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Cncer

cervicouterino

Qu es el CaCu?
Alteracin celular que se origina
en el epitelio del cuello del tero,
inicialmente a travs de lesiones
precursoras, de lenta y
progresiva evolucin, que se
suceden en etapas de displasia
leve, moderada y severa.

PROBLEMA DE
SALUD PUBLICA
EN TODO EL
MUNDO
Cncer in situ,
todo el epitelio o
la mayor parte
de l, sin
invasin del
estroma
subyacente.
Cncer invasor
cuando el
compromiso
traspasa la
membrana
basal.

epidemiologia
Tasas de
incidencia ms
alta
En el este,
oeste y sur de
frica
Sur-centro de
Asia
Amrica del
Sur.

Segunda causa de
muerte por cncer
en las mujeres en
el mundo (300,
000)

Los ndices
ms bajos
Este de Asia
Nueva
Zelanda
Australia
Amrica del
Norte
Canad

Ms del 85% de los casos


nuevos y muertes referidos se
presentan en pases en
desarrollo

500.000 casos
nuevos por ao

10% (529,800) del


total de nuevos
casos de cncer

Tercer
cncer ms
comnment
e
diagnostica
do

Panorama en Mxico
En Mxico se
En 2008 se
proporciona
report una tasa
atencin mdica
de incidencia de
aproximadament
19.2 y de
e a 9,000
mortalidad de
mujeres con
9.7/100,000
CaCu invasor y
mujeres.
se registran
4,000 muertes
anualmente.

Del ao 20002008 murieron


en Mxico
38,262 mujeres

Mujer en grupo de 25 a 64 aos.

Factores de
Riesgo

Inicio temprano de actividad sexual. (<18


aos).
Mltiples parejas sexuales.
Antecedentes de ETS.
Infeccin persistente
riesgo (como VPH 16

con un VPH de alto


o 18)

Multiparidad (>4)
Tabaquismo
Nunca haberse practicado el estudio
citolgico.
Inmunosupresin (VIH, enf. Autoinmunes o
Tx.)
Infecciones (Herpes tipo II, Chlamydia)

VPH y CaCu
El virus del papiloma
humano (VPH) es un
virus DNA de doble
cadena de la familia
de los Papovaviridae

Casi todos (99,8%) los casos de


cncer de cuello uterino se
deben al virus del papiloma
humano (VPH).

Constituido por
aproximadamente
8,000 nucletidos.

Se han identificado
ms de 100 genotipos

Principios de los aos 80s


por el Doctor Harald zur
Hausen.

Alto riesgo:
16, 18,
35, 39,
52, 56,

Los sitios del


genoma viral mas
importantes en
relacin con la
transformacin son
los genes E2 y E6.

31, 33,
45, 51,
y 58.

Bajo riesgo:
6, 11, 42, 43,
44.

E2 codifica un
factor que expresa
los genes E6 y E7.

Los cual promueve


la transformacin
maligna.

E6 y E7 de los
subtipos oncogenes
tienen la capacidad
de unirse a
protenas de los
genes supresores.

Altera p53 y RB.

IVPH

Resultado usual
de la IVPH es una
verruga o
condiloma.
25% desarrollan
una lesin
intraepitelial de
bajo grado (NIC I).
20 a 40% de stas
progresarn a
lesiones
intraepiteliales de
alto grado (NIC II y
III).

Infeccin por VPH

5% de las mujeres con IVPH


contraern CaCu.
Ms del 70% de las mujeres
sexualmente activas presentan
IVPH.

Anatoma Patolgica
La mayora de los
carcinomas cervicales
invasivos se originan de
cambios epiteliales.

Estos precursores son


conocidos como:

NIC

La metaplasia escamosa atpica


inducida por virus
puede progresar a lesiones
intraepiteliales de mas
alto grado.

NIC I:
Displasia
Leve

NIC II: Displasia


moderada

NIC III: Displasia


Severa y
Carcinoma in
situ

Clulas con
diferenciacin
alterada.

Clulas
Indiferenciadas.

Clulas
Indiferenciadas.

Afecta 1/3
inferior del
epitelio.

Afecta los 2/3


inferiores del tracto
epitelial.

Afecta el espesor
del epitelio hasta
una altura
superior a los 2/3
o a todo el
espesor.

60 % regresan a 50 % regresan a la
la normalidad
normalidad.
con
tratamiento.
20 % progresa a 50 % progresan con
lesin mayor.
lesin mayor.

80-100 %
progresan a
Cncer Invasor.

20 %
permanece
estacionario.

Se trata como Ca
in situ.

Evolucin de CA
Cervicouterino

SISTEMA BETHESDA

El Cncer Cervico
uterino se
desarrolla a partir
de lesiones
precursoras
llamadas LESIONES
INTRAEPITELIALES
ESCAMOSDAS (LIE)

Lesin Intraepitelial
Escamosa de bajo grado
Corresponde a NIC I y/o
Condiloma Cervical
(Displasia Leve)
Lesin Intraepitelial
Escamosa de alto grado
Corresponde a NIC II o Displasia
Moderada y a NiC III
(Displasia Severa / Carcinoma
in situ)

Clasificacin de
Papanicolaou
Clase I

No evidencia de
malignidad, no clulas
atpicas.

Clase II

Clulas atpicas sin


evidencia de
malignidad.

Clase III

Clulas atpicas
sospechosas para
malignidad.

Clase IV

Bastante evidencia de
neoplasia maligna.

Comparativo

Tipos histolgicos
principales de cncer
invasivo:

Carcinoma de
clulas
escamosas
(75%)
Adenocarcinoma
(15-25%)

Tipos histolgicos de
CACU

Carcinoma
adenoescamoso
Sarcoma (3-5%)
Melanoma
Maligno
Carcinoma
Neuroendocrino

3-5%

TIPOS
HISTOLGICOS
DE CARCINOMA
ESCAMOSO

TIPOS
HISTOLGICOS
DE
ADENOCARCINO
MA

Carcinoma de
clulas grandes
no
queratinizantes
(70%)

Mucinoso

Carcinoma de
clulas grandes
queratinizantes
(21%)

Endometrioide

Carcinoma de
clulas pequeas

Clulas claras

Seroso

Mesonfrico

Carcinoma Escamoso

Redes infiltrantes de bandas de clulas neoplsicas separadas por


estroma
Variacin en los patrones de crecimiento y tipos de clulas

Carcinoma
Escamoso de
Clulas Grandes
CCG
Queratinizante:
Nidos
infiltrantes
Perlas de
queratina en el
centro.
CCG No
Queratinizantes:
Queratinizacin
celular

Carcinoma
Escamoso de
Clulas Pequeas
Pobremente
diferenciados
Tamao pequeo,
nuclolos chicos
y largos,
abundante
citoplasma

Adenocarcinoma
El patrn de
crecimiento y las
alteraciones nucleares
varan segn el grado
de diferenciacin.

Tumores bien
diferenciados; clulas
cilndricas altas que
recubren las glndulas
y las estructuras
papilares bien
formadas

Tumores poco
diferenciados; clulas
pleomorfas tienden a
formar nidos
irregulares y lminas
slidas

Sarcoma
Rabdomiosarco
ma embrionario
, que se
produce en
nias y mujeres
adultas
jvenes.
Botrioides
El diagnostico
con
reconocimiento
de
rabdomioblasto
s..

Melanoma
Maligno
Se parece a los
melanomas de
otros sitios del
cuerpo.
pronstico
depender de
la profundidad
de la invasin
del estroma
cervical.

Cuadro Clnico
Mayora
asintomtica.

En etapas
tardas el
sntoma ms
precoz y
caracterstico
es la
metrorragia.

Leucorrea ftida
con apariencia
de agua de
lavar carne.

Disuria

Hematuria

Rectorragia

Estreimiento

Hidronefrosis
con
insuficiencia
renal

Dolor
Sntoma
tardo
Loc. en el
flanco
Lumbalgia
Sntomas generales

Estadificacin
segn FIGO

Carcinoma in situ, NIC III.


ESTADIO 0
No ha sobrepasado la
membrana basal.

ESTADIO I

Tumor limitado al
cervix

Carcinoma limitado al
cervix.

ESTADIO IA

Slo puede
diagnosticarse
mediante microscopio.
Invasin con
profundidad en la MB
<5mm con extensin
horizontal < 7mm.

CLASIFICACIN
DE LA FIGO

IA1;
Microinvasin
Invasin del estroma
< 3 mm profundidad
< 7 mm extensin
superficial.
Supervivencia a 5 aos
con tratamiento ptimo:
98%.

24

IA2;
Microinvasin
Invasin del estroma
>3 mm pero <5 mm
profundidad
7 mm o menos de
extensin
Supervivencia a 5 aos
con tratamiento ptimo:
95%

CLASIFICACIN DE LA FIGO
ESTADIO IB
Carcinoma limitado al crvix.
Clnicamente visible, o una lesin
mayor que IA2.

IB

IB1

IB2

Lesin
clnicamente
visible < 4 cm.

Lesin
clnicamente
visible > 4cm.

Supervivencia a
5 aos con
tratamiento
ptimo:

Supervivencia a
5 aos con
tratamiento
ptimo:

85%.

75%.

ESTADI
O II
Carcinoma extendido
fuera del cervix sin llegar
a la pared plvica, ni al
tercio inferior de la
vagina.
2/3 sup.
vagina

ESTADIO IIA
Extensin fuera del
cervix, incluidos los dos
tercios superiores de la
vagina, sin afectar a
parametrios.
Ssupervivencia a 5
aos: con tratamiento
ptimo
75%.

ESTADIO IIB
Extensin fuera del
ccrvix, con invasin de
los parametrios, sin llegar
a la pared plvica ni al
tercio inferior de la vagina
Supervivencia a 5 aos
con tratamiento ptimo
65%.

ESTADI
O III
Carcinoma
extendido hasta la
pared plvica o al
1/3 inferior de
vagina.

Hidronefrosis o
rin no funcional.

1/3 inf
vagina

Pared plvica
rion

ESTADIO IIIA
Extensin al tercio inferior de
la vagina, sin llegar a la
pared plvica.
Supervivencia a 5 aos
con tratamiento ptimo:
30%.

Extensin a la pared
plvica o hidronefrosis
o rin no funcional.
Supervivencia a 5
aos con tratamiento
ptimo:
30%.

ESTADIO
IIIB

ESTADIO IV
Carcinoma extendido

ESTADIO
IVA
Extensin a la mucosa de
la vejiga o del recto.

Supervivencia a 5 aos
con tratamiento ptimo:
10%

ESTADIO
IVB
Diseminacin a
rganos distantes.
Supervivencia a
5 aos con
tratamiento
ptimo: <5%.

CORRESPONDENCIA ENTRE
CLASIFICACIONES
FIGO

TNM

0
I
IA
IA1
IA2
IB
IB1
IB2

TiS
T1
T1a
T1a1
T1a2
T1b
T1b1
T1b2

FIGO

TNM

II

T2

IIA

T2a

IIB

T2b

III

T3

IIIA

T3a

IIIB

T1,T2,T3a
+ N1 o T3b
cualquier N

FIGO TNM
IV

T4

IVA

T4

IVB

M1

PRONOSTICO
SOBREVIDA A 5 AOS
Estadio
I
II
III
IV

%
75-90
50-70
30-35
10-15

METODOS DIAGNOSTICOS
PRUEBA

SENSIBIIDAD

ESPECIFICIDAD

Papanicolau

51% para NIE 1 o


mayor

98% para NIE 1 o


mayot

Colposcopia

87-99%

25-89%

Biopsia

90%

99%

Diagnostico
ANAMNES
IS

Examen
FISICO

Exmene
s
auxiliare
s.
Estudio de la

citologa
cervicovaginal:
PAP
Colposcopia.

Exmene
s
auxiliares.

Biopsia.

Examen Fsico

Examinar Vagina
Minucioso examen tanto
bimanual

-tero crecido.- indica infiltracin tumoral.


-tero fijo.-indica infiltracin tumoral de los
parametrios.

Instrumental.
Se incluir siempre el tacto
rectal.

Citologa cervical
Se realizar en
todas las mujeres
entre 25 a 64
aos.

3 anuales
negativas= 1
cada tres aos

Muestra
citolgica
inadecuada;
repetir en un
lapso no mayor a
cuatro semanas.
Cuando el
resultado
citolgico reporte
anormalidades
realizar
colposcopia.

CONDICIONES DE TOMA DE
PAPANICOLAO
Condiciones de la paciente:
a) Fuera del perodo menstrual.
b) Ausencia de metrorragias.
c) Ausencia de medicacin tpica vaginal reciente crema durante una
semana.
d) No duchas 48 horas antes
e) Abstenerse al coito 24 horas antes

Segundo escaln en la
deteccin.

COLPOSCOPIA

Indicada en pacientes:
Cervix macroscopicamente
normal y un estudio citolgico
anormal.
Descartar carcinoma invasor
Localizacin de sitios
anormales de las lesiones
(Topografa)
Sensibilidad
Seguir la evolucin
95%deyla
lesin.
Especificidad
30%

Especificidad 30%
Va a evaluar:

El color de la lesin.
Patrn de los capilares.
Contorno de la superficie.
Clasificar en grados: I, II y III

GRADO 1:
insignificante, no
sospechoso.
El epitelio de mayor
opacidad y grosor, con o
sin vasos dilatados, sin
vasos atpicos y distancia
intercapilar aumentada.

Correlacin: NIC I A III

Se observa epitelio
blanco, delgado y
semitransparente,
vasos de fino calibre
no atpicos.
Correlacin:
metaplasia escamosa
y lesiones
intraepiteliales de bajo
grado.

GRADO 2: significativo,
sospechoso.

GRADO 3: altamente
significativo, muy
sospechoso.

SIGNOS COLPOSCOPICOS DE POSIBLE CA


MICROINVASOR
1.-Lesin extensa que abarca 3-4 cuadrantes del cervix
(>18mm cuadrados)
2.- LEIAG que se extiende al canal > 5mm
3.-Vasos atpicos
5.-Ulceracin
6.-Patron en mosaico.

El epitelio es grueso,
irregular y opaco, con
vasos dilatados
irregulares y atpicos,
distancia intercapilar
variable y contorno
superficial irregular.
Correlacin: lesiones
intraepiteliales de alto
grado e invasin
temprana

BIOPSIA
Indicaciones.
1. Displasia de alto
grado (NIC III O Cis)
2. Colposcopa
insatisfactoria.
3. Ausencia de
correlacin entre la
Citologa, la
Colposcopa y la
Histologa
4. Sospecha de

Tratamiento; Conizacin
Procedimiento quirrgico que tiene como
finalidad extirpar del cuello un fragmento en
INDICACIONES:
forma
de cono
II,
DeBopsia
base positiva,
externa, que incluya el exocrvix y por arriba
NIC
LIEAG,
in situ.escamo-columnar.
deCA
la Unin
Cuando la unin escamocolumnar no puede
observarse con el
colposcopio, con
diagnostico citolgico
anormal.
Si a la colposcopa se
observa una zona de
anormalidad que se
extiende hacia el canal y
su limite superior no es
visible.

Criociruga

Es un tratamiento quirrgico para congelar y destruir el


tejido anormal en elcuello uterino.

Introduccin de
criosonda en
lavagina

Se forma una "bola


de hielo" en el
cuello uterino, que
destruye las clulas
anormales.

Superficie del cuello


uterino

El gas nitrgeno
fluye haciendo que
se enfre lo
suficiente hasta
congelarse y
destruir el tejido.

TRATAMIENTO
Clasificacin de Piver y Rutledge
CLAS
E

DESCRIPCIN

INDICACIN

Histerectoma extrafascial con


reseccin de cpula vaginal, se
incide el lig pubocervical
permitiendo el desplazamiento
del urter.

NIC 1, Carcinoma in situ,


Carcinoma microinvasor
IA1

II

Histerectoma radical
modificada, reseccin de la
mitad de los lig terosacros y
cardinales en ambos lados y
reseccin del tercio superior de
la vagina. La arteria uterina se

Carcinoma microinvasor
IA2.
Posirradiacion del
microcarcinoma.

liga medial al urter.

Histerectoma radical,
reseccin total de los lig

Etapas IB y IIA

TRATAMIENTO
Clasificacin de Rutledge

IV

Reseccin de todos los tejidos


periureterales, ligadura de la arteria
vesical superior y partes de la
vagina.

Recurrencia del
tumor pero
es posible conservar
la vejiga

Reseccin de la porcin ureteral


distal afectada y/o de la porcin
vesical afectada.

Recurrencia con
tumor en urter
distal o en vejiga

Tratamiento por Estadios


EC IA1
Los
tratamientos
varan desde
la conizacin
cervical hasta
la
histerectoma
tipo I
Resultado una
curacin del
99 al 100%

EC IA2 a IB1
Histerectoma
radical tipo III
Porcentaje de
curacin del
85% a 90%.
Recurrencia es
del 10% a
25%.

Traquelectoma
radical:
Conservar capacidad
reproductiva
Tumores centrales,
menores a 2 cm con
histologa
epidermoide y sin
permeacin vascular
linftica.

Radioterapia

El tratamiento con
radioterapia en etapas
tempranas tiene el mismo
porcentaje de curacin que
la ciruga.
Las dosis empleadas son
de 75-85Gy (dependiendo
del estadio),
Slo o con braquiterapia.
Prdida de la funcin
ovrica
Histerectoma tipo III tratamiento
de eleccin hasta el EC IIA1

Tratamiento
para etapas
localmente
avanzadas
(Ib2 - IIa2
IVa)
Quimioradioterapia
concomitante
Cisplatino el
agente
radiosensibliz
ador mas
utilizado
El rgimen mas comnmente
utilizado es el de cisplatino semanal a
una dosis de 40mg/m2

Enfermedad metastsica
( EC IVb)
El tratamiento con quimioterapia
sistmica es el indicado
Diferentes esquemas de
quimioterapia como son:
Cisplatino: 50mgs /m2, mas
paclitaxel 170-175 mgs/m2 cada
21 das por seis ciclos.
Carboplatino a AUC 5 mas
paclitaxel 170-175 mgs/m2 cada
21 das por seis ciclos.
Cisplatino 50 mg/m2 da 1 mas
vinorelbine 25 mg/m2 das 1, 8 y
15 cada 21 das por seis ciclos
Paclitaxel 80 mg/m2 das 1,8 y
15 cada 28 das, especialmente
en pacientes frgiles y
geritricos

CLASIFICACIN DE KAMURA
PARA EL PRONSTICO DEL CNCER INVASOR DEL
CUELLO UTERINO
FAVORABLE

RESERVADO

MALO

Carcinoma
epidermoide hasta
de 2 cm
Sin metstasis a
ganglios linfticos

Carcinoma
epidermoide hasta
de 4 cm
Con ganglios
positivos en un solo
grupo
Adenocarcinoma
hasta de 2 cm
Sin metstasis a
ganglios linfticos

Carcinoma
epidermoide mayor
a 4 cm
Con ganglios
positivos en ms de
un grupo
Adenocarcinomas
con ganglios
positivos