Anemia carenciales: por deficiencia

de vitamina B12 y Acido Flico

Dra. Rub Hernndez Snchez R3MF

Definicin
Anemia carencial en la
que la formacin de
hemates resulta
perturbada por la
deficiencia de uno o
varios factores
madurativos.

Macrocitosis: eritrocitos
de tamao superior al
normal

Precursores eritroides:
proeritroblastos y
eritroblastos.

Alteraciones
morfolgicas
consistentes en un
tamao superior al
que corresponde.
<<Megalo>> grande

Vitamina B12

VCM aumentado.

Folatos.

Ncleo de cromatina
laxa y de aspecto
inmaduro.
<<Blastos>>
inmaduro.

Vitamina B12- Cobalamina

Anillo corrina,
cobalto, 5,6
dimetilbenzimidazol,
ribosa y un grupo
aminopropanol.

Es sintetizada por las

bacterias saprofitas
intestinales

Alimentos de origen
animal (huevos,
carne, leche) son la
fuente diettica
principal.

Una dieta tpica

occidental administra
15-30 g
diariamente.
Absorcin 2 a 5 g

Recomendaciones
Recomendaciones
diarias
diarias son
son 2-5
2-5 g.
g.

Absorcin:
Absorcin: leon
leon
distal
distal

Ms
Ms de
de 33- 44 aos
aos
para
para que
que
aparezcan
aparezcan
sntomas
sntomas tras
tras un
un
aporte
aporte continuado
continuado
insuficiente.
insuficiente.

Reservas:
Reservas: 22 aa 55
mg.
mg. Hgado
Hgado 1mg
1mg

Metabolismo
La
La cianocobalamina
cianocobalamina
liberada
liberada es
es activada
activada
mediante
mediante la
la
transformacin
transformacin en
en metilmetilcobalamina
cobalamina yy adenosil
adenosil
cobalamina.
cobalamina.

La
La Metil-Cbl:
Metil-Cbl: acta
acta como
como
coenzima
coenzima de
de la
la metionina
metionina
sintetasa.
sintetasa.

Esta
Esta reaccin
reaccin esta
esta
acoplada
acoplada aa la
la
transformacin
transformacin del
del metil
metil
tetrahidrofolato,
tetrahidrofolato, forma
forma
circulante
circulante del
del folato.
folato.

Cofactor
Cofactor indispensable
indispensable
para
para la
la sntesis
sntesis de
de DNA.
DNA.

Homocistena
Homocistena se
se
transforma
transforma en
en metionina.
metionina.

Metionina: es
necesaria para la
sintesis de Sadenosilmetionina.

Acta como
coenzima de la
metilmalonil
coenzima A mutasa.

Interviene en el
mantenimiento de la
mielina.

Reaccin en la que
el cido
metilmalonico se
transforma en cido
succnico.

Trastornos
neurolgicos

Dficit: Exceso de
el cido
metilmalonico que
se elimina por la
orina, contribuye a
la neuropata.

Vitamina B9

Folatos y al cido
flico. Forma activa
Tetrahidrofolato

Acido
paraaminobenzoico
unida a pteridina y
a residuos de
glutamato, unidos
por enlaces ypeptdicos.

Absorcin: duodeno
y yeyuno

Almacenamiento:
12-28 mg

Coccin destruye: 50 a 80% de

folatos.

Requerimientos diarios: 50-100

ug.

Hojas de vegetales, legumbres y

algunas frutas.

Hgado, tejido conjuntivo,

eritrocitos, riones y tracto
gastrointestinal: contienen ms
de 97%

Sintetizado
Sintetizado por
por
bacterias
bacterias
intestinales.
intestinales.

Se
Se elimina
elimina por
por
las
las heces.
heces.

Absorcin:
Absorcin:

La
La
concentracin
concentracin
de
de folato
folato en
en
los
los eritrocitos
eritrocitos
es
es mas
mas
elevada.
elevada.

El folato penetra en la clula

intestinal por difusin pasiva.
Pasa al hgado.
Recircula en el organismo.

Refleja la reserva de folato en el

organismo.

Metabolismo
En el interior de la clula se transforma en
poliglutamato.
Retenido en el interior del citoplasma
Acta en la sntesis de DNA.
5,10 metilen THF interviene en la sntesis de
la timidina
Metil- THF en la sntesis de la metionina a
partir de la homocistina.

El metilen- THF
es la coenzima
de la timidilatosintetasa

Enzima que trasforma

la desoxiuridina
monofosfato en
desoxitimidina
monofosfato.

Imprescindible para la
sntesis de DNA

Etiopatogenia
Son sintetizados por bacterias saprfitas intestinales, pero la
mayor parte se elimina por las heces, por lo que es necesario
su aporte a travs de una dieta adecuada.

Malabsorcin

Individuos que siguen un rgimen alimentario desprovisto de

carne, huevos o leche.

Desnutricin extrema

Etiopatogenia

Deficiencia
Deficiencia

Disminucin
Disminucin
de
de la
la
sntesis
sntesis de
de
cidos
cidos
nucleicos
nucleicos

Alterando
Alterando la
la
maduracin
maduracin
nuclear
nuclear

Afectando
Afectando aa
clulas
clulas con
con
rpida
rpida
proliferacin.
proliferacin.

Anemia
megaloblstica

Causas- Deficiencia Vit. B12

Dficit diettico
Vegetarianismo

Dficit de factor intrnseco

Anemia perniciosa
Gastrectoma (total o parcial)

Malabsorcin intestinal
Alteracin de la mucosa ileal (receptores del factor intrnseco)
Hemodilisis
Aumento de las necesidades
Embarazo
Hipertiroidismo

Dficit de folatos
Dieta insuficiente (causa ms frecuente)
Etilismo crnico y cirrosis heptica
Aumento de las necesidades

Embarazo, prematuridad, lactancia

Sndromes hemolticos crnicos
Procesos inflamatorios crnicos y neoplasias
Hipertiroidismo

Malabsorcin intestinal
Frmacos antagonistas del cido flico

Metotrexato
Pirimetamina
Trimetoprim
Pentamidina
Triamterena

Trastornos congnitos del metabolismo de los folatos

Fisiopatologa
Dficit de factores de maduracin
Alteraciones en la sntesis de DNA
Por bloqueo de la trasformacion de desoxiuridina
monofosfato en desoxitimidina monofosfato.
E incorporacin de la d- uridina trifosfato al DNA en lugar de
dTTP
Condiciona apoptosis.
Incremento en la p53 y p21 en los precursores
hematopoyeticos.
Da lugar a la megaloblastosis.

Hematopoyesis megaloblstica
Alargamiento de la fase S de la mitosis
Condiciona que existan ms celulas intentado duplicar su
DNA en esta fase.

Eritroblastos no
alcanzan la
madurez y
mueren en la
medula.
Los que alcanzan
la fase de
reticulocitos dan
lugar a eritrocitos
maduros de gran
tamao
Acompaada de
aumento en DHL
y BI

Eritropoyesis ineficaz:

Clnica

Derivadas del fracaso

Anomalas epiteliales-mucosas
Trastornos neuropsiquitricos.

Anemia
megaloblstica
Dficit severo de folatos y/o
B12.
Anemia macroctica: volumen
corpuscular medio > 100 fL
ndice reticulocitario disminuido
Neutropenia e
hipersegmentacin nuclear de
los neutrfilos
MO: hiperplasia de los
precursores eritroides,
mieloides y de megacariocitos
Sndrome Anmico

Anomalas epiteliales mucosas

Glositis atrfica de Hunter: lengua aparece lisa y
depapilada, roja y dolorosa, con prdida parcial del
sentido del gusto y sensacin de quemazn.
Queilosis
Hiperpigmentacin de la piel
Diarrea.

Vitamina B12- Manifestaciones

neurolgicas
Desmielinizacin
de los cordones
laterales y
posteriores de la
mdula espinal.

Mielopata
Disestesias
simtricas que
comienzan en los
pies
Alteraciones de la
sensibilidad
posicional y vibratoria
Ataxia y espasticidad

Deterioro
cognitivo
Neuropata
perifrica

Cambios de la
personalidad
Alteraciones de
memoria y psicosis
franca

Formas clnicas

Clsica:
Anemia macroctica
Puede haber trombocitopenia y/o
leucopenia
El dficit de Vit. B12 se asocia con
manifestaciones neurolgicas.
Dficit de folato: neuropata perifrica.
Alteraciones epiteliales.

Formas clnicas
Atpica.
No se observa anemia ni macrocitosis.
Leucopenia y/o trombocitopenia
Clnica tromboembolica, patologa autoinmune o neuropsiquiatrca o
trastornos digestivos.

Mixta.
Coexistencia de otros procesos causantes de anemia
Enmascaran.

Megaloblastosis aguda

Leucopenia y/o trombocitopenia intensas.

Cuadro clnico en 1-3 semanas
Neutrofilos hipersegmentados
Malabsorcin, nutricin parenteral, dialisis, etc

Formas clnicas
Anemia perniciosa
Perdida progresiva de la fuerza muscular, principalmente
extremidades inferiores
Glositis
Signos neurologicos consistentes en parestesias con signo
de Babinski positivo.

Cuadro hematolgico

VCM Elevado

Medula sea
Hipercelularidad trilineal
Alteraciones megaloblsticas ms evidentes en la serie
eritroide
Hiperplasia eritroide reduce la relacin mieloide/ eritroide
de 3:1 a 1:1.
Eritropoyesis megaloblstica:
Disociacin ncleo y citoplasma
Aumento del tamao celular y nuclear en todos los estadios
madurativos.

Cuerpos de Howell-Jolly

Diagnstico
Biometra hemtica
Hb < 11.5g/dL, VCM > 100
Leucopenia y trombocitopenia
Frotis sanguneo
Hipersegmentacin de neutrofilos
Aspirado de MO ?
Hiperplasia eritroblastica con asincronismo
madurativo, eritropoyesis ineficaz y precursores
anormalmente grandes.

Diagnstico
Niveles sricos de Vitamina B12
<100 pg/ml

Concentracin srica y eritrocitarias de folatos:

En suero < 3ng/ml
Eritrocitarias > 150mg/ml

Valores
normales

B 12 (pg/ml)

Folato serico
(ng/ml)

Folato
eritrocitario
(ng/dL)

200- 750

6-20

140- 960

Diagnstico
DHL elevada
Hiperbilirrubinemia indirecta
Incremento del ndice de saturacin
de transferrina
Aumento de concentraciones de
homocistena.

Prueba de Schilling
Administracin de 1000 g de
cianocobalamina IM para saturar
las clulas intestinales.

Posteriormente se administra a las

24 horas cianocobalamina marcada
con cobalto-58 por va oral.

Absorcin
de Vit. B12

Se determina la eliminacin urinaria

de cobalto-58 a las 24 horas
una eliminacin baja menor del 5% sugiere
malabsorcin de vitamina B12.

Tratamiento
1. No administrar nunca acido flico hasta demostrar el
tipo de dficit vitamnico implicado.
En caso de dficit de cobalamina, la administracin de
folato puede agravar la neuropata.

2. La cobalamina debe administrarse por va parenteral.

3. La homocisteinemia aislada debe tratarse siempre.
4. El tratamiento debe persistir hasta la desaparicin de
las manifestaciones.

Acido folnico: 15 mg/da

Posteriormente
semanal durante el
primer mes.
Continuar con la
administracin mensual
o cada 2 meses.
Hipokalemia grave:
suplementacin oral de
potasio.

Acido flico: 5 a 10 mg/da va

oral.

Vitamina B12: 1.000 g/da por

va IM durante la primera semana.

Dieta

Tratamiento

Respuesta al tratamiento
La mdula sea se hace normoblstica en 12-48 h.
Eritropoyesis ineficaz se corrige en las primeras 24 h.
Aumento de los reticulocitos
Se produce a partir de los 2 o 3 primeros das de tratamiento
y alcanza su mximo entre los 5 y 8 das.

El VCM, despus de un incremento inicial, por el aumento

de los reticulocitos, disminuye gradualmente.
La HB, comienza a subir hacia la primera semana de
tratamiento y se normaliza en hacia la octava.

Dieta

Profilaxis
Embarazadas

Pacientes
sometidos a
gastrectoma total
o reseccin ileal

Ancianos

Pacientes con
sndromes
hemolticos
crnicos

Prematuros de
bajo peso

Pacientes en
hemodilisis o
con nutricin
parenteral total

Administracin de
difenilhidantona

Pacientes con AR
o psoriasis en
tratamiento con
metotrexato

Pseudomacrocitosis y
macrocitosis no megaloblastica

Agregados eritroctarios.
Hiperglucemia grave
Exceso de EDTA en la muestra
Leucocitosis importante

Alcoholismo
Hiperreticulocitosis.
Hepatopatia crnica
Hipotiroidismo
Aplasia medular
EPOC, tabaquismo
Embarazo
Recien nacido
Ancianos
Benigna Familiar

Bibliografa
J. Sans- Sabrafen. Hematologa Clnica , Quinta edicion, El
Sevier.
J.E. Mario Surez, Deficiencia de vitamina B12 y tratamiento
por va oral. Una opcin tan eficaz como (todava) poco
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Javier Bilbao Garay, Anemias carenciales II: anemia
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