mecanismo de lesin.
Edad.
Prdida transitoria de consciencia.
Amnesia.
Agitacin.
Cefalea y vmitos.
Signos focales. (fractura - convulsiones).
Bajo efecto de alcohol o droga.
TCE Grave
Springer-Verlag Ibrica
A. Net. 1996.

Clasificacin de las lesiones

Lesin Primaria

Lesin secundaria

* Intra-axiales.

* Intracraneal

* Extra- axiales.

* Sistmica

* Difusas

TCE Grave
Springer-Verlag Ibrica
A. Net. 1996.

Clasificacin TAC

Grado de Lesin

TAC

Normal

II

Cisternas presentes
desviacin < 5 mm

III

Cisternas obliteradas
desviacin < 5 mm

IV

Desviacin > 5 mm

Mortalidad
9.6 %
13.5 %
34 %
56.2 %

J. Neurosurg 1991,; 75: S14-27

Marshall.

Clasificacin TAC
Traumatic Coma Data Bank
Grado de Lesin
I

TAC
Normal

Mortalidad

II

Cisternas presentes
desviacin < 5 mm

III

Cisternas obliteradas
desviacin < 5 mm

IV

Desviacin > 5 mm

Cualquier lesin evacuada

VI

Lesin > 25cc no evacuada

TCE Grave
Springer-Verlag Ibrica
A. Net. 1996.

9.6 %
13.5 %
34 %
56.2 %

Pronstico
Traumatic coma data Bank
Grado

Discapaciadad moderada

Estado Vegetativo

62 %

20 %

II

33 %

25 %

III

17 %

56 %

IV

6%

75 %

Fisiopatologa
Disrupcin de BHE
Liberacin de aminocidos exitotxicos y

radicales libres.
Alteracin de procesos metablicos.
Mecanismos neuroendgenos.

Fisiopatologa
Lesin Cerebral
Despolarizacin
de membrana

Glutamato

Receptor
metabotrpico

(receptor AMPA)

Canal de Ca2+
dependiente de Voltaje

Canal Ca2 operado

por receptor (NMDA)

Salida de Ca2
de almacenamiento

Ca2+

Peroxidacin
lipdica
Protelisis

Activacin de enzimas
dependiente de Ca2+ Formacin de radicales
libres dao DNA
Muerte Celular

Fisiopatologa

Presin de Perfusin Cerebral

PPC = PAM PIC

(mantener por arriba de 85)

Fisiopatologa

PIC

PPC

FSC Inicial

Prdida de la autorregulacin vascular cerebral

Desacoplamiento de la TMCO2

Posterior

ACTIVIDAD
METABOLISMO

NEURONAL

FLUJO
SANGUINEO

NORMAL
-50 ml/100gr/minuto. ( 20 a 80%)
-CMRO2 3.5 ml/100gr/minuto.
- 2 % del peso corporal.
- 18 % del gasto cardiaco.
- 20 % del aporte de oxgeno.

-Volumen sanguneo 10% del peso intracraneal

UMBRAL DE ISQUEMIA
FLUJO CEREBRAL
ml/100gr/min
50-55
20-25
18-20
12-17

< 10-12

CONCECUENCIA

Normal
Alteraciones de conciencia y EEG.
Severo dao neurolgico y EEG isoel
Prdida de potencial evocado
Falla temprana de la bomba Na/K.
Muerte celular si el flujo permanece
nivel por horas.
Falla completa de bomba inica, ede
citotxico, canales de calcio abierto
Muerte celular en minutos.

Autorregulacin

FSC constane 60 a 160 mmHg (PAM)

PPC 50 a 150 mmHg.

Respuesta vascular rpida (30-120 segundos).

Reactividad al CO2

FSC vara del 3 4% por cada mmHg.

Respuesta entre 20 30 segundos.
Es ms resistente que la autorregulacin.

REGULACIN

- Control Metablico
- Control Neurognico
- Bioxido de Carbono (CO2)
- Autoregulacin

Capilares

Edema Cerebral

Herniacin Cerebral

Herniacin Cerebral

Manejo Pre-Hospitalario
Glasgow <
8

ABCs(ATLS)
Estabilizar
T/A

(Sedacin)

S
i
Hiperventilar
PCO2 3035mmHg

Inmovilizacin
espinal

Ventilar manteniendo
PaCO2 35-38mmHg.
Signos de PIC

Manitol

No

Trasladar
Centro de Trauma

Manejo Inicial
Hospital de Trauma
Urgencias

Lugar del Accidente

Quirfano

TAC
Rx.
Laboratorio

Piso

UCI

Archivo Neurociruga
IMSSS, CMNO 2002

Diagnstico
Rx. de crneo y columna cervical
Angiografa
Tomografa
Resonancia
* Descartar lesin ocupativa, que requiera manejo quirrgico.

Tratamiento
ABC
TA estable
Oxemia
Posicin
Vaso-reactividad al CO2

Tratamiento
a. Medidas generales:
Intubacin orotraqueal
Semifowler a 20 - 30 Grados
PVC entre + 5 y + 10 cm H2O
Control hidroelectroltico (Na 135-145 mEq/lt)
Osmolaridad plasmtica entre 280 - 320 mOsmles
Mantener TA sistlica entre 120 - 160 mmHg.
Anticidos
Mantener CO2 25-30 mmHg.
Estrategias Farmacolgicas
en el Paciente Grave.
Springer - Verlag Ibrica
1996.

Tratamiento - controversias
Soluciones ( restriccin ? )
Corticoesteroides ?
Manitol ?
Anticonvulsivo ?
Ciruga ?
Hiperventilacin
Sedacin
Barbitricos.

Monitoreo de PIC

Dao axonal difuso

DEFINICIN:

Lesiones focales pequeas, difusas, de la sustancia blanca con degeneracin

secundaria a ruptura axonal irreversible, postraumtica, con dimetro de 5 a 15 mm, de
tipo hemorrgico o no, causada por desaceleracin brusca con rotacin, que produce tensin y cizallamiento axonal.

Dao Axonal Difuso

Clasificacin de Adams

Grado I:
Lesiones lobares en sustancia blanca en 60% (frontal parasagital y temporal
periventricular) crtico-subcortical.

Grado II:
Lo anterior ms lesin cuerpo calloso en 25% (70% en mitad posterior del cuerpo
y esplenio.
Grado III:
Lo anterior ms lesiones en dorsolateral de mesencfalo y puente alto en 15%.

Neurological Surgery: Youmans