Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Pacientes ambulatorios
7estudios: 6 Europa, 1
Argentina n 555
Streptococcus
pneumoniae
28.1
Haemophilus
influenzae
7.0
Legionella sp.
Mycoplasma
catarrhalis
0.9
0
Staphylococcus
aureus
BGNA
Mycoplasma
pneumoniae
Chlamydia
pneumoniae
C. psittaci
C. burnetii
Todos los virus
Influenza A y B
Mixtas
Otros
Nada
Mycobacterium
tuberculosis
Pseudomonas
aeruginosa
Hospitalizados no UCI :
36 estudios Europa,
EE.UU., Oceana y
Argentina n 7616
23.5
Es el agente ms frecuente
Sin patgeno identificado
4.4
60%.
29.8
5.0
1.4
6.7
3.1
0.2
1.1
12.1
0.4
8.5
3.0
7.2
9.0
1.6
7.6
Menos frecuentes
Incidencia variable
7.1
1.4
M. pneumoniae en ambulatorios
C. pneumoniae co-infecciones
0
1.6
<1
BGNA
y
P
aeruginosa
significado
0.2
1
1.7
controvertido
Factores asociados.
0.2
2.0
3.0
6.3
VIAS DE TRANSMISIN
Via Respiratoria descendente
Patgenos a considerar
Streptococcus pneumoniae, anaerobios, BGNA, Mycobacterium
tuberculosis
S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma catarrhalis,
Legionella
pneumophila
Neumona bacterimica por S. pneumoniae, Staphylococcus aureus
Aspiracin masiva
Obstruccin de la va area
Epidemia de Influenza
Contacto con aguas estancadas, baados
Exposicin a aves
Hantavirus
Histoplasma capsulatum
Franciscella tularensis
Coxiella burnetii
Grupo
Caracterstica
Pacientes sin comorbilidad y sin factores de riesgo que pueden ser tratados
ambulatoriamente
Pacientes con comorbilidad que no tienen factores de riesgo y pueden ser
tratados ambulatoriamente
Pacientes con mltiples factores de riesgo o comorbilidad; deben
hospitalizarse
Pacientes que requieren admisin a cuidado intensivo. Paciente con un
criterio mayor o dos criterios menores (sensibilidad 82%, especificidad 91%)
oCRITERIOS MENORES: PA sistlica < 90mmHg, multilobar, Pa02/Fi02 <
250
oCRITERIOS MAYORES: Ventilacin mecnica, shock sptico, falla renal
II
III
IV
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
1. Edad mayor de 65 aos
2. Comorbilidad: enfermedades metablicas, crnicas o discapacitantes.
3. Falta de respuesta a las 48 o 72 horas de tratamiento ambulatorio
4. Problemas socio-sanitarios, sospecha de incumplimiento de tratamiento
5. Criterios de Severidad.
1. Taquipnea mayor de 30 resp/min
2. Hipotensin arterial
3. Leucocitos < 4,000 > 30,000
4. PO2 < 60 mmHg
5. Anemia : hemoglobina < 9 gr/dl o Hto >30
6. Infeccin extrapulmonar
7. Otras evidencias de disfuncin orgnica :acidosis metablica, CID, etc.
8. Complicaciones radiolgicas: cavitacin, neumona multilobar, derrame
pleural significativo
Taquipnea > 30
Alteracin de la conciencia
PUNTAJE DE FINE
Puntos Asignados
Edad
Masculino
Femenino
edad en aos
edad en aos + 10
_________
_________
+10
_________
Enfermedades concomitantes
Enfermedad Neoplsica
Enfermedad Heptica
Insuficiencia Cardiaca congestiva
Enfermedad Cerebro Vascular
Enfermedad renal
+30
+20
+10
+10
+10
_________
_________
_________
_________
_________
+20
+20
+20
+15
+10
_________
_________
_________
_________
_________
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
PUNTAJE DE FINE
SUMA PUNTAJE PORT
0 - 50
51 - 70
71 - 90
91 - 130
I
II
III
IV
> 130
Historia Clnica
Incluir dentro del interrogatorio datos especficos que
Sntomas
Son inespecficos.
Generalmente se
encuentra:
Sntomas respiratorios
superiores como rinorrea,
estornudos, odinofagia.
vmitos, mialgias, cefalea
Diagnstico clnico
El diagnstico de NAC es clnico
los mtodos complementarios permiten confirmarlo, conocer
su extensin, identificar la etiologa, categorizar la gravedad y
reconocer complicaciones.
El interrogatorio, el examen fsico, la radiografa de trax y el
laboratorio son considerados para el diagnstico; la
confirmacin de la etiologa depende de exmenes
microbiolgicos.
El diagnstico requiere de un cuadro clnico compatible
(sntomas como fiebre, nueva tos o secreciones purulentas
ms anomalas respiratorias focales en el examen fsico) junto
a un infiltrado pulmonar de reciente aparicin.
Pacientes con comorbilidades o edad avanzada pueden tener
formas oligosintomticas
Diagnstico microbiolgico
La sensibilidad y la especificidad de los mtodos
microbiolgicos para establecer la causa de la NAC,
son relativamente bajas.
Determinar la etiologa permite plantear un
tratamiento dirigido, rotar racionalmente a la va oral,
evitar el uso inadecuado de antibiticos y conocer la
prevalencia y el patrn de sensibilidad a los
antibiticos de los patgenos .
DIAGNSTICO
Las pruebas serolgicas son tiles para detectar
deshidratacin,
etapas muy tempranas de la enfermedad,
neumonas por P. carinii
estados severos de neutropenia.
Imagen
alveolar
en base
derecha
EXAMENES AUXILIARES
Tomografa axial computadorizada
Es ms sensible que la radiografa, ya que adems
TC de alta resolucin.
Se visualizan opacidades
en vidrio esmerilado y
reas parcheadas de
consolidacin alveolar
bilaterales a predominio
derecho.
EXAMENES AUXILIARES
Esputo
El valor real del anlisis rutinario por coloracin de Gram
DIAGNSTICO
EXAMENES AUXILIARES
Exmenes generales
Puede ser necesario realizar anlisis clnicos de laboratorio, en
especial en pacientes que puedan requerir hospitalizacin.
Debe solicitarse slo aquellos estudios que han demostrado
utilidad como indicadores de riesgo.
El hemograma puede ser til para evaluar el pronstico; el
descenso del hematocrito (< 30%), la leucopenia o una
marcada leucocitosis denotan gravedad .
La oximetra de pulso puede ser utilizada para evaluar la
saturacin y puede reemplazar o ser complementada con los
gases en sangre.
Urea, glucemia, funcin hepatocelular, pruebas de coagulacin
agregan informacin til.
En pacientes con neumona grave que requieren
hospitalizacin en UCI los estudios no difieren en general de
los efectuados en cualquier paciente que se interna y deben ser
adaptados a la situacin clnica.
EXAMENES AUXILIARES
Hemocultivos
Al menos dos hemocultivos de dos diferentes sitios
de puncin deben tomarse en todo paciente
hospitalizado por una neumona adquirida en la
comunidad grave.
Estudios previos han demostrado que 11-20% de
estos pacientes tienen hemocultivos positivos, su
utilidad para el diagnstico, en la evaluacin de
riesgo y como gua del tratamiento se limitara a
pacientes con NAC grave.
EXAMENES AUXILIARES
Estudios serolgicos
Estudios serolgicos para Micoplasma pneumoniae,
Chlamydea pneumoniae y Legionella pneumophila,
no se recomiendan en la evaluacin rutinaria inicial,
pero pueden ser importantes para la vigilancia
epidemiolgica, investigacin o en caso de
epidemias.
EXAMENES AUXILIARES
Determinacin de antgenos
El elevado costo, el tiempo requerido y la falta de
especificidad y sensibilidad han hecho que estos mtodos sean
poco utilizados.
Su utilidad est definida especficamente para el S.
pneumoniae y para virus respiratorios (influenza, sincitial
respiratorio, adenovirus, parainfluenza) con sensibilidades
por encima de 80%.
PCR (BD ProbeTec ET Legionella pneumophila; Becton
Dickinson) serotypes de L. pneumophila en el esputo.
La mayor parte de reactivos PCR para otros patgeno
respiratorio (excepto la especie Mycobacterium) requieren de
una validacin con un cultivo paralelo de secrecin .
EXAMENES AUXILIARES
Estudios invasivos
Incluyen broncoscopia, lavado broncoalveolar y cepillado. La
EXAMENES AUXILIARES
Broncoscopa
Utilidad variable, segn la tcnica y el germen responsable de la
infeccin.
Los aspirados bronquiales obtenidos por el canal del broncoscopio estn
contaminados por la flora de la cavidad oral. Para el estudio de bacterias
comunes, se recomienda el uso del lavado broncoalveolar (BAL) .
Realizar cultivos cuantitativos del lavado broncoalveolar o del cepillo
protegido para aumentar la especificidad de los estudios bacteriolgicos.
Recomendado
Hemocultivo
Admisin a UCI
Falla Tto. Antibitico
Infiltrados cavitarios
Leucopenia
Enfermedad
pulmonar
obstructiva cronica severa
Asplenia
funcional)
(anatmica
Viaje reciente
previas)
(2
Resultado
legionella
(+)
antgeno
de
Resultado (+)
neumococco
antgeno
de
Derrame pleural
Cultivo
esputo
Antgeno
Legionella
Antgeno
neumococco
Otro
xa
xb
x
x
x
semanas
xd
xc
NA
NA
xe
Antibitico de Eleccin
Antibitico Alternativo
Penicilina G, amoxicilina
No productor de betalactamasa
Amoxicilina
Productor de betalactamasa
Mycoplasma pneumoniae/Chlamydophila
pneumoniae
fluoroquinona
Especies de Legionella
Fluoroquinona, azitromicina
doxiciclina
Chlamydophila psittaci
Una tetraciclina
macrolido
Coxiella burnetii
Una tetraciclina
macrolido
Francisella tularensis
Doxiciclina
Gentamicina, estreptomicina
Yersinia pestis
Estreptomicina, Gentamicina
Doxiciclina, fluoroquinolona
Enterobacteriaceae
Haemophilus influenzae
Pseudomonas aeruginosa
b-lactmico antipseudomonae ms
ciprofloxacino o levofloxacinof o
aminoglucosido
Aminoglucosido ms ciprofloxacino o
levofloxacinof
Burkholderia pseudomallei
Carbapenem, ceftazidima
Fluoroquinolona, TMP-SMX
Acinetobacter species
Carbapenem
Cefalosporina/Aminoglucsido,
Ampicilina subaltam, colistin
Penicilina antiestaphilocccicag
Cefazolin, clindamicina
Meticillino resistente
Vancomicina o Linezolid
TMP-SMX
Bordetella pertussis
Macrolido
TMP-SMX
Anaerobios (aspiracin)
Carbapenem
Virus Influenza
Osetalmivir o zanamivir
Mycobacterium tuberculosis
Isoniazida ms Rifampicina, ms
Etambutol ms Pirazinamida
Coccidioides sp.
Histoplasmosis
Itraconazol
Anfotericina B
Blastomicosis
Itraconazol
Anfotericina B
Staphylococcus aureus
Meticilino susceptible
Tiempo de Hospitalizacin
Los pacientes deben ser dados de alta en cuanto
esten clnicamente estables y no tengan ningun
otro problema mdico activo.
La observacin de la terapia oral no requiere
hospitalizacin. Recomendacin moderada;
nivel de evidencia II