Neumona

en
Pediatra
Carlos Og
alde Ortiz
Internado
Pediatra 2
014

0 Neumona es la inflamacin aguda del parnquima

pulmonar.
0 Bronquiolos
0 Alveolos
0 Intersticio condensacin pulmonar
0 Segmento hasta pulmn completo
0 Foco nico o mltiple

0 Neumona adquirida en la comunidad:

0 Sin hospitalizacin en 14 das previos
0 Neumona nosocomial:
0 Aparece a las 72 hrs del ingreso
0 Neumona atpica:
0 Presentacin clnico-radiolgica distinta a lo esperado para los
agentes clsicos.

Epidemiologa
0 1era causa de hospitalizacin.
0 > incidencia en invierno y inicio de primavera
0 Mortalidad en Chile: 40/100.000 casos (gran

disminucin)
0 Neumona es el 90% de muerte por IRA

0 Etiologa mltiple, difcil determinacin del

agente particular.
0 Vara segn edad

Fisiopatologa
0 Mecanismos de barrera:
0 Filtrado nasal del aire inspirado
0 Reflejo epigltico
0 Reflejo tusgeno
0 Barrido ciliar
0 Defensa inmunolgica local y sistmica
0 Ingreso del patgeno por va area, hematgena,

contigidad o reactivacn endgena.

0 Virus: dao epitelial, necrosis y compromiso alveolar
0 Bacterias: dao alveolar con exudado inflamatorio

Etiologa
40-60%
desconocida
RN hasta 20 das

Estreptococo grupo B, gram negativos entricos (E. coli),

anaerobios, Staphylococcus aureus, Listeria
monocytogenes, CMV, virus herpes

Mes a 2 aos

VRS, Parainfluenza, neumococo, H. influenzae, bordetella

pertussis, S aureus, Chlamydia trachomatis

4 meses a 4 aos
5 a 15 aos

VRS, parainfluenza, influenza, ADV, rinovirus,

metapneumovirus, neumococo.

Mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae,

neumococo

Clnica

DIAGNOSTIC
O

Imgenes

Laborator
io

Clnica: bacterias
0 <3 meses: hipotermia, apnea, CEG, rechazo alimentario,

compromiso conciencia, y diarrea. Importante no

esperar mucho del examen pulmonar a esta edad.
0 Lactantes: Fiebre, CEG, irritabilidad, palidez, dificultad
respiratoria, quejidos, polipnea, tos. Auscultacin:
murmullo pulmonar, crpitos finos, respiracin soplante.
0 Preescolares y escolares: Fiebre, decaimiento, puntada
de costado con tope inspiratorio y quejido. Auscultacin:
murmullo pulmonar, matidez localizada, broncofona,
respiracin soplante y crepitaciones finas.

0 Sospecha: Fiebre, con o sin CEG, hemograma con

signos de infeccin bacteriana y PCR > 60, Rx de trax

con infiltrado intersticial alveolar, condensacin, con o
sin derrame.
0 Hemocultivos bajo rendimiento (10-20%)[S aureus y S
pyogenes]
0 Mycoplasma y Chlamydia (>4 aos) presentan patrn
intersticial y signologa obstructiva + tos persistente.
0 Ante la sospecha IgM (positiva con 1/32 para

mycoplasma y 1/64 para clamydia trachomatis y 1/16

para clamydia pneumoniae) o PCR

0 IFD para Bordetella

Clnica: virus
0 <2 aos
0 Orienta la presentacin afebril, patrn intersticial o

intersticio alveolar con atrapamiento areo, zonas

atelectasicas, sntomas altos.
0 Hemograma con leucocitos normales, linfocitosis y PCR
normal o <40 (ADV puede tener leucocitosis y PCR >60
+ evolucin febril)
0 Se puede usar ELISA o Inmunofluorescencia,
aislamiento viral o deteccin de DNA por PCR.
0 VRS: ELISA o IFI (sensibilidad 88-94%)
0 ADV: IF sensibilidad 20-44%
0 Cultivo viral en sospecha de ADV y IFI negativa.

Radiografa de
trax AP-Lateral
No se requiere de rutina
(Minsal, 2013)
til para diagnstico, controlar
evolucin y pesquisar
complicaciones:
Atelectasia
Derrame pleural
Empiema
Condensacin: bacterias
Infiltrado: Viral o atpico
Control radiolgico:
Neumona redonda
(descartar tumores o quistes
Neumona complicada
Neumona refractaria a
tto

Tratamiento
0 Criterios de hospitalizacin:
0 Menores de 3 meses
0 Rechazo alimentario, hidratacin inadecuado
0 Hipoxemia, con saturacin <92%
0 Dificultad respiratoria con aumento del trabajo respiratorio
0 Falta de respuesta a tratamiento a las 48 hrs o sospecha de
complicaciones
0 Pacientes con enfermedad de base, como cardiopatas, DBP, dao
pulmonar crnico, fibrosis qustica, enfermedad neuromuscular, etc.
0 Dificultad de acceso al centro asistencial
0 Consultas reiteradas al SU en las ltimas 24 horas
0 Neumona complicada, derrame, empiema, absceso o gran extensin
radiolgica
0 Neumona grave con apneas. Insuficiencia respiratoria, sepsis,
inestabilidad hemodinmica, etc

0 Medidas generales:
0 Reposo, dieta fraccionada con buena ingesta de lquidos, control
de temperatura, saturometra y observar sntomas de dificultad
respiratoria.
0 Gases venosos si sospecha de retencin CO2
0 Medidas farmacolgicas:
0 Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis c/6 horas o Ibuprofeno 5-10
mg/kg/dosis c/8 horas en caso de fiebre >38,5C.
0 Salbutamol 2 puff c/4-6 horas en caso de obstruccin bronquial.
0 No se recomiendan antitusivos y mucolticos.
0 Kinesioterapia respiratoria
0 Educacin a los cuidadores sobre evolucin esperable y

medidas de prevencin de infecciones respiratorias.

Antibiticos
0 RN: Ampicilina + aminoglucsidos o Ampicilina + Cefalosporina de 3 generacin x 7-10

das.
0 1 mes a 6 meses
0 Germen atpico, macrlidos.
0 Chlamydia: eritromicina 50 mg/kg/da x 21 das
0 Bordetella: eritromicina 50 mg/kg/da x 7 das
0 Intrahospitalario
0 Ampicilina 200mg/kg/da x 10 das
0 Cefotaxima 150 mg/kg/das x 7 das

0 >6 meses y preescolares:

0 AMX 80-100 mg/kg/da c/12 horas vo x 7 das.
0 Atpico: Azitromicina 10mg/kg/da x 15-21 das
0 Claritromicina: 15mg/kg/da c/12 hrs
0 Intrahospitalario: PNC sdica 250000 U/kg/da o Cefotaxima 150 mg/kg/da hasta estabilizacin.
0 >5 aos:
0 AMX.
0 Atpicos: Azitromicina por 5 das o Claritromicina x 15-21 das.
0 Intrahospitalario: PNC sdica 200000-250000 U/kg/da o Cefotaxima. Puede asociarse a
Cloxacilina 100 mg/kg/da.

Complicaciones
0 Insuficiencia respiratorias
0 Germen resistente a antimicrobiano actual
0 Microorganismo distinto al considerado inicialmente
0 Derrame pleural, empiema
0 Neumatoceles, neumona necrotizante, absceso

pulmonar
0 Atelectasias
0 Neumotrax
0 Extrapulmonares: foco pericrdico, articulaciones,
meninges, odo, septicemia
0 Secuelas pulmonares

Traslado a UCIP
0 Insuficiencia respiratoria global
0 Insuficiencia respiratoria aguda con signos de

agotamiento
0 Compromiso multisistmico

Prevencin
0 Educacin, incluida la observacin de sntomas de

agravamiento
0 Control prenatal
0 Fomento a la lactancia materna
0 Evitar exposicin al humo de tabaco
0 Evitar hacinamiento
0 Control de IIH
0 Vacunas (HiB, neumococo, influenza, bordetella)
0 Manejo en la prematuridad
0 Precauciones de contacto
0 Retrasar entrada a salas cuna y jardines infantiles

Supuracin
pleuropulmonar

0 Derrame paraneumnico: acumulacin de

lquido pleural asociado a una neumona.

0 Empiema: presencia de pus en la cavidad
pleural.
0 Absceso pulmonar: cavitacin del parnquima,
con paredes gruesas, delimitada, con contenido
purulento, producto de la inflamacin y necrosis
del tejido pulmonar.
0 Neumatocele: cavidad qustica, redondeada, de
paredes delgadas, llena de aire, que se desarrolla
en la evolucin de una neumona.

0 0,6 2% desarrolla derrame paraneumnico.

0 40% en los hospitalizados.
0 10% evoluciona a empiema.
0 Absceso pulmonar raro (0,7 x 100000

ingresos/ao)
0 2-3% hacen neumatocele.

Fisiopatologa
0 Desequilibrio entre produccin / reabsorcin

del tejido linftico de la pleura parietal.

0 Bacterias activa cascada inflamatoria
(citoquinas, neutrofilos, linfocitos, fibrina, etc)
y produce cada del pH, glucosa y aumento
de LDH.

Fases

Diagnstico
0 Clnica + Laboratorio + Imgenes:
0 Tos, fiebre, polipnea, dolor torcico o abdominal. Al
examen: disminucin de excursin torcica, matidez,
abolicin del MP, soplo pleurtico.
0 Sospechar en neumona con persistencia de fiebre y CEG
post 48 hrs de tratamiento ATB + parmetros
inflamatorios elevados (PCR y VHS tiles en seguimiento).
0 Rx trax puede mostrar ocupacin de ngulo costofrnico,
derrame, excavacin de condensacin o neumatocele.
0 Ecografa puede determinar cuanta del lquido,
loculaciones.
0 TAC tiene su rol en sospecha de abscesos pulmonares.

0 Obliteracin del ngulo

0 Dificil diferencia derrame

costofrenico y signo del

menisco

de condensacin extensa

0 Sospecha de absceso

0 Estima cantidad de

lquido, tabiques,
ecogenicidad

pulmonar, fstulas
broncopleurales,
inmunodeprimidos y
empiemas

0 El aislamiento del agente en lquido pleural o

hemocultivos tiene rendimiento variable (10-22%). Mejor

rendimiento la PCR.
0 Ms fcte: S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae y S.

pyogenes. Gram negativos y anaerobios son menos

frecuentes en nios.

0 Estudio bioqumido, microbiolgico y citolgico del

lquido pleural para etapificacin y etiologa del derrame.

0 Tener en mente:
0 Malformaciones pulmonares
0 Quiste hidatdico

0 En la prctica se puncionan derrames mayores a 2 cm.

Criterios de Light
Parmetro

Transudado

Exudado

LDH

<200UI/dl

>200UI/dl

Protenas

<3g/dl

>3g/dl

prot. pleural/prot.
sricas

<0.6

>0.6

pH

>7.3

<7.3

Glucosa

>60 mg/dl

<60 mg/dl

Colesterol

<60 mg/dl

>60 mg/dl

Leucocitos

<1000/L

>1000 /L

Tratamiento
0 Medidas generales: oxigenoterapia, fluidos,

antipirticos.
0 ATB que cubran los patgenos ms comunes:
0 1 lnea: Penicilina o Ampicilina endovenosa
0 2 lnea: Cefalosporina 3 generacin
0 Agregar cobertura a S aureus: cloxacilina (vancomicina si

es resistente)
0 Fcte: Cloxacilina (100) + Cefotaxima (150-200)
0 EV hasta mantener 48 a 72 hrs afebril. Completar 2 3

semanas de tto total.

0 Ajustar segn resultados de cultivos.

0 Pseudomona aeruginosa: Ceftazidima + Amikacina
0 Gram negativos: Amikacina + Cefalo 3G
0 Anaerobios: Penicilina o Clindamicina

Tratamiento
0 Uso de tubo de drenaje pleural
0 Indicado en ocupamiento pleural + dificultad respiratoria o
presencia de pus o signos bioqumicos de empiema.
0 Puncionar lugar de mayor compromiso o lnea axilar media/post
5EIC.
0 Retiro con dbito 25 ml/da
0 VATS: tabicamiento. Disminuye los das de hospitalizacin.
0 Fibrinolticos: Tiene como efectos adversos el dolor , fiebre,

reacciones de hipersensibilidad y raramente hemorragia

pleural. Su uso en nios no es claramente superior a la
terapia conservadora con antibiticos y tubo pleural.
0 Abscesos se tratan conservadoramente en general.
Excepcionalmente, puncin evacuadora.
0 Neumotoceles, conducta expectante, resolucin en 1-2
meses.

Complicaciones y
pronstico
0 Empiemas o abscesos con fstulas hacia la

pleura que pueden terminar en neumotrax,

pioneumotrax, fstulas broncopleurales.
0 Neumatocele roto a pleura (raro)
0 La mayora se recupera totalmente.
0 Rx normal a los 3 meses (80%) y a los 6

meses (90%)
0 Todos recuperados a los 18 meses.

Bibliografa
0 Mndez A, Garca M, Baquero F, Castillo F. Neumona adquirida en la

comunidad. AEPED. http://

www.aeped.es/sites/default/files/documentos/neumonia.pdf
0 Manual de Pediatra. Hospital Luis Calvo Mackenna. Parte IV:
Broncopulmonar. Captulo: Neumona/ Supuracin pleuropulmonar.
Pg 177.
0 Guas de Prctica Clnica en Pediatra. Complejo Hospitalario San
Borja Arriaran. 6ta edicin. 2008.
0 Guia Clnica AUGE. Infeccin Respiratoria Baja de Manejo
Ambulatorio en Menores de 5 aos. MINSAL, 2013.
0 Ashcrafts Pediatric Surgery. 5th Edition. 2010. Elsevier.
0 Prado Francisco. Pleuroneumona. El nio hospitalizado: problemas
frecuentes. PUC. http://
escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/ComplicacionesSupurativas.
html
0 De la Cruz O, Moreno A, Bosque M. Derrame pleural paraneumnico.
Gua diagnstico-teraputica. AEPED. 2008. http://
www.aeped.es/sites/default/files/documentos/2_5.pdf